医师实践技能考试备考辅导执业医师实践技能考试第一站：病历分析泌尿系统感染

执业医师实践技能考试试题第一站 病历分析泌尿系统感染 1 急性肾孟肾炎的病因和发病机理如何 如致病菌 传染途径和与感染有关的因素等 一 致病菌 以肠道细菌为最多 大肠杆菌约占 60 一 80 次为副大肠杆菌 变形杆菌 葡萄球菌 粪链球菌 产碱杆菌 绿脓杆菌等 偶见厌氧菌 真菌 病毒和原虫感染 临 床上绿脓杆菌 葡萄球菌感染多见于以往有尿路器械检查史或长期留置导尿管的患者 糖 尿病和免疫功能低下时常伴发尿路真菌感染 近年来 变形杆菌 绿脓杆菌和革兰阳性球 菌引起的肾盂肾炎有增多趋势 二 感染途径 一 上行感染 为最常见的感染途径 在机体抵抗力下降或尿路粘膜损伤 如尿液高度 浓缩 月经期间 性生活后等 时 或入侵细菌的毒力大 粘附于尿路粘膜并上行传播的 能力强时 尿道口及其周围的细菌即容易侵袭尿路而导致肾盂肾炎 由于女性的尿道远较 男性者为短而宽 且尿道口离肛门又近而常被粪便细菌污染 故更易致病 细菌沿尿路上 行首先进入肾盂肾盏引起炎症 然后经肾盏 乳头部 肾小管上行到达肾实质 二 血行感染 较少见 在机体免疫功能低下或某些促发因素下 体内慢性感染病灶 如扁桃体炎 鼻窦炎 龋齿或皮肤感染等 的细菌乘机侵入血液循环到达肾引起肾盂肾 炎 葡萄球菌败血 淀可引起肾多发件小脓肿 作为全身感染的一部分 播散性白色念珠 菌感染也可经血行累及肾 血行感染时 细菌首先到达肾皮质 并在该处形成多灶小脓肿 然后沿肾小管向下扩散到肾乳头相肾盏 肾盂粘膜 但炎症也可从肾乳头部有轻微损伤的 乳头集合管 如尿液的结晶损伤等 开始 然后再向上 下扩散 三 淋巴管感染 更为少见 有认为下腹部和盆腔器官的淋巴管与肾周围的淋巴管有多 数交通支 在升结肠与右肾之间也有淋巴管沟通 因而当盆腔器官炎症 阑尾炎和结肠炎 时 细菌可经淋巴管引起肾盂肾炎 四 直接感染 外伤或肾周器官发生感染时 该处细菌偶可直接侵入肾引起感染 三 易感因素 正常人的尿路对外来细菌入侵有防卫能力 主要表现为 经常性排尿将细菌冲出体外 尿液中高浓度的尿素和酸性环境均不利于细菌生长 尿路上皮细胞可分泌 Tamm Horsfall 粘蛋白 涂布于尿路粘膜表面构成防止细菌入侵的保护层 尿路粘膜可分泌 IgA IgG 以抵御细菌入侵 鉴于上述机制 健康人的尿路纵有细菌存在也未必引起感染 更不至发生肾盂肾炎 临床上 导致人体自卫功能不良而易发生肾盂肾炎的因素主要有四 方面 一 尿流不畅和尿路梗阻 如尿道狭窄 包茎 尿道异物 尿路结石 肿瘤 前列腺肥 大 女性膀胱颈梗阻 神经性膀胱 肾下垂以及妊娠子宫压迫输尿管 迷走血管造成肾盂 出口狭窄等 此外 肾小管和集合管中有结晶 如高尿酸血症 等沉积时 细菌容易在肾 内停留 定居 生长 繁殖而发生感染 二 尿路畸形或功能缺陷 如肾发育不良 肾 肾盂 输尿管畸形 多囊肾 肾髓质囊 性病变 马蹄肾 海绵肾和膀肮输尿管返流等 均可因肾内防卫功能不良而易致细菌感染 三 机体免疫功能降低 多为慢性全身性疾病如糖尿病 贫血 慢性肝病 慢性肾脏病 营养不良 肿瘤以及长期应用免疫抑制剂治疗等 常因机体抵抗力下降而易发细菌感染 四 其他因素 常见者如尿道内或尿道口附近有感染性病变 如尿道旁腺炎 尿道憩室 炎 阴道炎 包皮炎 前列腺炎以及腹股沟 会阴部皮肤感染等 细菌均易经尿路上行而 引起肾盂肾炎 导尿和尿路器械检查也易促发尿路感染 据报告 健康人在 次导尿后 有 1 2 发生持续性菌尿症 留置导尿管 3 4 天睹 细菌尿发生率高达 90 2 为什么大肠杆菌对泌尿系统黏膜上皮细胞有特殊的侵袭力 在肾孟肾炎的发病机制中 细菌的毒力也有重要作用 从肾盂肾炎患者尿液中分离出的大 肠杆菌的毒力比从无症状性菌尿症患者尿液中分离出的大肠杆菌的毒力更强 其表现为 该菌含有多量 K 包膜 抗原 附着于尿路上皮细胞的能力 粘附性 更强 细菌 表面具有纤毛 并藉此粘附于尿路上皮细胞的相应受体上 可不随尿流排出体外 而在尿 路定居引起感染 为此 有人将细菌的粘附性视为其毒性的重要因素 3 急性肾孟肾炎的病理表现如何 肾盂肾炎可侵犯单侧或双侧肾 急性期肾盂肾盏粘膜肿胀 充血 表面有脓性分泌物 枯 膜下有细小脓肿 在 1 个或数个肾乳头内可见大小不一 尖端指向肾乳头 基底伸向肾皮 质的楔形炎症病灶 病灶内见肾小管腔有脓性分泌物 小管上皮细胞肿胀 坏死 脱落 肾间质有白细胞浸润和小脓肿形成 炎症剧烈时可见广泛性出血 肾小球多无形态改变 但其周围可有白细胞浸润 小范围的炎症在感染消退后可完全吸收如伴尿路梗阻或糖尿病 患者 炎症范围常较广 较大的炎症病灶在愈合后仍可留下短痕 4 急性肾孟肾炎的临床表现如何 一 急性肾盂肾炎 一 全身感染症状 多为急骤起病 常有寒战 高热 体温可达 39 摄氏度以上 全身 不适 疲乏无力 食欲减退 恶心呕吐 甚至腹胀 腹痛或腹泻 如高热持续不退 往往 提示并存尿路梗阻 肾脓肿或败血症等 二 肾脏和尿路局部表现 常有尿频 尿急 尿痛等尿路刺激症状 大多伴腰痛或肾区 不适 肾区有压痛或叩击痛 腹部上输尿管点 中输尿管点和耻骨上膀胱区有压痛 三 尿液变化 尿液外观混浊 可见脓尿或血尿 轻症患者可无明显全身症状 仅有尿路刺激征及尿液变化 上行感染发病者多有明 显尿路局部症状 而血行感染致病时则全身表现较突出 临床上有部分急性肾盂肾炎患者 未用抗菌药物治疗 经数天后症状也能自行缓解 但尿 菌培养仍呈阳性 往后易复发 大多经过休息和有效抗菌药物治疗 一般在 2 3 天内病情 可好转 少数存在易感因素 细菌毒力过强或耐药菌株感染者 症状不易控制或病情迁延 难以恢复 甚至并发革兰阴性杆菌败血症 肾脓肿 肾乳头坏死等 5 急性肾孟肾炎都有哪些特殊的实验室检查 尿细菌检查 一 显微镜检查 二 尿细菌定量培养 三 尿细胞计数 血清学检查 较有临床意义的为 尿抗体包裹细菌检查 在荧光镜下观察用荧光素标记的 抗人体蛋白抗体处理的尿细菌 若表面有抗体包裹则大多属肾盂肾炎 有助于尿路感染的 定位诊断 鉴定尿细菌的血清型 有助于区分再发性肾盂肾炎的性质 若再发时与前次 为同一血清型则属复发 而两次为不同血清型者为重新感染 6 如何治疗急性肾孟肾炎 一 一般治疗 症状明显时需卧床休息 多饮水以增加尿量 并促使细菌和炎性渗出物 从尿中排出体外 给予易消化又富含维生素饮食 高热而胃肠道症状明显者 可从静脉补 充葡萄糖 电解质和维生素等 二 抗菌药物治疗 对急性肾盂肾炎 抗茵药物治疗最为重要 起病急 病情重 不需 等待尿菌培养和药物敏感试验结果 只在留取尿标本作尿常规 细菌检查之后立即应用抗 菌药物 医学 教育网 搜集整理 上述抗菌药物的选用原则为 上行感染可选用磺胺类 氟喹酮类或氨基甙类 血行感染 宜选用氨基甙类 头孢类或半合成青霉素 病情较轻时 可先用一种药治疗 病情重或 治疗无明显好转 通常 24 小时即可好转 若 48 小时无效 即应换药或两类药联合用 两类药合用常以氨基甙为基础 根据临床特点 再联合上述任一类药 轻症病例可用口 服 重症患者宜肌肉或静脉注射 特殊情况如孕妇急性肾盂肾炎应首选氨苄西林 绿脓 杆菌感染宜用卡比西林等 疗程中可参考细菌药物敏感试验 结合临床病情 必要时调 整选用敏感药物 抗菌药疗程通常为 l0 天 或用药至症状完全消失 尿检阴性后再继 续用药 3 5 天 本病治疗期间和停药后复查随访甚为重要 般在用药第 3 天和停药时 均应作尿常规和 尿细菌检查 若尿菌阳性 可调整用药并延长疗程直至阴性 停药观察期间 每周复查尿 常规和尿细菌检查 1 次 共 2 3 周 停药第 6 周再复查 1 次 若尿菌培养均为阴性 可认 为临床治愈 在随访复查中再发时 立即再用抗菌药一个疗程 切忌过早停药或停药后不 追踪观察 以免治疗不彻底而炎症迁延成为慢性 7 急性肾孟肾炎都应与哪些疾病相鉴别 典型病例有全身症状 尿路局部表现和尿液变化诊断不难 有些仅有高热等全身症状明显 而肾和尿路表现不突出者需与以高热为主要表现的其他疾病相鉴别 少数胃肠道症状较突 出时易误为急性胃肠道感染和急腹症 尿液常规 细菌检查有助于鉴别 8 如何预防急性肾孟肾炎 肾盂肾炎