围术期心肌缺血

围术期心肌缺血的监测与治疗,邹伟伟,2,心肌缺血的监测,3,心肌缺血的监测方法,病史、家族史、肥胖、糖尿、高血压等临床表现主要包括症状和体征。心绞痛是冠心病的主要临床症状，根据心绞痛发作时的部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式等特点和伴随症状及体征便可鉴别心绞痛和心肌梗塞，可以说，典型的症状和体征对冠心病心绞痛和心肌梗塞的诊断至关重要。,4,心肌缺血的监测方法,心肌损伤标志物心肌损伤早期标志物缺血修饰白蛋白（ischemiamodified albumin, IMA）C反应蛋白肌红蛋白,5,心肌缺血的监测方法,心肌损伤标志物确定心肌损伤的标记物肌酸激酶同功酶MB （CK-MB）心肌肌钙蛋白：肌钙蛋白T（cTnT）（ cTnT上升值比cTnI高，心梗3小时开始升高，1224小时达峰，敏感度98%100%）、肌钙蛋白I（cTnI）（初始敏感性较低而特异性较高；）,6,心肌损伤标志物,7,心肌缺血的监测方法,超声和血管内超声 对心脏形态、室壁运动以及左心室功能进行检查，是目前最常用的检查手段之一。对室壁瘤、心腔内血栓、心脏破裂、乳头肌功能等有重要的诊断价值。血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁形态及狭窄程度，是一项很有发展前景的新技术超声心动图: 多普勒组织成像;多巴酚丁胺超声负荷试验经食管超声心动图（TEE） 术中监测心肌缺血最为敏感的技术（心室壁节段性向内运动的异常；心室收缩时室壁增厚程度的异常0.6cm）.,8,心肌缺血的监测方法,心电图（ECG）心电图是围术期心肌缺血最常用和最基本的监测方法；方便，易于普及；能连续动态观察和进行各种负荷试验，以提高其诊断敏感性；无论是心绞痛或心肌梗塞，都有其典型的心电图变化。,9,心电图,心肌缺血检出率：0%；： 33%； ：13%avR：2%；avL：0%；avF：10%V5：75%；CM5：89%； CS5：75%CM5+MavF：94%+5：80%+ CS5：90%+4+5：96%,10,常用的改良双极肢体导联,11,心电图,心电图负荷试验主要包括运动负荷试验和药物试验,QT离散度分析心肌缺血可引起QT间期的变异，其变异率大小就反映在QT的离散度上，离散度大，提示心肌缺血或发生病理改变。此外，QT间期本身也有所反映：缺血型心脏病人，QT间期不随心率增快而缩短，甚至延长。,心率变异性（heart rate variability，HRV）反映心肌缺血与自主神经的功能、交感/迷走张力的均衡性关系无论是ST段下降或抬高的心肌缺血，发作前HRV均显著下降，并且LF/ HF 与缺血负荷成正相关，迷走神经对HR 的调控作用受损严重， 交感神经的相对兴奋，与心肌缺血的发生直接相关。,12,心肌缺血的监测方法,动态心电图（dynamic electrocardiogram，DCG） MI总体检出率：70%90% ；对冠脉多支病变引起MI的敏感性高于单支病变。,连续12导联ECG监测系统弥补常规12-ECG与DCG的不足；心肌缺血的阳性检出率明显高于常规12-ECG；在心肌缺血的定位诊断方面有独特之处。,13,心肌缺血的诊断,心电图诊断 ST段压低 水平型；下斜型；下垂型；J点下移型。前两型为典型的缺血型改变。分持续性和一过性。,14,心肌缺血的诊断,心电图诊断ST段抬高凹面向上（弓背向下）型；凸面向上（弓背向上）型；凸面挺直向上型。ST段抬高往往由冠脉痉挛、心肌梗塞和变异性心绞痛引起。,15,心肌缺血的诊断,非缺血因素的ST段改变ST段压低：洋地黄作用、心动过速、低钾血症、心室肥厚、束支阻滞、预激综合征、风心病、室性早搏、心肌病、体位改变ST段抬高：心包炎、心脏外伤、高钾血症、室壁瘤、早期复极综合征,16,心肌缺血的诊断,诊断标准3个1标准： ST段水平或下斜性压低1mm (0. 1mV) ，逐渐出现并消失持续时间最少1分钟每次短暂缺血发作的间隔时间至少为1分钟，在此期间ST段回到基线。,17,心肌缺血的诊断,心肌梗塞的诊断异常Q波 Q波时限为0.04s，振幅在胸导联大于1/4 R 不应出现Q波的导联出现了Q或q波 胸导联自右至左R波电压递减，或局限性R波振幅降低,18,心肌缺血的诊断,心肌梗塞的诊断异常Q波 同时伴有损伤型或缺血型改变 虽无异常Q波，但ST段抬高伴T波倒置，并继以ST-T演变持续一周以上者，应高度怀疑,19,心肌缺血的诊断,心肌梗塞的诊断术中进行准确诊断，实际上很困难。动态变化极为重要。体位不变的情况下，ST段动态变化有明确的临床意义。,20,心肌缺血的治疗,21,心肌缺血的药物治疗,心肌缺血的药物治疗的关键是使氧的供应与消耗重新达到平衡，其治疗手段主要可分为两类。一种是减少心肌耗氧量；另一种是改善冠脉血流量。 而手术期最常见的心肌缺血的原因是：低血压、高血压、贫血、心动过速。 耗氧目标： RPP=心率动脉收缩压12000 （同等RPP时，心率负荷较血压负荷更易致缺血）,心肌缺血的药物治疗,St段下降，血压正常：硝酸甘油0.5ug/kg.min缓慢滴定心动过速的处理（对因/对症,迅速）心动过速伴低血压（去氧、容量），保证灌