老人常见健康问题与护理

老年人常见健康问题与护理朱丽群常见健康问题或症状以高龄老人、独居老人居多，应早预防、早发现、早干预 跌倒（ fall) 噎呛 (choke) 尿失禁 (uroclepsia) 便秘（ constipation) 疼痛（ pain） 营养缺乏 -消瘦（ emaciation) 口腔干燥 (xerostomia ) 视觉障碍 (vision impaired 老年性耳聋 (presbycusis)学习目标 掌握 跌倒 /坠床、噎呛、 尿失禁、便秘、疼痛、 营养缺乏 的 护理。 （重点）熟悉口腔干燥 、视觉障碍、听觉障碍的护理。能准确评估 老年人常见健康问题危险因素，指导老年人及家庭照顾者，可以提高对常见健康问题的重视及自我预防意识。跌倒 /坠床 是指突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。按照国际疾病分类（ ICD-10）对跌倒的分类，跌倒包括以下两类：（ 1）从一个平面至另一个平面的跌落：（ 2）同一平面的跌倒。一 预防坠床 /跌倒意义患者在医院内坠床或跌倒，不仅影响其身心健康和生活自理能力，增加患者及家庭的痛苦和负担，更会成为医疗纠纷的隐患，成为医患关系不和谐的因素。尤黎明等对广州市 415名 60岁以上老年人跌倒的环境危险因素分析报道：环境因素与大部分跌倒有关，发生在户外和家中的跌倒各占一半；户外的环境危险因素对能独自活动者危险更大，户外活动的安全是他们主要应注意的问题；居家环境中跌倒的危险与是否能独自活动有关， 对不能独自活动者来说，居家安全是预防跌倒的关键。跌倒的危险因素外在因素：环境、社会内在因素：生理、病理药物、心理二 跌倒的危险因素1.内在因素： 生理老化： 中枢神经系统：智力、运动（肌力肌张力）协调、反应能力等 感觉系统视力、视觉空间 /深度 、视敏度等 步态（步高、连续性、平衡性） 骨骼肌肉系统（股四头肌力量、骨质疏松）引起跌倒危险的几种疾病疾病 损害的功能痴呆症 中枢性作用帕金森病、脑卒中、脊髓病、小脑退行性变、颈动脉窦过敏，周围神经性病、基底椎关节功能不全神经运动性白内障、青光眼、与年龄相关的黄斑退行性变 视力急性迷路炎，良性阵发性位置头晕，听力丧失 前庭周围神经性病（如糖尿病所致），维生素 B12缺乏 本体感受关节炎、足畸形、鸡眼、 肌肉骨骼性立位性低血压，代谢性疾病（如甲状腺疾病），心肺疾病，其他急性病（如败血症）系统性二、坠床与跌倒的评估v多发地点：床边坠床落，走廊，卫生间。v住院危险因素：药物 环境 疾病。v老年人老年人跌倒：1. 生理因素（步态和平衡功能、感觉系统、中枢神经系统、骨骼肌肉系统）。2.病理因素（神经系统疾病、心血管疾病、影响视力的眼部疾病、心理及认知因素、其他：昏厥眩晕惊厥偏瘫等）。二、坠床与跌倒的评估3、 药物因素：精神类药物、心血管药物、降糖药等。4、 心理因素。5、 环境因素昏暗的灯光6、 社会因素老年人的教育和收入水平。引起跌倒危险的药物机制 药物降低警觉或抑制中枢性作用止痛药（特别是阿片类药）精神活性药（特别是 抗抑郁药 ，长效苯二氮卓类，吩噻嗪）减少大脑血液灌注量 抗高血压药（特别是血管扩张剂）抗心律失常药利尿剂（特别是病人脱水时）引起直接前庭中毒 氨基糖甙类药大剂量袢利尿剂导致椎体外综合征 吩噻嗪药物因素与老年人跌倒的关联强度药物因素与老年人跌倒的关联强度因素因素 关联强度关联强度精神类药精神类药 强强抗高血压药抗高血压药 弱弱降糖药降糖药 弱弱使用四种以上的药物使用四种以上的药物 强强2.外在因素 环境因素： 室内环境因素：地面、通道、照明、楼梯、扶手、睡床 个人环境：居住环境的改变、劳作、不合适的辅助工具。3.心理因素老年人群中跌倒可反复发生，使老年人产生恐惧心理，形成 “跌倒 丧失信心 更容易跌倒 ”的恶性循环 跌倒引起心理创伤，进而降低老年人的活动能力和灵活性，最终导致身体能力丧失。4、社会因素老年人的教育和生活水平老年人的卫生保健水平室外环境的安全设计：台阶、人行道、天气，拥挤是否独居、与社会的交往和联系程度三 跌倒的状况1.跌倒现场状况：周围环境、性质、着地部位、现场人 员看到的情况等2.跌倒后的身体状况：检查是否出现于跌倒相关的受伤。3. 活动有关的危险因素：老年人行走、变换体位或重体力劳动时发生，发生在上下楼梯时跌倒约 10%（尤其是下楼梯时）风险评估识别高危人群有针对性的干预使跌倒风险降至最低做出明显标识询问跌倒史是必要的步骤1、针对老年人跌倒常见的内在危险因素的预防护理措施（ 1）组织灌注不足所致的跌倒 高血压、心率失常、血糖不稳定、体位性低血压所致的眩晕。 有效控制血压，防止低血糖的发生。 老人一旦出现不适症状应马上就近坐下或搀扶其上床休息。 由卧位转为坐位、坐位转为立位时，速度要缓慢。改变体位后先休息 1 2分钟。 （ 2）平衡功能差所致的跌倒 （ 3）药物因素引起的跌倒 老年人用药要有明确适应症，可用可不用时，最好不用，如失眠、抑郁等，可通过调整生活习惯、生活环境、人际关系而得到改善内服药和外用药分开，药品标签要很明显，分发药物时要讲解清楚；服用镇静安眠药的老年人，最好上床后服用，以防药物在老年人上床前起作用而引起跌倒；对使用血管扩张、降压药的病人应严密观察药物的各种反应，特别注意直立性低血压；治疗中如有头晕、步履不稳时应防止跌倒，及时使病人卧床休息，保持平卧位。如血压偏低者，必要时予静脉输入等渗盐水或低分子右旋糖酐，随时监测血压至正常水平；提醒老年人平卧时间较长，改为坐位或站位时都应有一个缓慢的适应过程， 即要做到 3个 30秒， 醒后 30秒再起床， 起床后 30秒再站立， 站立后 30秒再行走。（ 4）感知功能障碍所致的跌倒居室照明应充足，看电视、阅读时间不可过长，避免用眼过度疲劳。外出活动最好在白天进行。指导老人正确使用助听器。每半年至一年接受一次视、听力检查。听力检查时注意老人有无耳垢堆积。 （ 5）肌肉力量减退所致跌倒 持之以恒地参加健身运动，能增强老年人的肌肉力量、柔韧性、协调性、平衡能力、步态稳定性、灵活性，减少跌倒的发生。适宜于老年人的运动形式有步行和慢跑、骑自行车、太极拳、园艺和静力运动。2、坠床的预防及护理对意识障碍的老年人应加床挡，床尾做醒目标记。 协助老年人睡在床中央 ，以防老年人坠床摔伤。 3、建立适合老年特点的居家环境及社区环境 不利的环境因素 地面 湿滑的地面 纹理过多 装饰重复性过多的地毯、松脱的地毯 过道障碍物不适宜的家具及卫生设施过强或过暗的灯光浴室和楼梯缺少扶手沙发过于凹陷或过于松软马桶座椅过低卧室家具摆放不当4、紧急处理（一）检查确认伤情（二）正确搬运（三）有外伤、出血立即止血包扎（四）协助休息，继续观察（五）查找危险因素，制定防治措施方案（六）对意识不清者应特别注意连接一般护理（一）病情观察（二）提供跌倒后的长期护理： 基础护理 预防压疮、肺部感染、尿路感染 指导功能锻炼心里调适减轻或消除因跌倒而产生的恐惧心理连接健康指导1.评估并确定危险因素，制定针对性指导措施2.健康指导内容： 增强防跌倒意识 合理运动 合理用药 选择适当的辅助工具 创造安全的环境 调整生活方式 防治骨质疏松连接二、噎呛噎呛是指指进餐时食物噎在食管的某一狭窄处，后到咽喉部、气管，而引起的呛咳、呼吸困难，甚至窒息。噎呛的危险因素1、患者的 摄食吞咽功能 异常（ 1）口腔功能的观察（ 2）吞咽功能的观察：反复唾液吞咽测试、饮水试验（ 3）摄食过程评价：先行期、准备期、口腔期、咽部期、食管期。2.其他功能状态 ： 观察是否适合摄食、意识水平、高级脑功能状态3.基础疾病 ： 脑损害、肿瘤、重症肌无力等。噎呛的表现1.早起表现 ： 不能说话，面部涨红；误入气管，呼吸困难，表情痛苦。2.中期表现 ： 出现胸闷、窒息、食物不能吐出，两眼发直。3.晚期表现 ： 大汗、面色苍白、口唇发绀、意识变化，甚至呼吸心跳停止 。护理措施（一）紧急处理1.清醒状态 下的急救护理措施（一）紧急处理1.无意识状态 下的急救取头低脚高位，吸引、吸氧，必要时插管。取头低脚高位，立即吸引，吸氧，必要时气管插管及心电监护 护理措施 （二） 一般护理1.体位： 半卧位、侧卧位2.呼吸道护理： 保持呼吸道通畅，餐后 30分不宜吸痰。3.饮食护理（ 1）食物要求（ 2）进食指导： 坐位 慢 少 观察（ 3）进食后的口腔卫生，保持床头抬高半小时以上。护理措施（三） 心理调适（四） 健康指导1.现场应急指导2. 教会自救方法和步骤3.吞咽功能锻炼指导 面部肌肉锻炼：皱眉、鼓腮、露齿、吹哨、呲牙、张口、咂唇 舌肌运动锻炼：伸舌，在口腔活动 软腭的训练：刺激软腭，发声。老年科的健康宣教单 尿失禁是指由于膀胱括约肌的损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控的能力，是尿液不收控制而自尿道口溢出后流出的状态尿失禁对老年人的影响尿失禁是老年人日常生活的中的一个大问题，约有 30%独居老年人和 50%的住院老年人有尿失禁的问题，产生的影响 ：1、对老年人会产生情绪、社会和经济影响。2、尿失禁刺激皮肤，引起压疮和失禁性皮炎。3、会给老年人带来罪恶感、挫折感和经济负担。尿失禁的原因（ 1）疾病状况如脑卒中， 65岁以上有 36%的老年人尿失禁与脑卒中相关。（ 2）应用的药物镇静药、抗胆碱能类药物。（ 3）雌激素水平下降，老年妇女发病率的重要因素。（ 4）尿路梗阻，前列腺增生、外伤史。（ 5）其他：粪便嵌顿、活动受限、心理因素。常见分类 1.压力性尿失禁 腹压增加引起，与老年性退行性变化、肥胖等因素有关，常见于年长或生育后的女性。2.应激 性尿失禁 指突然、强烈地 想排尿。通常来不及找厕所就排出了。常见于影响神经传递到膀胱的疾病（脑卒中、帕金森病、尿路感染等）。3.溢出 性尿失禁 由于膀胱过度充盈，在膀胱泌尿肌没有收缩的情况下不自主地流出。护理措施（一） 协助行为治疗1.生活方式干预 合理膳食、减轻体重、停止吸烟、规律运动，每天摄取充足的水分，定时排尿， 2h一次。2.盆底肌肉训练又称凯格运动，能有效增强肌肉的张力与协调性，做中断排尿的动作来训练肌肉，每天 20-30次，一次 10s,训练到可以自由控制肌肉为止。3.膀胱训练 能增加膀胱容量；在尿意之前排尿；由 30分钟开始，逐渐延长排尿间隔时间。护理措施（二） 药物合理1.了解治疗尿失禁的药物 抗痉挛剂；雌激素等2.合理措施 指导用药、督促配合训练（三） 手术护理， 前列腺切除术，尿道括约肌修补术（四） 心理调适（五） 皮肤护理护理措施（六） 健康指导1.皮肤护理：会阴部清洁干燥，避免受压。2.饮水：每日 2000-3000ml。3.饮食与大便管理：均衡膳食，足够的纤维素。4.康复活动：盆底肌及膀胱的训练。5.其他指导：按医嘱用药，卧室靠近厕所便秘 constipation 便秘是指正常的排便困难或排便次数减少，且粪便干结，便后无舒畅感。便秘的危险因素（ 1） 生理因素 ： 食物在肠内停留过久，水分过度吸收引起便秘（ 2） 不良饮食习惯 ： 膳食纤维摄入不足 不良饮食习惯，饮酒喜食辛辣食物，饮水少、偏食。（ 3） 不良生活习惯 ： 久坐、生活不规律，未养成好的排便习惯。便秘的情况 大于 1/4的时间排便费力 大于 1/4的时间粪便是团块或硬结。 大于 1/4的时间有排便不尽感 大于 1/4的时间有排便时肛门阻塞感或肛门梗阻 大于 1/4的时间排便需用手协助 大于 1/4的时间每周排便小于 3次便秘的表现2.便秘的伴随症状 :口渴、恶心、腹胀、腹痛，肛门疾病。3.便秘并发症 ： 粪便嵌塞 粪瘤与粪石 粪性溃疡 大便失禁 直肠脱垂护理措施 （一）排便护理1.指导老人养成 良好的排便习惯 ： 定时排便 勿长期使用泻药 保证良好的排便环境2.指导 使用辅助器 ： 提供便器椅或面前放置椅背3.人工取便法4.排便注意事项 ： 不留宿便；排便的技巧护理措施（二）一般护理1.调整饮食结构 ： 多饮水 2000-2500ml 摄取足够膳食纤维 多食产气食物及维生素 B丰富的食物 增加润滑肠道的食物 少饮浓茶或含咖啡因的饮料，禁食生冷、辛辣及煎炸刺激性食物2.调整生活方式 ： 运动、定时排便3.满足老人 私人空间需求 。护理措施（三）用药护理1.口服泻药： 宜用作用温和的药 少用刺激性泻药 避免长期服用泻药2.外用简易通便剂 ：教会患者和家属掌握3.灌肠法 ：严重便秘者必要时使用（四）心理调适护理措施（五）健康指导1.适当运动和锻炼 ： 参加一般运动 避免久坐久卧 腹部按摩：顺时针，右下 -上 -下 -左下 收复运动和肛提肌运动 卧床锻炼方法护理措施2.建立健康的生活方式 ： 定时排便 多饮水，摄入膳食纤维 心脑血管疾病避免用力排便3.正确使用通便药物 ： 疼 痛 pain疼痛是由感觉刺激而产生的一种生理、心理反应及情感上的不愉快经历。 老年人疼痛的表现： 持续性疼痛的发生率高于普通人群 骨骼肌疼痛的发生率增高 疼痛程度加重 功能障碍与生活行为受限等症状明显增加。疼痛评估工具1.数字疼痛量表（ NRS）2.视觉模拟疼痛量表（ VAS）3.面部表情量表（ FPS-R)4.口述描绘评分 (VDS)成人或 7岁以上儿童0-10数字疼痛量表（ NRS）目测模拟法（ VAS、划线法）Wong-Banker面部表情量表0、非常愉快，无疼痛。1、有一点疼痛。 2、轻微疼痛。 3、疼痛较明显。4、疼痛较严重。 5、剧烈疼，但不一定哭泣。面部表情量表 该方法用 6种面部表情从微笑至悲伤至哭泣来表达疼痛程度。 此法适合任何年龄，没有特定的文化背景或性别要求，易于掌握。 急性疼痛、老人、小儿、表达能力丧失者特别适用。口述描绘评分 (VDS) 该方法是采用形容词来描述疼痛的强度 0=没有疼痛 1=轻度疼痛 2=引起烦恼的疼痛 3=重度的疼痛 4=可怕的疼痛 5=极度疼痛老年人应用四种疼痛量表的错误率和首选率（ n=61）中华护理杂志 , 2004, 39(3): 165-167. 由病人、家属或护士记录每天各时间段 (每 4h或 2h，或 1h或 0.5h)与疼痛有关的活动，其活动方式为坐位、行走、卧位。 在疼痛日记表内注明某时间段内某种活动方式，使用的药物名称和剂量。 疼痛强度用 0 10的数字量级来表示，睡眠过程按无疼痛记分。疼痛日记疼痛日记的优点 比较真实可靠。 便于比较疗法，方法简单 便于发现病人的行为与疼痛，疼痛 与药物用量之间的关系等特点。护理措施(一）用药护理治疗最好使用长效缓释剂。 （ 1）非甾体类抗炎药 (NSAID)适用于短期治疗炎性关节疾病（痛风）和急性风湿性疾病（风湿性关节炎）的主要药物，也是肿瘤的早期和辅助止痛药物。老年人 使用布洛芬和阿司匹林会产生副作用如胃肠道出血、出血时间延长等，故不作常规使用。（ 2）阿片类药物哌替啶 其代谢产物去甲哌替啶蓄积可能引起 中枢神经系统毒性 ,不再作为一线阿片类药 ;急性疼痛、对其他阿片类药过敏或效果不佳者可短期应用哌替啶吗啡 是大多数重度疼痛老年人用阿片类药的选择 ,但 肾功受损者 吗啡活性代谢产物蓄积可导致毒性。氢吗啡酮 半衰期短、无临床相关的活性代谢产物 ,是老年人用吗啡有效的替代品。 WHO癌症疼痛药物治疗基本原则按三阶梯给药原则（ 3）抗抑郁药物抗抑郁药除了抗抑郁效应外还有镇痛作用，可用于治疗各种慢性疼痛综合征。此类药包括三环类抗抑郁药如阿米替林和单胺氧化酶制药。三环、四环类抗抑郁药不能用于严重心脏病、青光眼和前列腺肥大病人。（ 4）其他药物曲马多 主要用于中等程度的各种急性疼痛和手术后疼痛，由于其 对呼吸抑制作用弱 ，适用于老年人的镇痛。（ 5）外用药辣椒素广泛用于关节炎、带状疱疹、糖尿病引起的周围神经病变。辣椒素可以缓解骨骼肌疼痛和神经痛导致的炎症反应和皮肤过敏。多瑞吉止痛贴芬太尼透皮贴剂适用于不能口服的病人和已经适应于大剂量阿片的病人。 2.5mg/贴，3天更换一剂。(二 )运动锻炼(三 )心理护理(四 )健康指导：1.用药指导2.减轻疼痛的方法营养缺乏 消瘦 emaciation营养缺乏是指机从食物获得能量营养素等不能满足身体的需要，从而影响生长、发育或生理功能的现象。老年人容易发生营养缺乏性疾病，其中以 蛋白质-能量缺乏症 消瘦 最为常见消瘦 是指机体肌肉和脂肪组织储备不足，体重较标准体重下降 10%以上消瘦使老人 免疫了降低，加速衰老进程 ，对老年人的危害很大营养缺乏的危险因素（ 1） 摄食情况 摄食能力、食欲、吞咽功能（ 2） 疾病情况 有无抑郁、神经性厌食、甲亢（ 3） 用药情况 某些药物导致体重减轻营养缺乏的表现1、患者有 疲倦、烦躁、体重减轻 、抵抗力降低、伤口愈合延迟。严重出现低蛋白血症、营养性肿。2、 心理社会状况 人际交往减少、孤独、失落、抑郁营养缺乏的表现3、 辅助检查（ 1） 体质指数 (BMI) =体重 (kg) / 身高的平方 (m2)BMI 19提示可能存在营养问题。BMI在 17-18.4为轻度消瘦BMI在 16-16.9为中度消瘦BMI 16为重度消瘦（ 2） 血清蛋白质含量测定 3.5mg/dL . 1、补充营养补充足够的蛋白质和热量，烹调时注意食物的色、香、味。定期（隔周 1次）称体重，并根据医嘱定期测定血清蛋白浓度及清、球蛋白的比值 。 2、控制原发病对因原发病严重所致的营养不良，应积极治疗原发病，以阻断恶性循环，增强病人的免疫力。对因服药引起的食欲下降要在医生的指导下调整药物的剂量与品种。 护理措施护理措施3、提供相关援助4、用药护理5、心理调适6、健康指导（ 1）帮助老年人及其家属了解消化系统老化特点及老年人营养代谢、营养需求的特点。（ 2）养成良好的饮食习惯，少食多餐，注意饮食卫生，合理平衡膳食结构（ 3）根据老年人的年龄、体力情况和兴趣爱好，适当进行活动锻炼。两餐之间可在室内或户外进行活动，以改善情绪，增进食欲护理措施口腔干燥 xerostomia 口腔干燥是指老年人唾液腺的退行性变化、疾病及用药等引起唾液分泌减少而产生口干的状态。 口腔干燥的原因 是否患有 糖尿病 、 神经衰弱 ；是否正在服用 使唾液分泌减少的药物 (降压药、利尿剂、镇静剂、阿托品类）；是否因头颈部肿瘤而曾接受 外照射治疗 。口腔干燥的表现1.患者主诉的口腔情况：口腔干燥严重情况；有无吞咽困难、牙过敏、龋齿、口臭。2.口腔检查情况：涎腺炎、口腔溃疡等护理措施（一） 促进唾液分泌1.去除药物影响：减少药量或更换其他药2.用好残存功能：咀嚼无糖口香糖、青橄榄或糖果（二） 一般护理1.注意口腔清洁卫生2.注意口腔保健（三） 心理调适护理措施（四） 健康指导1.重视牙