胸腔积液幻灯

胸腔积液 Pleural effusion,郑州大学第二附属医院 呼吸内科 张铁栓,本章内容概述胸腔积液与吸收机制病因临床表现影像诊断实验室检查诊断与鉴别诊断 漏出液与渗出液鉴别治疗 结核性胸膜炎 脓胸 恶性胸腔积液,概述 正常人胸腔内有315ml液体，呼吸运动时起润滑作用。正常人24小时有5001000ml液体形成与吸收。,壁层胸膜（体循环毛细血管）,壁层淋巴管,如果因全身或局部病变，致使胸膜腔液体形成过快或吸收过缓临床产生胸腔积液（pleural effusion）,病理性胸腔积液,脏层胸膜,人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比,一 病因,胸膜毛细血管内静水压增高 胸膜毛细血管壁通透性增高 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 壁层胸膜淋巴回流受阻 损伤等所致胸膜内出血,二 临床表现,症状胸痛干性咳嗽呼吸困难发热胸膜外症状,体征 胸腔积液 视 触 叩 听,影象诊断,1 少量积液:肋隔角变钝0.3至0.5升2 中等量积液：3 大量积液：4 包裹性积液：5 液气胸： 积液时常遮盖肺内原发病灶；抽液后可发现肿瘤或其他病变，注意纵隔移位。,三、实验室和特殊检查,1 漏出液清澈透明，静置不凝固；渗出液多呈草 黄色，稍浑浊，2 脓性积液：大肠杆菌或厌氧菌感染常有臭味3 血性胸液：4 乳糜胸：5 巧克力色胸液：6 黑色胸液可能是由曲菌感染引起,胸水实验室检查,（一） 外观,（二）、细胞,1 漏出液细胞常少于100106/ L， 以淋巴细胞和间 皮细胞为主。渗出液细胞数多于500 106/L以上。2 脓胸时白细胞多达10 109/L以上3 中性粒细胞增多可提示急性炎症4 淋巴细胞增多见于结核性或癌性病变5 酸性粒细胞增多见于寄生虫感染或结缔组织疾病6 肿瘤细胞:恶性胸腔积液,（三）、PH,结核性胸液PH常7.30； PH7.00者仅见于脓胸、结缔组织病以及食管破裂所伴发的胸腔积液； 急性胰腺炎所伴胸液的PH7.30，当PH 7.40时应怀疑为癌性胸液。,（四）、病原体（五）、蛋白质,30克/升，胸液/血清比值大于0.5 漏出液蛋白含量较低（30克/升）以白蛋白为主，粘蛋白实验（Rivalta实验）阴性 癌胚抗原（CEA）在癌性胸液中增高（10ug/L） TSGF:肿瘤特异性生长因子,渗出液的蛋白含量高，蛋白含量高于,（六）、类脂,乳糜胸胸液中含有中性脂肪、甘油三酯较多（4.52mmol/L）呈浑浊乳状，苏丹III染色呈红色，但胆固醇含量不高，胆固醇性胸液胆固醇增高但甘油三酯正常，为浅黄色或暗褐色，有胆固醇结晶（结核、恶性胸液、 肝硬化、类风湿性关节炎）。,（七）、葡萄糖,炎症所致胸液中葡萄糖含量降低，脓性胸液中葡萄糖含量通常低于1.1mmol/L类风湿关节炎所伴胸液的糖含量甚低，有时低于0.12mmol/L,（八）、酶,胸液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，大于200IU/L，且胸液LDH/血清LDH 比值大于0.6时为渗出液。LDH提示恶性肿瘤或并发细菌感染淀粉酶：约的急性胰腺炎可伴有胸腔积液，其中淀粉酶含量有时甚至高于血淀粉酶的水平食管破裂时，唾液中淀粉酶流入胸腔，亦使胸液中含量增高腺苷酸脱氨酶（）,（九）免疫学检查,风湿热、细菌性肺炎、结核病、癌症等所伴胸液中类风湿因子滴定度可在:以上,（十）肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）端粒酶其他：肿瘤相关抗原、细胞角蛋白19片段、神经原特异性烯醇酶等,联合检测多种肿瘤标志物可提高阳性检出率,胸膜活检超声检查胸腔镜检查或开胸活检支气管镜检察,四、诊断与鉴别诊断,（一）有无病理性胸腔积液（二）确定是渗出液还是漏出液（三）引起的漏出性胸液的疾病（四）引起渗出液性胸液的疾病,（二）确定是渗出液还是漏出液,（一）有无胸腔积液,（三）、是什么病引起的漏出液如何确定是漏出液,常见疾病有：、充血性心力衰竭、肝硬变、肾脏疾病肾炎、肾病综合征等、黏液水肿、腹膜透析、肺栓塞（部分病人）、肺癌伴淋巴管阻塞（非癌浸润）,（四）、引起渗出液性胸腔积液的疾病有：,、肿瘤性疾病：原发性、继发性、感染性疾病、心血管系统疾病、胃肠道疾病、结缔组织疾病,五、常见疾病引起的 胸腔积液的诊治,（一）结核性胸膜炎（二）脓胸 （三）恶性胸腔积液,结核性胸膜炎的诊治,诊断1.结核中毒症状：低热、盗汗、乏力、 女性月经不调2.胸部症状体征及变化规律3.X线检查4.胸水化验渗出液、结核有关检查阳性、PPD、血沉等,治疗,一般治疗抗结核化疗胸腔穿刺抽液糖皮质激素的应用,中等量以上，12次/周，每次1000ml胸膜反应：头晕、冷汗、面色苍白脉细处理：1.停止抽液平卧。2.必要肌注Adr。,作用：1.减轻炎症反应、中毒症状。 2.抑制渗出、加速吸收 3.减少胸膜粘连及胸膜增厚方法：强的松10mg Tid po疗程：46周,脓胸的诊治,概述1.脓胸是各种病原微生物引起的胸膜腔感染性炎症，同时伴有外观混浊，具有脓样特性的胸腔积液。2.细菌是脓胸常见的病原体。少数可由结核、真菌、放线菌、奴卡菌所致。最常见的病原体为G-杆菌，其次为金黄色葡萄球，菌厌氧菌亦为常见病原体。3.肺炎并发的脓胸常为单一菌感染。若为肺脓肿或支扩并发脓胸则多为混合感染。,诊断,1.急性期,2.慢性期,治疗,原则：控制感染，引流胸腔积液， 促进肺复张恢复肺功能。,措施：1.抗感染 2.引流 3.手术,恶性胸腔积液（malignant pleural effusion）,的诊治,概述1.恶性胸腔积液多为恶性肿瘤，尤其是肺癌和乳癌的常见并发症。2.胸液生长迅速且持续存在，常因大量积液的压迫引起严重呼吸困难甚至导致死亡，故需反复抽液，但蛋白丢失太多。3.疗效不理想。,恶性肿瘤侵