(样本)XXX有限公司辐射安全许可证申请材料

1 辐辐射安全射安全许许可可证证 申申 请请 表表 申申请请单单位位 XXX 有有 限限公公司司 盖盖章章 申申请请日日期期20XX 年年 XX 月月 X 日日 江江苏苏省省环环境境保保护护厅厅制制 受理受理编编号 号 环辐证环辐证申 申 号 号 受理日期 受理日期 年年 月月 日日 2 填 表 说 明 一 本表适用于向省 省辖市环境保护行政主管部门申请辐射安全许可证 此表 一式伍份 省级环境保护行政主管部门留两份备案 许可证申请单位 市 县 市 环境保护行政主管部门各留一份备案 二 申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写 三 申请单位应如实填写 内容准确完整 申请表及所附材料均使用 A4 规格纸 打印 宋体小 4 号 或复印 并加盖申请单位骑缝章 四 申请活动的种类和范围 一 申请活动种类分为生产 销售 使用 二 申请活动范围分为 类放射源 医用 类放射源 类放射源 类放 射源 类放射源 类射线装置 类射线装置 三 申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合 如销售 类放射源和 类放射源 使用 类射线装置 四 特别的 生产 销售 使用非密封放射性物质的 申请活动种类和范围填 写甲级非密封放射性物质工作场所 乙级非密封放射性物质工作场所或丙 级非密封放射性物质工作场所 五 日等效最大操作量 最大等效年用量 工作场所等级 按照 电离辐射防护 与辐射源安全基本标准 GB18871 2002 确定 六 辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装 置生产 销售 使用设计规模和内容进行填写 七 报省环保行政主管部门审批的 送交所在地省辖市或县 市 环保行政主管部 门签署预审意见 预审合格后报送省环保行政主管部门审批 报省辖市环保 行政主管部门审批的 送交所在地县 区 环保行政主管部门签署预审意见 3 预审合格后报送省辖市环保行政主管部门审批 4 辐辐射射工工作作单单位位基基本本情情况况 申申请请单单位位名名称称XXX 有有限限公公 司司 申申请请单单位位地地址址XXXXXXXX邮邮 编编 XXXXX X 名名称称X 射射线线探探伤伤室室地地址址车车间间内内北北侧侧负负责责人人 XXXXX XX 名名称称地地址址负负责责人人 工工作作场场所所 名名称称地地址址负负责责人人 法法定定代代表表人人XXX身身份份证证号号码码XXXXXXXXXXXXX 辐辐射安全与射安全与环环境境 保保护护管理机构管理机构 厂部厂部办办公室公室负负责责人人XXXXXXXX 联联 系系 人人XXX联联系系电电话话 XXXXXXXXXXX XX 申申请请活活动动的种的种类类 和范和范围围 使用使用 类类 X 射射线线装置装置 所附材料 所附材料 请请在所提供材料前的在所提供材料前的 内打内打 1 企企业业法人法人营业执营业执照或事照或事业单业单位法人位法人证证正 副本复印件及法定代表人身份正 副本复印件及法定代表人身份证证复复 印件 印件 2 经审经审批的批的环环境影响境影响评评价文件价文件 3 已有或已有或拟拟有放射源和射有放射源和射线线装置明装置明细细表 表 4 满满足足 江江苏苏省省辐辐射安全射安全许许可可证办证办理工作程序理工作程序 第四条第四条许许可可证证申申领领条件相条件相应规应规定定 的的证证明材料 明材料 5 环环境保境保护护主管部主管部门门要求提供的其他要求提供的其他资资料 料 所附申所附申报报材料材料应应按以上按以上顺顺序排列 使用明序排列 使用明显显的的标标志区分 并装志区分 并装订订成册 成册 法定代表人声明 本申法定代表人声明 本申请请表所提供的全部表所提供的全部资资料均料均为为真真实实信息 本人已熟信息 本人已熟 悉悉 放射性同位素与射放射性同位素与射线线装置安全和防装置安全和防护护条例条例 国 国务务院令第院令第 449 号 的要求 号 的要求 愿依法愿依法对对本申本申请请表的申表的申请请事事项项的安全和防的安全和防护护工作工作负责负责 并依法 并依法对对其造成的放其造成的放 射性危害承担射性危害承担责责任 任 法定代表人法定代表人签签字 字 日期 日期 5 辐辐 射射 安安 全全 许许 可可 内内 容容 申申 请请 一一 放放射射源源 本表按 本表按规规划划设计规设计规模量填写 模量填写 规规划装置划装置 名名 称称 规规划生划生产产 销销售 售 使用的放射性核使用的放射性核 素名称素名称 规规划生划生产产 销销售 售 使用的放射性核使用的放射性核 素素类别类别 规规划划设计设计的的 放射性放射性总总活度活度 贝贝可 可 活活动动种种类类工作工作场场所名称所名称 无无 6 辐辐射射安安全全许许可可内内容容申申请请 二 非密封放射性物 二 非密封放射性物质质 本表按 本表按规规划划设计规设计规模量填写 模量填写 工作工作场场所名称所名称 工作工作场场所所 等等 级级 规规划划设计设计的的 放射性核素名称放射性核素名称 规规划划设计设计的的 日等效最大操作量日等效最大操作量 贝贝可 可 规规划划设计设计的的 最大等效年用量最大等效年用量 贝贝可 可 活活动动种种类类 无无 7 辐辐射射安安全全许许可可内内容容申申请请 三三 射射线线装装置置 本表按 本表按规规划划设计规设计规模量填写 模量填写 规规划装置划装置 名名 称称 规规划生划生产产 销销售 售 使用的射使用的射线线装置装置类别类别 规规划生划生产产 销销售 售 使用的射使用的射线线装置数量装置数量 活活动动种种类类工作工作场场所名称所名称 3005 周向周向 探探伤伤机机 类类 1 台台使用使用探探伤伤室内室内 2505 定向定向 探探伤伤机机 类类 1 台台使用使用探探伤伤室内室内 8 辐辐射安全与射安全与环环境保境保护护管理机构管理机构 及及专专 兼兼职职管理人管理人员员表表 机构名称机构名称XXX 有有限限公公司司 电电 话话 XXXXXXX 管理人管理人员员姓姓 名名性性别别职务职务或或职职称称工作部工作部门门专专 兼兼职职 负责负责人人XXX男男总经总经理理行政行政专职专职 负责负责人人XXX女女安全防安全防护护生生产办产办专职专职 成成 员员XXX男男无无损检测责损检测责任人任人质检质检专职专职 成成 员员XXX男男无无损检测损检测质检质检专职专职 成成 员员 成成 员员 成成 员员 成成 员员 成成 员员 成成 员员 成成 员员 成成 员员 成成 员员 成成 员员 成成 员员 成成 员员 成成 员员 成成 员员 成成 员员 成成 员员 9 监测设备监测设备 报报警警仪仪器和器和辐辐射防射防护护用品登用品登记记表表 仪仪器名称器名称型型 号号购购置日期置日期仪仪器状器状态态备备注注 报报警警仪仪 FY 型型 2010良好良好 报报警警仪仪 FY 型型 2010良好良好 巡巡测仪测仪JB4000 型型2010良好良好 辐辐射射防防护护用用 品品 含含个个人人剂剂 量量监监测测 X 射射线线工作人工作人员员巳配巳配备备了个人了个人剂剂量器 量器 10 辐辐 射射 工工 作作 人人 员员 登登 记记 表表 姓姓 名名性性别别年年龄龄工作工作岗岗位位毕毕 业业 学学 校校学学历历及及专业专业 辐辐射安全与射安全与 防防护护培培训时间训时间 备备 注注 XXX女女24辐辐射管理射管理XXX 学院学院大大专专20XX 年年 X 月月 XXX男男46无无损检测责损检测责任任人人XX 学校学校中中专专20XX 年年 X 月月 XXX男男24无无损检测损检测XX 中学中学高中高中20XX 年年 X 月月 11 县县 区 区 环环保部保部门预审门预审意意见见 经办经办人 人 公章 公章 年年 月月 日日 省省辖辖市市环环保部保部门审门审批意批意见见 经办经办人 人 公章 公章 年年 月月 日日 注 此注 此页页供省供省辖辖市市环环保部保部门负责辐门负责辐射安全射安全许许可可证发证发放放审审批用 批用 12 市或市或县县 市 市 环环保部保部门预审门预审意意见见 经办经办人 人 公章 公章 年年 月月 日日 省省级环级环保部保部门审门审批意批意见见 经办经办人 人 公章 公章 年年 月月 日日 注 此注 此页页供省供省级环级环保部保部门负责辐门负责辐射安全射安全许许可可证发证发放放审审批用 批用 13 台台 帐帐 明明 细细 登登 记记 一 放射源 一 放射源 公章 公章 序序 号号 核素核素 名称名称 出厂出厂 日期日期 出厂出厂 活度活度 贝贝可 可 标标号号编编 码码来源来源去向去向 工作工作场场 所所 登记人登记人 无无 14 台台 帐帐 明明 细细 登登 记记 二 非密封放射性物 二 非密封放射性物质质 公章 公章 序序 号号 核素核素 名称名称 出厂活度出厂活度 批批 次次 贝贝可 可 日等效最大日等效最大 操作量操作量 贝贝可 可 用途用途来源来源去向去向 工作工作场场 所所 登登记记人人 无无 15 台台 帐帐 明明 细细 登登 记记 三 射 三 射线线装置装置 公章 公章 序序 号号 装置名称装置名称规规格型号格型号 射射线线种种 类类 主要技主要技 术术指指标标 类类 别别 用用 途途 来源来源去向去向 工作工作场场 所所 登登记记 人人 1 周向探周向探 伤伤机机 3005型型 X 射射 线线 管管电压电压 管管电电流流 无无 损损 检检 测测 丹丹东东 新科新科电电 气有限气有限 司司 探探伤伤 室内室内 XX X 2 定向探定向探 伤伤机机 2505型型 X 射射 线线 管管电压电压 管管电电流流 无无 损损 检检 测测 丹丹东东 新科新科电电 气有限气有限 司司 探探伤伤 室内室内 XX X 此二此二页营业执页营业执照法人身份照法人身份证扫证扫描描 16 下几下几页环页环境影响境影响报报告告扫扫描件描件 辐辐射安全与射安全与环环境保境保护护机构及人机构及人员员 17 XXX 有限公司制定了较完善的辐射安全与环境保护管理机构 明 确了单位总经理 XXX 为本单位的辐射安全工作的责任人 设置了专职 机构安全生产领导小组 负责探伤室放射性的安全和保护 探伤室配备 专职管理人员 形成了较为合理的辐射安全 环境保护管理体系 具体如下图 辐射管理委员 管理人员姓名性别职务部门专 兼职 总负责人XXX男法人公司办兼职 负责人XXX男辐射管理公司办专职 组员 XXX男 无损检测 责任人 质检专职 组员 XXX男无损检测 质检专职 XXX 有限公司 2010 年九月 企业法人 探伤室接触人员 辐射安全管理 探伤室 18 管理机构和相关制度的建立管理机构和相关制度的建立 XXX 有限公司根据 放射同位素与射线装置安全许可管理办法 和 放射性同位素与射线装置安全和防护条例 的规定 在申请辐射安全许 可证前 从事辐射管理及防护的管理人员和操作人员均需参加江苏省环 保厅定点的苏州大学放射医学研究培训中心组织的放射性工作人员培 训 经考试合格后上岗 严格按照国家关于个人剂量监测和健康管理的规定 对直接从事辐 射管理和操作的工作人员进行个人剂量监测和职业健康检查 建立个人 剂量档案和职业健康监护档案 配备与辐射类型和辐射水平相应的防护用品和监测仪器 包括个人 剂量测量报警 巡测仪器等设备 建立和健全操作规程 岗位职责 辐射防护制度 安全保卫制度 设 备维修制度 人员培训制度 台帐管理和监测方案等 建立事故急响应 机构 具体规章制度附属 XXX 有限公司 20XX 年 XX 月 19 安安 全全 措措 施施 XXX 有限公司为防止 X 射线探伤机使用场所误操作 防止工作人 员和公众受到意外照射 采取了相应的防治措施 具体如下 1 合理布局 XXX 有限公司 X 射线探伤室位于公司容器车间北侧 其四周为厂 区 道路 选择合适 探伤室内部暗光室 操作室和评片室布局较合理 方便工作 2 探伤房屏蔽 探伤房主要通过屏蔽墙 屋顶 铅门进行辐射防护 其设计 施工和 建设均请有资质的单位进行 探伤房的屏蔽措施满足职业人员和公众的 个人剂量限值要求 3 防护门措施 防护门含有相应的铅板 设迷道和员工进出小门 防护门采用连锁 装置 门低于地面 XXcm 门与两边墙重叠不小于 XXcm 门与墙的缝 隙不大于 1cm 满足防护门的要求 4 安全连锁装置 探伤室设置门机安全连锁装置 安装信号指示器 防护门连锁装置 信号灯与控制室连锁 当操作时 防护门外红色灯亮 表示探伤工作中 禁止人员进入 探伤停止时 红色指示灯灭 表示探伤结束 人员才能进 20 入 并设置固定式剂量报警仪和紧急停机按钮 防止发生意外事故 探 伤设备和探伤房外贴电离辐射标记和警示标记 5 设置相应的管理制度 针对探伤房的特点 XXX 有限公司设置了相应的安全 管理制度主 要为 操作规程 岗位职责 辐射和安全制度 设备检修维护制度 职业 健康监护档案管理制度 人员培训制度 应急制度 检测制度等 XXX 有限公司 20XX 年 X X 月 21 相相应应制度的建立制度的建立 针对 X 射线探伤机的特殊性 XXX 有限公司制定了相应的操作 规程 岗位职责 辐射防护和安全保卫制度 设备维修维护维护 辐射事 故和应急措施 职业健康监护档案 管理制度 从业人员培训和监测方 案 具体如下 操作规程 1 开启 X 射线机前 先检查门机连锁装置是否完好 2 必须在大小防护门关闭后才能进行曝光透照 3 曝光过程中不得开启防护门 4 工作过程中探伤室每小时保证通风换气 3 4 次 6 每班工作前后 在操作工作室 人员经常走动的地方进行监测 发现问题及时处理汇报 确保正常运行 7 X 射线探伤机需要更换和安装时 请专业人员操作 不准自行操 作 8 探伤人员现场工作时必须穿戴防护用具 XXX 有限公司 20XX 年 XX 月 22 辐辐射工作人射工作人员岗员岗位位职责职责 一 对全公司的辐射防护器材 辐射防护 个人安全防护 监测进行 统一管理 二 组织 监督辐射工作人员学习辐射防护知识 贯彻执行辐射防 护法规和规章制度 三 对辐射工作场所的辐射安全防护监测应符合国家辐射防护监测 要求 辐射作业场所应有醒目的警示标志 报警装置 四 经常及时向公司领导汇报工作 五 督促检查辐射工作人员个人剂量计的佩带 个人剂量计的测读 一般为 90 天 六 检查 X 射线机的保管 领用制度 七 作好辐射工作人员一年一次健康检查工作 若发现因射线源损 害而引起身体的异常现象应暂时脱离工作岗位并及时调查原因 XXX 有限公司 20XX 年 XX 月 23 辐辐射防射防护护制度和保制度和保卫卫制度制度 1 射线探伤工 应经有关管理部门经过学习 培训 考试合格的无 损检测人员担任 2 射线检验人员应熟悉射线对人体的危害 在工作时应避免其接触 照射 3 射线工作时 探伤人员应将探伤室门关好 检查联锁装置有效并 确认探伤室内无人时再进行操作 4 从事射线工作人员 公司每一年给予一次身体检查 以确保从事 射线工作人员的身体健康 5 探伤室铅门的防护性能应与同侧墙的防护性能相同 并安装门机 联锁安全装置和照射信号指示器及警告标志 6 辐射工作人员进行透照工作时必须佩带好个人剂量计和个人剂 量报警仪 7 辐射防护器材定期进行安全检查和性能检测 发现不符合要求或 者存有隐患的及时维修或更换 XXX 有限公司 20XX 年 XX 月 24 设备检设备检修修维护维护制度制度 一 探伤室铅门的防护性能应与同侧墙的防护性能相同 并安装有 门机联锁安全装置和照射信号指示器及警告标志 二 辐射防护器材定期进行安全检查和性能检测 发现不符合要求 或者存有隐患的及时维修或更换 三 射线装置的使用 维护和修理 X 射线机是比较贵重的设备 正确使用和及时维护可以延长其使用 寿命 1 X 射线的操作程序应按设备说明书的要求进行 2 X 射线使用注意的事项 1 认真训机 2 可靠接地 3 检查电 源波动值 4 提前预热 5 全过程冷却 6 工作与休息时间做到按 1 1 确保机器充分冷却 3 X 射线机的维护和保养 为了减少 X 射线机的使用故障 应做经 常性维护和保养工作 4 射线探伤装置的控制器 射线管的连接电缆不得短于 25 米 5 射线探伤装置 每年定期进行校检和维护 6 射线探伤设备的使用必须按程序操作 设备专人保管 存放于 源库中 使用前进行检查和监测 四 门机联锁装置定期进行检查 确保门机联锁有效 XXX 有限公司 20XX 年 XX 月 25 辐辐射事故射事故应应急制度急制度 为了确保发生辐射事故时 能够迅速 准确 高效地做出响应 保障 辐射环境安全 控制或减缓辐射事故可能造成的后果 保护公众生命健 康 财产和环境安全 特制定本办法 一 全体人员必须充分重视并贯彻执行 安全第一 预防为主 的 指导思想 二 有关人员必须做到岗前培训 职业体检 持证上岗 剂量监督 严格执行各项操作维修规定 未经辐射防护组书面批准 任何人无权擅 自更改操作和维修程序 以杜绝人为因素而导致放射事故的发生 三 当 X 光机不能正常工作时 上报主管领导组织相关专业单位修 理 四 发生事故后 立即向辐射防护组及主管领导报告 五 辐射防护组向环境保护行政部门报告 并协助有关部门调查事 故原因 事故后果 按 放射事故管理规定 判定事故的性质和等级 填 写事故报告表 六 发生人身体受超剂量照射事故时 发生人身体受超剂量照射事 故时 当事人应立即通知同工作场所的工作人员离开现场 切断高压 并报告防护负责人及单位领导 同时应向当地环保部门报告 如果涉及 超剂量受照 则应向卫生部门报告 同时报告公安部门 七 迅速安排受超剂量照射人员接受由卫生部门指定的医疗机构救 治 八 根据具体情况迅速制定事故处理方案及采取应急安全处理措施 九 发生辐射事故必须尽快向环保部门报告 填写 辐射事故报告 十 凡发生放射事故 辐射防护组织在提出调查报告的同时提出处 26 理意见 报公司领导批准 按事故的性质及等级 对当事人采取批评 警 告 扣除奖金等处罚措施 事故后果特别严重时 应追究当事人刑事责 任 十一 应急联络 本单位辐射事故应急领导小组 XXXXXXXXXXX 环保部门 XXXXX 卫生部门 120 公安局 110 十二 报告程序 所有辐射事故发生后必须立即报告环保及其他相关政府部门 XXX 有限公司 20XX 年 XX 月 27 射射线线装置使用登装置使用登记记及台及台账账管理制度管理制度 为了严格执行 中华人民共和国放射性污染防治法 及 放射性同位 素与射线装置安全和防护条例 做好安全防范工作 现特制订如下射线 装置使用登记及台账管理制度 1 射线装置使用登记及台账由探伤室负责制定并及时更新 2 射线装置台账内容包括装置名称 规格型号 主要技术指标 来源 去向等 射线装置使用登记内容包括使用人 使用日期 使用前后 仪器状态等 3 射线装置使用登记及台账由探伤室管理员及辐射安全负责人定 期或不定期进行核对 确保正确无误 4 射线装置使用登记及台账由专职人员妥善保管 XXX 有限公司 20XX 年 XX 月 28 射射线线装置安全操作装置安全操作规规程程 一 探伤室外及防护门上粘贴电离辐射警示标志 二 探伤室内加强通风 三 射线装置使用前 应熟悉机器的性能特点 操作方法 严格按照 使用说明书要求操作 四 透照工作时 操作人员穿戴好防护用品 探伤工作人员操作时