ICU王征MODS

多脏器功能障碍综合征的救治,北京大学首钢医院ICU 王征,一般资料,孙某，男性，55岁既往有高血压病10年 肾结石手术史10年 高脂血症5年,入院情况,主因“间断胸痛5年，再发加重1小时”于晚间20：30收入CCU病房。入院后明确诊断为急性ST段抬高性心肌梗死。,入院情况,入院情况,收入后立即行急诊PCI：前降支近段起始段急性闭塞，右冠近段狭窄80，远端慢性闭塞；遂对罪犯血管（前降支）成功置入CYPHER SELECT支架1枚。术闭留置临时起搏器转回CCU。,CCU诊治情况,术后仍胸闷、憋气。次日凌晨0：40憋气进一步加重，大量粉红色泡沫痰，血压下降，血气分析提示I型呼吸衰竭，泵衰竭导致心源性休克。经鼻气管插管IABP置入药物改善心功能多巴胺升压镇静,CCU诊治情况,入院后次日开始出现持续高热，最高39呼吸条件逐渐升高，氧合指数120秒，PTA 69，D-D 8.7mg/L，FDP 22.9mg/L。 血 气：PH 7.37，PCO2 37mmHg，PO2 84mmHg， BE -3.5mmol/L，SaO2 96，A-aDO2 369 mmHg。乳酸1.4mol/L。,诊治情况,置入PICCO导管检测血液动力学指标： CI 3.83L/min/m2 dPmax 1013mmHg/s（米力农0.2ug*kg-1*min-1） GEDI 778ml/m2 ITBI 972ml/m2 EVLWI 15ml/kg PVPI 2.9 SVRI 1251dyn*s*cm-5*m2,患者存在呼吸、循环、肾脏、肝脏、胃肠道、凝血等器官的功能障碍。,定义： 指机体受到严重感染、创伤、烧伤等急性打击后（原发病24小时后），同时或序贯发生两个或两个以上器官功能障碍以致衰竭的临床综合征。,多器官功能障碍综合征（MODS）,多器官功能障碍综合征（MODS）,对定义的理解：原发病是严重的、急性的24小时以上，24小时以内为复苏失败致病因素不是直接原因，需经过某个过程介导，在特定的病理环境下发展而来慢性病终末期，虽也涉及多器官损伤，但不属于MODS,单器官衰竭/前MOF时代（20世纪70年代前）二战及二战前-循环是薄弱缓解朝鲜战争-肾脏越南战争-肺,MODS的发展历史,缺乏有力的支持手段，病人往往死于单一器官衰竭,MOFMODS1973年Tilney首先提出“序贯性系统衰竭”1975年Baue提出“进行性序贯性多器官衰竭”1976年Border提出“多系统器官衰竭”1977年Eiseman首先使用MOF1991年美国胸科医师协会与美国重症医学会（ACCP/SCCM）将MOF更名为MODS1995年10月我国在庐山全国危重病急诊医学会也将MOF更名为MODS,MODS的发展历史,支持手段的提高，逐渐形成并发展了MODS的概念,MODS的病因,严重感染：细菌、病毒、真菌和寄生虫感染等非感染因素：无明显感染灶，大量坏死组织替代细菌刺激机体发生SIRS,MODS的病因,非感染因素大面积烧伤、胰腺炎、 DIC、严重中毒等严重代谢性损伤：由创伤、烧伤或大手术某些医源性因素：过量输液、大量多次输库存血、机械通气、内窥镜检查造成胃肠穿孔、导管置入、氧中毒等低血流灌注状态：休克、心跳骤停、肢体或大面积组织缺血/再灌注损伤,MODS的病因,易发生MODS的疾病：心脏、肝、肾的慢性疾病、糖尿病，免疫功能低下等,MODS的发病机制,一、促炎/抗炎反应平衡失调 （炎症反应学说）,MODS的发病机制,内环境稳定(homeostasis),MODS的发病机制,病情加重,SIRS,MODS,促炎反应,抗炎反应,SIRS/CARS失衡阶段,MODS的发病机制,全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS): 因感染或非感染因素作用于机 体而引起的一种全身性炎症反应临床 综合征。本质是机体抗病的一种反应。,MODS的发病机制,有助于局限、清除病原，促进组织的修复动员各器官的潜能，适应机体消耗和需要促进蛋白分解，为合成急性反应蛋白提供氮源促进各免疫器官和细胞间的协调、提高免疫能,MODS的发病机制,自身的细胞和组织损伤各系统和器官工作负荷加重机体的消耗和使利用效能下降炎症持续发展甚至失去控制，由对机体保护转变为对机体自残,发挥保护的同时机体付出代价双刃剑,是机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应,MODS的发病机制,诊断标准：体温38或90次/分； 呼吸20次/分或PaCO2 12109/L,或10%。,MODS的发病机制,SIRS/CARS失衡阶段,MODS的发病机制,代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS)：指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。,MODS的发病机制,二、肠道菌群/毒素移位,MODS的“始动器官”菌群一致对缺血再灌注损伤最敏感肠道营养黏膜完整性降低死亡率,MODS的发病机制,MODS的发病机制,创伤、休克、感染,肠粘膜供血不足肠粘膜屏障破坏通透性增加,SIRS,MODS,肠淋巴管肠系膜淋巴结,细菌、内毒素,体循环,细胞因子炎症介质,MODS的发病机制,三、缺血再灌注、自由基损伤,MODS的“重要机制之一”组织细胞受损和氧利用障碍促发自由基大量释放血管内皮细胞与中心粒细胞相互作用促进免疫炎症反应,MODS的发病机制,炎症反应学说的重要组成部分,从本质看三种机制的关系,MODS的发病机制,四、MODS的基因多态性,MODS的个体差异基因多态性与炎症反应有相关性已经发现TNF、白细胞介素基因以及细菌内/外毒素受体基因都存在多态性,MODS的发病机制,MODS的发病机制,五、MODS的二次打击学说,什么导致该患者出现MODS,MODS的发病机制,右冠慢性病变，其他血管侧支代偿,泵储备不足,前降支急性闭塞,前降支供血区域缺血损伤,右冠状动脉供血区域缺血,心源性休克,组织器官缺血缺氧性损伤,SIRS,感染性休克,SIRS爆发性激活,MODS,感染,MODS的分类与转归,原发性MODS 指某种明确的损伤直接引起器官功能障碍，即器官功能障碍由损伤本身引起，在损伤早期出现。,MODS的分类与转归,继发性MODS 并非是损伤的直接后果，而与SIRS引起的自身破坏关系密切。损伤引起SIRS，而异常的炎症反应继发性造成远距离器官发生功能障碍，与原发损伤之间存在一定间歇期，易合并感染。,MODS的临床特征,四个阶段高分解、低利用远隔器官损伤,MODS的临床特征,四个阶段,休克复苏高分解代谢状态器官衰竭,MODS的临床特征,MODS的临床分期和特征,MODS的临床特征,高分解、低利用,MODS的临床特征,远隔器官损伤,一般首先为呼吸系统受损较长见外科术后继呼吸系统之后依次为肝脏、胃肠道、肾脏早期认识和预防,MODS的诊断和病情评估,一、诊断标准,诊断标准,MODS的诊断标准1997年修正的Fry诊断标准,循环系统 收缩压低于 90mmHg（1mmHg0.133kPa），并持续1小时以上，或需要药物支持才能使循环稳定呼吸系统 急性起病，动脉血氧分压/吸入氧浓度（PaO2/FiO2）200mmHg（无论有否应用PEEP），X线正位 胸片见双侧肺浸润，肺动脉嵌顿压218mmHg或无左心房压力升高的证据肾脏 血肌酐173umol/L伴有少尿或多尿，或需要血液净化治疗肝脏 血胆红素35mmol/L，并伴有转氨酶升高，大于正常值2倍以上，或已出现肝性脑病胃肠 上消化道出血，24小时出血量超过400ml，或胃肠蠕动消失不能耐受食物，或出现消化道坏死或穿孔血液 血小板50109/L或降低25，或出现DIC代谢 不能为机体提供所需的能量，糖耐量降低，需要胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力等表现,北京市科委重大项目“MODS中西医结合诊治降低病死率研究课题组.多器官功能障碍综合征诊断标准、病情严重度评分及预后评估系统和中西医结合证型诊断J.中国危重病急救医学,2008,20(1):13.,诊断标准,我国制定的MODS的诊断标准标准,MODS的诊断和病情评估,二、病情评估,评分系统,MODS积分法评估系统（Marshall）,注：PAR（pressure adhusted heart rate）:压力校正心率心率右房压（或中心经脉要）/平均动脉压 *对于接受镇静药物或肌松药物的患者，应假设患者的正常反应，除非有证据说明患者神志存在障碍,评分系统,MODS积分法评估系统（SOFA）,注：MAP为平均动脉压，Dopa为多巴胺，Dobu为多巴酚丁胺，Epi为肾上腺素，NE为去甲肾上腺素，血管活性药物 单位为ug*min-1*kg-1。,评分系统,我国制定的MODS病情严重程度评分系统,北京市科委重大项目“MODS中西医结合诊治降低病死率研究课题组.多器官功能障碍综合征诊断标准、病情严重度评分及预后评估系统和中西医结合证型诊断J.中国危重病急救医学,2008,20(1):13.,注：7个器官、系统评分之和为MODS病情严重度总分，总分最高为24分，MODS总分越高，提示病情越重。,MODS病死率高，且随衰竭器官数的增多而上升2个器官衰竭的病死率可达52.3%3个器官衰竭的病死率则增至82.4%4个器官衰竭者病死率100%,陈灏珠 .实用内科学,MODS的预后,MODS的治疗,对于MODS应以预防为主，一旦出现MODS时，特别要注意各衰竭器官间的相互影响，最大限度地保护各脏器的功能，并防止新功能衰脏器竭出现。,控制原发病阻断SIRS：积极抗感染、抗炎症反应、血液净化容量管理，改善组织器官灌注及细胞代谢氧供/氧耗的平衡积极有效的脏器支持措施,治疗关键在于,MODS的治疗,乌司他汀治疗。首先于1909年由Beuer和Reich报道。人体尿液中存在胰蛋白酶抑制剂。当人体受到感染、休克、手术等刺激时，尿液中乌司他汀的浓度升高。随着机体的恢复，尿液中乌司他汀的浓度又恢复正常。,抗炎症反应,抗炎症反应,抑制多种蛋白、糖、脂类水解酶抑制炎症介质的过度释放改善微循环、改善组织灌注,研究显示乌司他汀可以降低治疗组患者血清TNF-、 IL-1 、IL-6等炎性介质的水平。,抗炎症反应,糖皮质激素的应用,抗炎症反应,床旁血滤清除炎性介质 血液滤过除有促进肾功能恢复的作用外，高容量血液滤过还可以清除SIRS患者的炎症因子（TNF-,IL-6）1。同时有间接纠正血液动力学和内环境异常、改善组织氧代谢等作用。,抗炎症反应,1 宋玉果.连续性血液净化对炎性介质清除作用的meta分析J. 中国血液净化, 2006, 5(1): 33-37.,保证组织灌注控制肺水肿：ARDS、心功能,容量管理,置入PICCO导管检测血液动力学,容量管理,容量管理,中心静脉导管,测温三向管,PiCCO动脉导管,注射液温度传输电线,压力传感器,有创压电缆,温度电缆,PiCCO plus系统连接示意图,弹丸注射,肺,PiCCO 导管如：股动脉,经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水( 8C)或室温盐水(65mmHg,0.5mlkg-1h-1,70%或65,达标,未达标,达标,达标,输注红细胞悬液使红细胞压积30,多巴酚丁胺最大20ugkg-1min-1,氧供和氧耗,降低氧耗体温增加1，机体氧需增加7，氧耗增加25寒战机体氧需增加100400呼吸困难/呼吸窘迫时呼吸机氧需由全身13增加至2050,控温,镇静,氧供和氧耗,降低氧耗镇痛与镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分镇静与镇痛意义在于减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋 减少或消除病痛的记忆防止病人的无意识行为干扰治疗降低代谢率、减少其氧耗 减轻各器官的代谢负担,重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南（2006）,MODS的脏器支持,肺功能的支持治疗增加氧输送的内容之一：动脉氧合常用手段：氧疗、机械通气、目标：非ARDS-PO280mmHg/SaO294 ARDS-PO25060mmHg/SaO290,MODS的脏器支持,肺功能的一般支持治疗稀释痰液支气管扩张剂的应用纤维气管镜下充分吸除气道分泌物气管插管或气管切开术,MODS的脏器支持,肺功能的机械通气支持治疗ARDS的保护性通气策略最佳PEEP的选择肺复张、卧位通气、保留自主呼吸高频通气等体外膜氧合技术(ECMO),MODS的脏器支持,心血管功能的支持治疗 血液动力学监测维持适当的前后负荷 正性肌力药物的应用：洋地黄、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等 扩冠、改善心肌营养代谢 IABP及介入治疗,MODS的脏器支持,肾功能衰竭的防治 检测每小时尿量以及尿中成分、出入量、电解质 补充足够血容量保证肾脏灌注下用利尿剂血液净化技术：连续性血液净化技术(CBP),MODS的脏器支持,肝功能障碍的支持治疗促进肝细胞修复及再生改善肝细胞代谢降低胆红素补充肝源性凝血因子营养支持，恢复氨基酸平衡 生物型和非生物型人工肝,MODS的脏器支持,凝血系统的支持治疗 （DIC）抗凝：低分子肝素补充凝血因子及血小板： 血浆、全血、血小板,MODS的脏器支持,消化系统的支持治疗,粘膜保护剂 抑酸剂止血胃肠道动力药,谷氨酰胺尽早肠内营养积极预防胃肠道组织灌注不足和缺氧,MODS的脏器支持,保证足够脑灌注低温，降低脑氧耗自由基清除剂脱水,促醒控制并发症：癫痫促进神经功能的恢复,脑神经系统的支持治疗,MODS的脏器支持,营养代谢的支持营养支持可以改善预后尽早开始同时应充分到考虑受损器官的耐受能力注意监控血糖三个阶段,MODS的脏器支持,高度应激状态,有效循环血量、 水电解质平衡得 到初步处理,胃肠功能仍明显障碍,PN,第一阶段,病情有所缓解,胃肠功能明显恢复,PNEN,第二阶段,病情完全控制,胃肠功能完全恢复,EN,第三阶段,只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持 危重病人营养支持指导意见（2006）,诊治情况,结合以上MODS的治疗给予患者如下治疗方案,诊治情况,积极防治感染更换各导管（动脉、深静脉）肺部MRSA利奈唑胺 铜绿假单孢美罗培喃 哌拉西林舒巴坦预防VAP：加强体位管理、口腔护理、气道管理、声门下吸引、镇静间歇、预防应激性溃疡、预防深静脉血栓,诊治情况,抗炎症反应乌司他汀血液净化,诊治情况,置入PICCO导管检测血液动力学指标在保证组织灌注压下 容量管理策略,诊治情况,机械通气提高心排血量补充血色素适当镇静,诊治情况,尽早气管切开以加强气道管理,限制性容量管理减少肺水,呼吸机辅助呼吸保证足够氧供,镇静减少氧耗,积极脏器支持呼吸,改善心功能,抗感染,诊治情况,积极脏器支持心血管,双联抗血小板聚集,血管活性药物保证有效灌注压,米力农强心,肝素抗凝,控制心脏前后负荷,扩冠改善心肌供血,诊治情况,积极各脏器支持肾脏,床旁血滤,检测肾功能,检测每小时尿量,检测电解质检测血气,改善肾脏灌注,避免肾毒性药物,诊治情况,积极各脏器支持消化道,抑酸,保护胃肠道粘膜,防治抗生素相关腹泻,尽早EN,