药品经营筹建示范文本

药品经营筹建示范文本药品经营筹建示范文本 沭阳一诺药店有限公司筹建申请材料二 一五年一月目录 一 开办药品零售企业申请 二 宿迁市药品零售企业筹建申请表 三 拟办企业人员花名册及其个人简历表 身份证 学历证明 执 业资格 职称证明 注册情况 培训证明复印件等 顺序为拟办企 业法定代表人 企业负责人 企业质量负责人 药师 中药师 其他人员等 四 拟办企业质量负责人或质量机构负责人 药品零售连锁企业 从事一年以上 含一年 药品经营质量管理工作的证明 专业技术 人员聘用合同 五 拟经营场所 仓库地理位置图 平面示意图 标明具体尺寸 六 工商行政管理部门出具的拟办企业的名称核准通知书复印件 七 拟办药品零售连锁企业另外还须提供下列材料 1 拟办公司章程 股东会议决议及全体股东身份证复印件 2 所属门店情况一览表 内容包括名称 地址 企业负责人 质 量负责人 药品经营许可证编号等 3 有加盟店 提供加盟意向协议书 4 连锁标识 八 行政许可 行政确认 申请材料真实性保证声明关于开办沭阳 一诺药店有限公司的筹建申请沭阳县食品药品监督管理局为了发展 地方经济 更好地服务于大众 根据宿迁市药品零售企业 药品经 营许可证 申办程序 拟在沭阳县公园路小区门面房103号开办沭阳 一诺药店有限公司 现向贵局提出筹建申请 请予批准 申请人张伊维二 一五年元月十日宿迁市药品零售企业筹建申请表 编号局 xx 号申请人 单位 张伊维申请项目拟办企业名称沭阳一诺药 店有限公司经营方式零售经营范围 处方药 非处方药 化学药制剂 抗生素制剂 生化药品 中成药 注册地址沭阳县公园路小区门面 房103号仓库地址 法定代表人张伊维企业负责人张萍联系电话13160 349186质量负责人张萍学历技术职称本科执业药师受理意见年月日 科室意见年月日分管领导意见年月日局长意见年月日沭阳一诺药店 有限公司人员花名册序号姓名性别学历职称职务岗位培训情况1张伊 维女大专法定代表人销售 养护xx年市局培训2张萍女本科执业药师 企业负责人质量负责人验收 审方xx年山东培训3李振男大专营业员 采购xx年培训药品零售企业相关人员简历表注 1 请按所列栏目详细如实填写 2 拟任职务 有无 药品管理法 第76条 第83条规定情形请在 内打 3 从工作之日起的连续工作经历 拟任职务法定代表人 企业负责人 质量负责人 营业员 姓名张 伊维性别女出生年月1985 10 26身份证号系电历大专执 业资格职称有无 药品管理法 第76条 第83条规定情形有 无 个人简历起止日期工作单位及具体岗位xx 9 xx 12沭阳县东盛大药房法定代表人谨此确认 以上所填内容不含虚 假成份 本人签名xx年01月13日高X的身份证 学历证书 执业资格或职称证 书 注册情况 培训证明复印件等药品零售企业相关人员简历表注 1 请按所列栏目详细如实填写 2 拟任职务 有无 药品管理法 第76条 第83条规定情形请在 内打 3 从工作之日起的连续工作经历 拟任职务法定代表人 企业负责人 质量负责人 营业员 姓名张 萍性别女出生年月1963 01 22身份证号系电历本科执 业资格执业药师职称有无 药品管理法 第76条 第83条规定情形 有 无 个人简历起止日期工作单位及具体岗位xx 7 xx 4山东临沂市兰山区疾控中心谨此确认 以上所填内容不含虚假成份 本人签名xx年01月13日刘XX的身份证 学历证书 执业资格或职称 证书 注册情况 培训证明复印件等药品零售企业相关人员简历表 注 1 请按所列栏目详细如实填写 2 拟任职务 有无 药品管理法 第76条 第83条规定情形请在 内打 3 从工作之日起的连续工作经历 拟任职务法定代表人 企业负责人 质量负责人 营业员 姓名性 别出生年月身份证号码联系电话学历执业资格 职称有无 药品管理法 第76条 第83条规定情形有 无 个人简 历起止日期工作单位及具体岗位谨此确认 以上所填内容不含虚假 成份 本人签名xx年6月3日张XX的身份证 学历证书 执业资格或职称证 书 注册情况 培训证明复印件等企业质量负责人从事一年以上 含一年 药品经营质量管理工作证明及不兼职证明专业技术人员聘 用合同 协议 沭阳一诺药店有限公司地理位置示意图上海路北公 园路人武小区沭阳县一诺药店有限公沭阳一诺药房有限公司内部布 局示意图共61 2 北门非处方药非处方药处方药处方药处方药处方 药非药品非药品非药品处方药4 5m13 6m空调收银台非处方药工商行 政管理局名称核准通知书拟办药品零售连锁企业另外还须提供的材 料 1 拟办公司章程 股东会议决议及全体股东身份证复印件 2 所属门店情况一览表 内容包括名称 地址 企业负责人 质 量负责人 药品经营许可证编号等 3 有加盟店 提供加盟意向协议书 4 连锁标识 行政许可 行政确认 申请材料真实性保证声明Statement ofGuarantee onthe Authenticityof theInformation Submitted申请事项Topics tobe applied药品经营许可筹建申请申请人applicant企业名称 或姓名 沭阳一诺药店有限公司Name ID number 如属于企业申请划 In thecase ofenterprise application please fill 承诺事项Guarantee我 们 保证We personality or the enterprise guarantee 1 本申请遵守国家法律法规规章和有关规定 The application is conductedin aordancewith thenational lawand regulationsin involved 2 所有资料真实有效 有据可查 All the information submittedin thisapplicationisauthentic andderived fromthe reliablesource 3 如有虚假 愿意承担相应的法律责任 Bear theresponsibility forall thefalsehood of theinformationsubmitted andwill assumeall thelawful liability 申请人 或委托代理人 签名Signature ofthe applicant ortheagent authorizedby theapplicant 企业盖章 the sealoftheenterprise 日期Date 年月日1 申请材料真实性的保证 声明应由申请人 申办企业由法定代表人 签署生效 委托代表人签署的 应出具由申请人签署的有效委托书 The signaturemust bedone byhimself or herself In thecase ofsignature madeby theagent thewr