广州华港中医肝病医院讲解肝脏病变

广州华港中医肝病医院,肝功能不全概述当肝脏受到某些致病因素的损害，可以引起肝脏形态结构的破坏和肝功能的异常。但由于肝脏具有巨大的贮备能力和再生能力，比较轻度的损害，通过肝脏的代偿功能，一般不会发生明显的功能异常。如果损害比较严重而且广泛，引起明显的物质代谢障碍、解毒功能降低、胆汁的形成和排泄障碍及出血倾向等肝功能异常改变，称为肝功能不全。,肝功能不全的症状1、肝功能不全使得体内的胆红素升高引起患者出现“三黄”症状，即脸黄、尿黄、巩膜发黄。2、肝功能不全所导致物质代谢障碍，引发食欲不振、恶心、厌油腻、腹痛、腹胀、呕吐等消化道症状。3、肝功能不全导致血小板数量及功能异常引起患者会出现牙龈出血、鼻出血等症状。,人体化学工厂,肝脏行使着许多对机体而言必不可少的功能,代谢：糖，脂，蛋白质，维生素，激素 分泌：胆汁 合成：白蛋白，凝血因子，纤溶酶原，抗纤溶酶 解毒：毒物，药物，激素，代谢废物,枯否细胞：,肝实质细胞：,杀灭细菌、病毒，清除内毒素,肝脏疾病的常见病因和机制,1磷酸半乳糖尿苷酰转移酶半乳糖代谢代谢紊乱不能利用乳糖和半乳糖，中间产物损伤肝脏,肝脏疾病的常见病因和机制,免疫因素 原发性胆汁性肝硬化常与其它免疫性疾病如类风湿性关节类相关 症状以黄疸、瘙痒最为明显，其中最突出的表现是瘙痒难忍,营养性因素,肝脏疾病分类,肝损伤 因右胸右上腹外伤 出血 肝脓肿 分细菌性和阿米巴性肝肿瘤 病毒肝炎， 肝硬化，黄曲霉素感染肝囊肿 包虫病为棘球绦虫所致. 非寄生虫性有先, 后天性,对肝功能 无明显影响, 较大时方需外科处理.,肝硬化,肝组织弥漫性纤维化，并产生假小叶和再生结节 后果：血管受压；门V高压过程：肝小叶坏死-残存肝小叶再生，并形成不规则结节样肝细胞团-纤维结缔组织增生，肝小叶重建形成假小叶,原发性肝癌,大小与数目不等的癌结节，常伴随肝硬化,代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能,肝功能衰竭,肝功能不全,(hepatic insufficiency),(hepatic failure),肝性脑病,肝实质细胞和枯否细胞损伤,肝功能不全,（一）肝细胞损害与肝功能障碍,1 肝原性低血糖症2 低蛋白血症 肝细胞数目减少或功能降低，白蛋白合成减少 低蛋白血症促进肝性腹水形成3 低钾血症,灭活胰岛素能力降低,糖原储备少,醛固酮灭活减少,腹水,有效循环血量减少,Ald分泌增多,4 低钠血症,4 低钠血症（稀释性）,有效循环血量减少,血ADH升高,肾排水减少,脑细胞水肿，中枢神经系统功能障碍,ADH灭活障碍,肝功能不全,细胞内高渗,2 肝性腹水,肝功能不全,门静脉解剖概要 其起止端均为毛细血管，起始于胃、肠、胰、脾的毛细血管网，终端为肝血窦状隙。且门静脉主干及较大的属支均无瓣膜结构。 门静脉特点： 1 无瓣膜；两端都为毛细血管网。 2 主要由肠系膜上静脉与脾静脉汇合而成 3 门静脉与腔静脉之间存在较多的交通支。意义：门静脉高压时， 使淤滞在门静脉系统的血液回流至下腔静脉。 1）、胃底、食管下段交通支。 2）、直肠下端、肛管交通支。 3）、前腹壁交通支。 4）、腹膜后交通支。,门V系统的外科解剖,门、腔V间的侧支循环-B,门静脉特点：1.门V及其属支基 本上无静脉瓣 装置；2.门V系统两端均为毛细血管网。,四个交通支：1.胃底、食管下段 交通支；2.直肠下段、肛管 交通支；3.前腹壁交通支；4.腹膜后交通支。, 冠状V食管V丛半奇V上腔V 脐V腹壁上下V上下腔V 直肠上V痔V丛髂V下腔V 肠系膜V腹膜后V丛 ( Retzius V ) 下腔V 5. 脏器腹壁 (Sappey V )，脾膈、脾肾、胰肾 6. 肝窦前门V 肝A；门V分支肝V,PV高压侧支循环开放,1、门静脉高压症 病因： 肝内: 肝硬化 ( 肝炎、血吸虫、酒精 ) 肝癌, 肝内胆管疾病,2、门静脉高压症 病因：肝外: 肝前后V炎症, 血拴 / 先天性疾病,主要因肝小叶纤维化压迫肝窦，使其变窄或闭塞。 这些肝窦和窦后的阻塞使静脉的血流受阻，使门静脉压力增加。 其次是肝小叶汇管区肝动脉小分支与门静脉小分支之间有许多动静脉交通支（动静脉短路），肝窦受压和阻塞时即大量开放，使压力高的肝动脉血直接反注入压力较低的门静脉小分支。,门静脉高压症,95%,正常肝组织,肝脏纤维增生,1、脾充血肿大、脾功能亢进。 2、交通支扩张（启动侧枝循环）：特别重要且表现明显的是胃底、食管下段交通支的曲张，静脉曲张及破裂出血。 3、肝性腹水：,门静脉压力增高； 血浆胶体渗透压降低：肝功下降，合成的白蛋白减少：血浆胶体渗透压降低 肝淋巴循环失衡；肝血窦受挤压，通透性增强，进入组织间隙 内分泌因素：钠水潴留,门静脉高压症,PV血流受阻和淤滞，压力2.3Kpa (24cmH2O)临床表现,门V系统的外科解剖,门静脉系统的合成行程与毗邻,门静脉,肠系膜上静脉,胃冠状静脉,脾静脉,肠系膜下静脉,血液大量淤积在脏器,肝性水肿,肝血窦受挤压，通透性增强，进入组织间隙,肠系膜静水压增大,门体分流,脾肿大伴有脾功能亢进,腹壁静脉怒张,肝功能不全,高胆红素血症：总胆红素增高，临床表现为黄疸 胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍,血红素 酯型胆红素 毛细胆管,肝细胞内胆汁淤积症胆汁酸摄取、运载和排泄障碍，肝脏内淤积,（二）胆红素的摄取、运载、酯化、排泄及胆汁酸的摄入、运载及排泄（至毛细胆管）均由肝细胞完成。,毛细胆管,结合胆红素,（无色）,（棕色）,图19-5,病毒、药物,黄疸,图19.-10,原料：,肝胆汁:胆囊胆汁,水分多,比重小透明,澄清,偏碱性,水分少,比重大黄褐色/金黄色有苦味,胆汁酸,结合型胆汁酸,游离型胆汁酸,图19-12,药物：秋水仙碱等造成胆汁在肝内淤积，进而造成毒物在肝脏累积。,肝功能不全,（三）凝血功能障碍十分常见，自发性出血 如鼻出血、皮下出血等。凝血功能障碍：,（四）生物转化功能障碍,药物代谢障碍，易发生药物中毒 解毒功能障碍，毒物入血增多 激素灭活功能减弱（胰岛素，醛固酮，ADH等）,凝血因子合成减少 不能清除纤溶物质，纤溶亢进 抗凝血因子减少 ：蛋白C、凝血酶等抗凝血因子主要在肝脏合成，肝功能障碍可使这些抗凝物质明显减少，易诱发DIC 血小板数目明显减少,肝 掌,出 血,肝功能不全,（五）肝Kupffer细胞与肠源性内毒素血症,kupffer细胞被激活，对肝细胞产生损害作用 kupffer细胞功能障碍可导致肠源性内毒素血症,1.内毒素入血增加：大量侧支循环；肠壁水肿,肠粘膜屏障障碍2.内毒素清除减少,1.产生活性氧2.产生多种细胞因子（TNF-, IL-1, IL-6, IL-10）3.释放组织因子，引起凝血,肠源性内毒素血症,侧支循环,细菌毒素直接入血,（六）肝星形细胞与肝纤维化,肝功能不全,肝星形细胞：占肝细胞总数5%；贮脂；存在于肝血 窦间隙，胞体收缩，调节肝窦血流。,失去脂肪滴，并增殖 表达平滑肌肌动蛋白，向肌成纤维细胞转化 蛋白合成旺盛，收缩能力增强 合成大量的I型胶原纤维 基质金属蛋白酶(MMP)表达降低；金属蛋白酶组 织抑制物(TIMP)表达增强,轮流开放,【肝性脑病，hepatic encephalopathy 】是指继发于严重肝脏疾患的中枢神经系统机能障碍所呈现的精神、神经综合症。,第二节 肝性脑病,早期（一期）：性格改变之后（二期）：行为改变进而（二期）：智能改变随后（三期）：意识障碍最终（四期）：昏迷状态,轻微性格、行为改变,一期,睡眠障碍、行为失常,扑翼样震颤Flapping tremor (asterixis),昏 睡、精 神 错 乱,肝性昏迷 (hepatic coma),临床表现由轻到重：,性格行为轻微改变,肝昏迷=肝性脑病？,精神错乱行为异常,昏睡,昏迷,二、肝性脑病的发病机制,急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细胞的代谢和功能障碍。,氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说氨基丁酸学说,食物蛋白质分解成氨基酸后产氨尿素从血液中弥散至肠腔之后分解产氨肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨,2.氨的清除 肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外 肾小管上皮产氨与 H+ 结合成胺盐排出,（一）氨中毒学说,1.生理情况下体内氨的来源,肠道产氨,肝脏鸟氨酸循环,鸟氨酸,瓜氨酸,精氨酸,尿素,（ 2NH3+CO2尿素+H2O 消耗 4ATP）,NH3,NH3,ATP,正常人血氨的来源与去路,氨基酸,氧化酶,NH3,NH4+,H+,OH-,粪,NH3,鸟AA 循环,尿素,尿素,腺苷酸,NH3,尿素（血液）,氨的生成,氨的清除（肝脏合成尿素）,正常情况下，氨的生成与清除处于平衡状态,血氨增高的原因,产生增多肝硬化(门静脉血流高压）-肠道粘膜淤血，蠕动减慢细菌活跃分解蛋白质产氨肝肾综合征少尿-胃肠道的尿素肠内细菌尿素酶作用产氨肌肉收缩 肌肉中腺苷酸分解产生氨代酸时通气过度导致呼碱，使用碳酸酐酶抑制剂，肾小管泌H+减少，氨不能转变成氨根离子。（泌氨能力下降）肠道pH的影响：肠腔在偏酸条件下对血氨吸收降低,血氨增高的原因,氨清除不足 代谢障碍导致鸟氨酸循环ATP不足 鸟氨酸循环的酶活力降低 门体分流（侧枝循环建立）氨不经过肝脏的鸟氨酸循环被清除。,血氨增高的原因,上消化道出血胃肠功能障碍肾功能障碍肌肉产氨增加,肝功能严重障碍,鸟氨酸循环底物缺失ATP不足肝内酶系统破坏,氨的生成,氨的清除,肝功衰发生后：,中心论点,肝功能严重受损,尿素合成障碍,血氨水平升高,进入脑组织中氨增多,脑功能障碍,氨中毒学说,丙酮酸脱羧酶,乙酰胆碱,胆碱,草酰乙酸,琥珀酸,柠檬酸,-酮戊二酸,+,葡萄糖,6-磷酸葡萄糖,磷酸果糖激酶,乳酸,丙酮酸,乙酰辅酶A,NAD,NADH,NADH 进入氧化呼吸链产生ATPATP-底物水平磷酸化乙酰胆碱,KGDH,高血氨的毒性作用：,1.使脑内神经递质发生改变,乙酰胆碱,草酰乙酸,琥珀酸,柠檬酸,-酮戊二酸,谷氨酸,+NH3,NAD,NADH,ATP,丙酮酸脱羧酶,胆碱,草酰乙酸,琥珀酸,柠檬酸,-酮戊二酸,+,葡萄糖,6-磷酸葡萄糖,磷酸果糖激酶,乳酸,丙酮酸,NAD,NADH,KGDH,高血氨的毒性作用：,2.使脑内神经递质发生改变,乙酰胆碱,胆碱,草酰乙酸,琥珀酸,柠檬酸,-氨基丁酸,谷氨酸,谷氨酰胺,+,+NH3,+NH3,NAD,NADH,NAD,NADH,ATP,琥珀酸,-酮戊二酸,葡萄糖,NAD,NADH,丙酮酸脱羧酶,KGDH,高血氨的毒性作用：,2.使脑内神经递质发生改变,乙酰胆碱,胆碱,草酰乙酸,琥珀酸,柠檬酸,-酮戊二酸,NAD,NADH,丙酮酸脱羧酶,KGDH, -酮戊二酸被消耗参与三羧酸循环的量减少ATP NADH消耗，妨碍呼吸链的递氢过程ATP 氨抑制丙酮酸脱羧酶活性乙酰辅酶A生成减少ATP 氨与谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATP,1 干扰脑的能量代谢,血氨增多引起肝性脑病的机制,ATP,KGDH,2 脑内神经递质改变,兴奋性递质谷氨酸、乙酰胆碱减少抑制性递质谷氨酰胺、 -氨基丁酸增多,血氨增多引起肝性脑病的机制,3 氨对神经细胞膜的抑制作用 干扰神经细胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性 影响钠离子的细胞外分布，进而影响突触后膜的兴奋性 与K+竞争钠泵，影响K+在神经细胞膜内外的正常分布,细胞,囊泡与前膜融合递质释放入突触间隙,Ach与受体结合,Na+通道打开，内流（K+外流）,后膜产生动作电位神经兴奋,AP,氨中毒学说的挑战,1. 20%肝昏迷患者血氨正常 部分患者血氨恢复正常后，昏迷 程度无相应好转3. 暴发性肝炎患者血氨水平与临床 表现无相关性,（二）假性神经递质学说,由于假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统功能障碍而导致昏迷。,中心论点,肝功能严重障碍,假性神经递质在网状结构神经突触部位堆积 （竞争真性递质 取代）,神经冲动传递障碍,中枢神经系统功能障碍,昏迷,假性神经递质：肝功能障碍时体内产生的一类与正常神经递质结构相似，并能与正常递质受体相结合，但几乎没有生理活性的物质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。,血液,脑,正常及假性神经递质,（三）血浆氨基酸失衡学说,芳香族氨基酸（AAA)升高 苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 支链氨基酸（BCAA)减少 缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸,胰高血糖素增强组织蛋白分解代谢 肝功能障碍 芳香族氨基酸释放入血 芳香氨基酸降解减少 胰岛素组织摄取和利用支链氨基酸,AAA,BCAA,血脑屏障,苯丙aa,酪aa,色aa,芳香族氨基酸,支链氨基酸,AAA竞争入脑增多,酪氨羟化酶,真性递质由于被抑制减少假性递质增加5-羟色胺是中枢神经系统中的一个抑制性递质，是去甲肾上腺素的拮抗物。脑内5-羟色胺增高可引起睡眠，故认为它可能是引起肝性昏迷的一个重要原因。,血浆氨基酸失衡学说-假性神经递质补充,（四） GABA学说,谷氨酸,肝清除能力 GABA 抑制中枢神经系统功能,血脑屏障,氮负荷增加： 高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全 血氨增多血脑屏障通透性增强：