多脏器功能衰竭的监测及护理

多脏器功能衰竭的监测及护理,河北省胸科医院 ICU 齐天航2014.4,内容,1、概念,2、病因及发病机制,3、诊断标准及临床表现,4、治疗措施,5、监护要点,是指机体在严重创伤、感染、休克和大手术后，发生两个或两个以上器官或系统同时或序贯发生功能衰竭的临床综合征。,概念,多脏器功能衰竭,受累器官包括肺、肾、肝、胃肠、心、脑、凝血及代谢功能等,脏器衰竭发生率及次序,MODS死亡率与累及脏器数关系,严重感染,休克,心肺复苏后,严重创伤,大手术,多脏器功能衰竭,病因,严重烧（烫、冻）伤,挤压综合征,重症胰腺炎,各种原因引起的低氧血症器官缺血再灌注损伤,急性药物或毒物中毒等,多脏器功能衰竭,诱发MODS主要高危因素,高危因素,发病机制,临床演进,病因,全身炎症反应综合征（SIRS）,急性呼吸窘迫综合征（SDRA）,MODS,临床表现,临床表现,诊断标准,符合SIRS诊断标准,诊断标准,MODS早期诊断依据,有器官功能障碍的表现,诱发因素（严重创伤、休克、感染等）,SIRS诊断标准（具有以下两项或两项以上者）,1,2,3,4,T38或12109/L0.10,R20次/分或PaCO232mmHg,HR90次/分,临 床 特 征,有一定的时间间隔,多是受损器官的远隔器官,循环系统处于高排低阻状态,持续性高代谢状态,氧利用障碍,氧供需矛盾突出,临床特征,MODS分期及临床表现,MODS 分型,单相速发型,双相迟发型,反复型,MODS治疗措施,合理使用抗生素免疫调理治疗连续性肾脏替代治疗中医药治疗,器官功能支持-提高氧供,氧疗机械通气,补充循环血容量,增加血红蛋白浓度 红细胞比容,Your Text Here,器官功能支持-降低氧耗,控制惊厥,镇静镇痛,呼吸支持,降 温,病 症 判 断 标 准 急性心功能衰竭 心动过速、心律失常 心电图异常急性呼吸窘迫综 呼吸加快、窘迫、发绀， 血气分析PaO2降合症 需吸氧辅助呼吸 低，呼吸功能异常急性脑功能衰竭 意识障碍，对语言、疼 痛刺激等反应迟钝 急性肾功能衰竭 血容量正常的情况下， 尿相对密度低，恒定在 尿量减少 1.010 ，尿钠及肌酐增多急性肝功能衰竭 大量腹水，黄疸，神志失常 肝功能异常，血清胆红素增高应急性溃疡出血 进展期呕血、便血、腹胀、 胃镜、放射线、B超可见病变 弥散性血管内 皮肤、粘膜出血、瘀斑， 血小板减少，凝血酶凝血（DIC） 呕血、咯血等 原时间延长，血浆纤维蛋白 原降低，3P试验阳性休克 肢端发凉，尿量减少， 平均动脉压降低，微循环障碍 血压下降,表 MODS的评估标准,常见护理问题,体液不足：与大量失血、失液有关气体交换受损：与微循环障碍、呼吸形态改变有关体温异常：与感染、组织灌注不足有关活动无耐力：与心、肺功能减退有关潜在并发症：感染、皮肤受损的危险焦虑、恐惧：与担心疾病发展等有关,监测与护理,护理措施,(1) 一般护理,(3)脏器功能衰竭的护理,(4) 心理护理,（2）药物护理,护理措施,1、环境,3、营养支持,一般护理,2、皮肤护理,护理措施,药物护理,遵医嘱及时准确使用抗生素、镇静、镇痛、肌松药,密切观察药物的效果和副作用,监测与护理,（一）监测呼吸功能监测 一般监测临床观察（呼吸频率、节律、幅度、紫绀、出汗等）X线检查痰液检查,监测与护理,（一）监测呼吸功能监测 呼吸机械力学监测潮气量(VA)、每分钟通气量（VE）、肺泡通气量、气道压力、肺顺应性、呼吸功能、肺泡通气血流之比（VA/Q）等,监测与护理,（一）监测呼吸功能监测 血气分析动脉血氧分压（PaO2）、动脉二氧化碳分压（PCO2）、HCO3-、pH、BE等呼吸末正压通气（PEEP) 监测肺毛细血管嵌压（PCWP）,监测与护理,循环功能监测 心肌供血心电监护、监测血氧饱和度（SaO2）、定时行十二导联心电图检查，维持有效血容量，纠正缺氧前负荷中心静脉压（CVP）、肺毛细血管嵌压（PCWP）,脏器功能衰竭的护理,脏器功能衰竭的护理,观察皮肤色泽、尿色，监测肝功能加强营养支持，必要时补充白蛋白和足够的热量维持内环境稳定，增加肝脏灌注，避免使用肝损害药物,营养充分，给予易消化、保护胃粘膜的饮食防止消化道应激性溃疡消化道出血时禁食，持续胃肠减压，积极止血,降温脱水激素脑细胞营养加强吸氧措施，改善脑缺氧,心理护理,避免紧张、焦虑、恐惧或抑郁,小结,多脏器功能衰竭病情危重，复杂、变化快，死亡率高。此类病人抢救的成功与否取决于护理人员的密切配合。因此，护理人员，除具有多专科医疗护理基础知识外，还应熟练掌握各科监护仪器的使用，临床监护参数的分析及临床意义，详细观察病情变化，及时给予护理与治疗，特别要注意维持良好的呼吸，循环胃肠、肾功能，把器官受损的严重性和数目控制到最低限度。,谢谢聆听！,监测与护理,循环功能监测 后负荷肺循环的总阻力指数（PVRI）、体循环的总阻力指数（TPRI）心肌收缩力心排血指数（CI）、左心室每搏功能指数（LVSWI），加强心肌收缩力等,监测与护理,监测与护理,肾功能监测 尿液监测包括尿量、尿比重、尿钠、尿渗透压、尿蛋白等生化检查尿素氮、肌酐、渗透清除量、自由水清除率等,监测与护理,内环境监测 酸碱度(pH值、血乳酸HCO3-、BE等)电解质(钾、钠、钙、镁、磷等)血浆晶体渗透压、血浆胶体渗透压、血糖、血红蛋白、血细胞比容等胃黏膜pH,监测与护理,肝功能监测 血清胆红素、丙氨酸氨基转移酶、门冬酸氨基转移酶等,监测与护理,凝血功能监测血小板计数、凝血时间、纤维蛋白原VII、凝血因子V、凝血酶原等，有利于早期发现和处理DIC,监测与护理,(二)护理一般护理 严格无菌操作患者进行临床诊治及护理操作时，应严格执行各项无菌操作规程。 加强基础护理加强口腔护理与皮肤护理床单位应保持干燥、平整、清洁，定时协助患者翻身，受压部分垫软垫，并用乙醇局部按摩，以防发生压疮注意活动下肢，防止下肢深静脉血栓形成心理护理,监测与护理,呼吸功能障碍护理 卧床休息，尽量减少氧耗量烦躁不安者应防止坠床，慎用镇静剂，禁用吗啡类药物保持气道通畅，鼓励排痰或体位引流，同时配合胸背拍击振荡以促进排痰使用呼吸机者，应严密监测各项指标，根据病情及血气分析及时调整给氧浓度、潮气量及呼吸频率等,监测与护理,心功能障碍护理 定时翻身，被动活动四肢，以防静脉血栓形成按病情可取卧位、高枕位或坐位。两腿下垂可减少回心血量。 心功能级者应绝对卧床休息，生活由护士协助 急性左心衰竭患者应给予氧疗，肺水肿者应用30%50%乙醇湿化给氧，以祛除泡沫详细记录患者用药前后的病情变化，连续心电监护，观察心率、心律及ST - T变化,监测与护理,肾功能障碍护理 准确记录出入量留置导尿管者，应用呋喃西林液冲洗膀胱，防止逆行感染监测血电解质，尤其是血钾，以防高血钾引起心律紊乱或心脏停搏透析治疗者，应做好透析护理，防止发生感染及电解质紊乱等并发症,监测与护理,肝功能障碍护理 限制蛋白摄入量，保持大便通畅，可用泻药或生理盐水加醋酸灌肠排氨注意观察患者意识改变及黄疸情况，以判断病情发生与发展 避免使用损害肝脏药物，定时监测电解质、血氨等变化，发生肝性脑病昏迷时按昏迷患者护理,监测与护理,脑功能障碍护理 注意观察患者的意识状态、瞳孔大小以及血压、脉搏、呼吸等生命体征变化昏迷患者：加床栏、取下假牙，保持头侧位，定时吸痰等应用高渗脱水剂时要保证用药速度和时间，同时监护用药后脑压变化,监测与护理,胃肠功能障碍护理 宜进流质或无渣、无刺激性半流质饮食呕吐或呕血时应暂时禁食，注意观察有无头晕、心悸、冷汗、脉率加快及血压下降等急性消化道大出血现象，记录呕血、便血量还应注意腹痛、腹泻等情况,监测与护理,凝血功能障碍护理 患者应绝对卧床休息，专人护理少量鼻出血时可行填塞鼻腔止血，牙龈出血时可用过氧化氢漱口，进行口腔护理输血时应观察有无输血反应，一旦发生应立即停止输血，并做相应处理抗凝或溶栓治疗时应进行凝血指标监测，以免发生出血,监测与护理,营养支持能量供给为普通患者的1.5倍将氮与非氮能量的摄入比由1:150提高到1:200，维持蛋白:脂肪:糖=3:3:4尽可能通过胃肠道摄入营养，最佳途径是经口进食,目标检测题,一、填空题1.MODS的发病基础是_，但也可以由_诱发。2.ARDS病人的临床主要表现为_和难以纠正的_。3.ARF病人尿量少于_称为少尿；不足_称为无尿。4.MODS的受累器官（系统）包括_、_、_、_、_、_及_。5.DIC的主要病理特点是微循环内广泛性和受累器官发生_及_。,目标检测题,二、单项选择题1.ARDS病人使用人工呼吸机纠正低氧血症最常用的通气方式是：A.持续性气道正压通气 B.持续性鼻导管吸氧C.呼吸末正压通气 D.间歇性鼻导管吸氧E.以上都不是2.急性肾衰引起少尿或无尿的原因是：A.肾小管重吸收增强 B.肾间质压力增加C.肾小球滤过率降低 D.肾小管机械性梗阻E.以上都是,目标检测题,二、单项选择题3.急性肾衰竭少尿期的护理措施哪项不正确：A.纠正酸中毒 B.限制入水量C.可以进食大量蛋白质 D.禁止摄入含钾食物、药物E.可补充必需氨基酸、葡萄糖和维生素4.急性肾衰少尿或无尿期电解质的改变哪项正确A.高血钾症 B.高血磷症 C.低钙血症 D.高钠血症、E.高镁血症,目标检测题,二、单项选择题5.下列哪项不是尿毒症的主要表现A.高热 B.恶心、呕吐C.头痛 D.抽搐或昏迷E.尿素氮增高6.DIC使用肝素治疗引起大出血时，应选用：A.维生素K B.止血敏C.安络血 D.鱼精蛋白E.6-氨基易酸,目标检测题,二、单项选择题7.DIC的常见病因中，应除外下述哪项：A.感染 B.休克早期C.创伤 D.休克晚期E.恶性肿瘤8.DIC病人初期的症状是：A.皮肤瘀斑、血液不易抽出 B.胃肠道出血C.齿龈出血D.伤口出血不宜自凝E.以上都不是,目标检测题,三、简答题1.ARDS的护理诊断和预期目标是什么？2.简述ARF多尿期的护理措施3.DIC病人使用肝素治疗时的护理要点是什么？,目标检测题,四、病例讨论 患者，男，25岁，因急性弥漫性腹膜炎伴感染性休克住院治疗。近6天来每日平均尿量为300ml400ml，并有头晕、恶心呕吐、四肢无力、牙龈出血。体检：T39，P120次/min，R30/