同学护理查房

护理教学查房,昆明学院2012级临床护理专业 陈建中、杨韫嫄及全体同学 2015.1.15,基本资料汇报床旁体检相关知识汇报讨论,护理教学查房内容,患 者 基 本 信息,姓名：何荣芬性别：女年龄：73岁民族：汉族出生地：云南省昆明市职业：退休婚姻状况：已婚入院时间：2015.1.10.11:30入院方式：步行病史陈述者：患者本人,主诉：发现血糖升高7年，右足踇指肿胀 疼痛3天，破溃1天,病例资料,现病史：患者于7年前发现血糖升高，至我院就诊、行相关检查后，确诊为“2型糖尿病”使用“赖脯胰岛素8u三餐前皮下注射；甘精胰岛素12u皮下注射QN” 血糖维持在7.18mmol/L1月7日，患者右足踇指被热水袋烫出一水泡，水泡渐增大，1月9日发现右足踇趾破溃、流脓、流液，至我院急诊就诊，行“切开引流术”，以“2型糖尿病、糖尿病足”收住，病程中患者无明显多饮、多尿、易饥、消瘦等症状，体重无明显变化,病例资料,既往史：患者20年前曾行“阑尾切除术”,否认“高血压”病史否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史,否认食物药物过敏史婚姻史：18岁结婚，育一子一女，配偶及子女体健,病例资料,入院时查体：T：36.2 P：70次/分 R:20次/分 BP:140/80mmHg 身高：152cm 体重：58kg,病例资料,一般情况稍差，神清，右足踇指内侧31cm破溃，有少许分泌物，右足背皮肤、创面周围皮肤发红，皮温稍高患者感疼痛，足背动脉不易触及,饮食：100-200g/餐 睡眠：5-6h/d 心理：焦虑、恐惧,门诊资料,门诊右足X线示：右足轻度骨质疏松，右侧第一趾骨远端局部骨质稍硬化，周围软组织稍肿胀；考虑：局部皮质下软骨坏死可能,1.12GLU:11.7 mmol/L(3.9-6.1)糖化血红蛋白：7.90% （4.6-6.2） 血清果糖胺：4.17mmol/L(1.40-2.95)尿酮体（KET)+,实验室资料,1.12胸部正侧位片示：双下肺纹理增强；轻度肺动脉高压（腹部B超：轻度脂肪肝颈、下肢血管B超：双颈部、双下肢动脉粥样硬化并多发斑块形成心脏彩超：左心房增大，主动脉瓣退行性改变,影像学检查资料,1.完善尿微量白蛋白、眼底检查、感觉阈值测定等检查以明确诊断及有无相关并发症2.予抗感染、降糖、营养神经、改善循环、对症治疗3.予右足换药处理,诊断,2型糖尿病 糖尿病足,诊疗计划,1.10 治疗赖脯胰岛素8u皮下注射TID甘精胰岛素10u皮下注射QN哌拉西林钠他唑巴坦2.5g 静滴 BID灯盏花100mg静滴 QD腺苷钴铵 1.5mg IM厄贝沙坦 1片 口服 QD右足小换药 QD,护理嘱患者进食低盐、低糖 低脂饮食，定时定量进餐右足踇指皮肤破溃处换药观察患者足部动脉搏动及皮温变化按时注射胰岛素按时监测血糖,治疗、护理,1.12予右足踇指破溃处皮肤清创换药予无菌纱布包扎固定,1.13 再次清创换药后使用“安普贴”敷料保护创面,1.14 局部创面使用“安普贴”,知识缺乏,焦虑,皮肤完整性受损,营养失调,有低血糖可能,护理诊断,相关因素：1. 信息来源受限 2.未引起重视护理目标：1.病人能简单描述疾病症状 2.能正确认识糖尿病足3.合理控制饮食及运动 护理措施：1.向病人及家属讲述糖尿病概念、治疗及预后2.教授病人及家属合理饮食、安排膳食结构3.教授病人选择适合自己的运动方式，掌握运动强度 4.讲述使用胰岛素的意义、正确注射胰岛素的方法及注意事项5.指导正确的足部保健、自我护理1月14日评价：患者对糖尿病相关知识有所了解、能 正确认识糖尿病足治疗及护理过程,知识缺乏,相关因素：1.健康状况和角色改变2.环境和日常生活改变3.长期检查和治疗4.终身疾病困扰护理目标：病人焦虑感减轻，积极配合治疗护理措施：1.听取病人的倾诉，并表示理解2.向病人介绍病区环境3.耐心向病人解释病情，使其正确认识糖尿病及糖尿病足，消除其紧张、焦虑、恐惧感1月13日评价：患者能够主动交流，积极配合治疗、 护理，焦虑情绪缓解,焦虑,相关因素：患者对糖尿病足认识不足，错误行足部 保暖 护理目标：病人足部皮肤完整无破溃护理措施：1.评估患者足部血液循环情况及皮肤颜色2.评估患者足背A搏动情况3.无菌操作下换药、观察创面渗液及表皮愈合情况4.避免挤压伤口和保持患趾周围皮肤清洁、干燥4.指导患者正确足部清洁、保暖方法,皮肤完整性受损,效果评价：1.12 患者右足创面有少许渗液，主诉疼痛感明显 足背动脉不易触及1.13 右足创面较前稍愈合，诉疼痛感稍减退，足背动脉不易触及1.14 右足创面愈合良好、无渗液，诉疼痛感减退足背动脉弱护理措施有效，继续原有护理措施换药观察患者伤口愈合情况,皮肤完整性受损,相关因素：与胰岛素分泌绝对或相对不足，糖、蛋白质 、脂 肪代谢紊乱有关护理目标：满足机体需要量护理措施：1.向患者介绍饮食治疗的目的、意义 2.计算患者三大营养物质需要量患者标准体重=152-105=47 （标准体重=身高-105）总热量=标准体重25kcal（每天需要的热量，按患者活动量算)全天总热量 1175kcal碳水化合物 705kcal （总热量0.6kcal)蛋白质293.75kcal (总热量0.25kcal)脂肪176.25kcal (总热量0.15kcal)饮食分配按早1/3中 1/3晚1/31月14日评价：患者未能完全理解饮食控制重要性、继续加强 相关教育,营养失调,相关因素：注射胰岛素护理目标：患者无低血糖症状发生护理措施： 1.让患者认识、了解胰岛素注射目的、方法及注意事项 2.指导患者正确使用胰岛素注射 3.饮食定时定量 4.认识并掌握低血糖的症状、及紧急处理方法 1月14日评价：患者能基本掌握胰岛素注射方法及注意事项，无 低血糖症状发生；血糖控制在：8.0-11.2mmol/L （BP：123-130/78-86 mmhg）,有低血糖可能,血糖监测,药物治疗,运动治疗,健康教育,饮食治疗,糖尿病治疗五架马车,讲解足部保健、护理的正确方法洗脚用温水（37），不要泡脚用中性香皂洗净足部用柔软毛巾轻轻擦拭、注意趾缝间皮肤不要擦破干燥的皮肤使用润滑乳液学会正确剪指甲的方法切忌赤脚行走和赤脚穿凉鞋、拖鞋冬天不要用电热毯、热水袋，防止烫伤养成每天检查足的习惯；包括：色泽、温度、有无鸡眼、胼胝、水疱、擦伤等选择合适的鞋袜出现异常及时就医,健康教育,解释饮食治疗的重要性，为患者合理制定饮食计划并实施教授病人及家属胰