流行性出血热1109

赵西平，德国弗莱堡大学医学博士，华中科技大学感染科教授、主任医师、博士生导师。主要研究领域：病毒性肝炎发病机制与动物模型。在国际上最早建立HCV树鼩肝细胞体外培养模型。承担国家自然科学基金课题、国家973项目、十一、五传染病重大专项基金项目以及同济医院人才基金等多项课题，总课题经费超过200万。研究成果获卫生部科技进步一等奖、湖北省科技进步三等奖、德国弗莱堡大学GODECK研究奖、同济医院新业务新技术二等奖。在国内外期刊发表文章近百篇。其中，单篇第一作者论文最高SCI影响因子超过14分。,简 介,病例分析,男性，42岁，主诉发热伴头痛、腰痛4天。患者4天前突起发热，稽留热，最高体温达40.5 0C，伴持续性全头痛和明显腰痛，无放射及转移，无明显尿路刺激症状。同时感腹胀腹痛，恶心，呕吐胃内容物数次，大便34次/日，稀水样便，无明显粘液和脓血，不伴里急后重。在家自服感冒药二天，症状加重，至当地医院用三代头孢抗感染治疗二天无好转，转至本院。起病以来精神差、食欲明显下降，进食少，小便偏少。,入院体检,T: 39.8，P：90 ，R：20， BP：90/60 mmHg。神清，醉酒貌，双侧腋窝旁见抓痕样排列出血点，下肢蚕豆大小瘀斑，浅表淋巴结不大，球结膜充血水肿，瞳孔光反射灵敏，咽红，扁桃体I0肿大，心肺未闻及异常，腹部饱满，肌软，全腹弥漫性压痛不适，反跳痛不明显，肝脾未触及，双肾区叩击痛明显，移动性浊音（-），颈稍抵抗（1指），克氏征及布氏征（-），病理征（-）,Question for answer - 1,你的初步诊断？感染性疾病 败血症？ 颅内感染？ 急性肾炎？泌尿系感染？ 病毒感染？血液系统疾病？,肾综合征出血热,华中科技大学同济医学院附属同济医院感染科赵西平,肾综合征出血热Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome, HFRS流行性出血热Epidemic Hemorrhagic Fever, EHF,由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病啮齿动物携带和传播基本病理变化：全身小血管、毛细血管损害主要临床表现：发热、出血、肾脏损害五期临床经过： 发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期,汉坦病毒电镜图及模式图,直径78210nm，平均122nm,单股负链RNA大 L基因编码聚合酶 中 M基因编码膜蛋白(G1、 G2) 小 S基因编码核衣壳蛋白(NP),汉坦病毒（Hantan Virus, HV),能在人和多种动物细胞中培养和繁殖： 小白鼠乳鼠，黑线姬鼠，大白鼠，地鼠，长爪沙鼠等病毒感染可引发人体强烈而迅速的免疫应答，表现为病程早期（25病日）出现IgM和IgG临床表现取决于病毒的特性和细胞或机体的易感性和反应性。,肾综合征出血热 (HFRS)型汉滩病毒（Hantaan virus，野鼠型）型汉城病毒(Seoul virus，家鼠型)型普马拉病毒(Puumala virus，棕背型)型希望山病毒(Prospect hill virus，田鼠型)南斯拉夫(belgrade-Dobrava virus)泰国(Thai virus)印度(Thottapalaym virus),汉坦病毒肺综合征(HPS)辛诺柏病毒Sin Nombre virus长沼病毒Bayou virus黑渠港病毒Black Creek Canal virus纽约病毒New Youk virus,汉坦病毒属(Hantavirus)血清型,传播途径(modes of transmission),传播类别 种类 传播方式动物源性 伤口传播 与宿主动物及其排泄物、分泌物接触, 病毒污染皮肤或黏膜经伤口感染。 呼吸道传播 气溶胶 消化道传播 食入被宿主动物排泄物及分泌物 污染的食物而感染螨媒传播 革螨传播 通过革螨叮咬 恙螨传播 通过恙螨幼虫叮咬 垂直 患病孕妇 经胎盘传播,传播途径自然疫源性与老鼠关系最 密切虫媒：螨,褐家鼠和黑线姬鼠,流行病学(epidemiology) 易感人群,人群普遍易感以青壮年为主（16 45岁）男性多于女性成人多于儿童农村多于城市（农民及野外从业人员）,流行病学- 流行特征,地区分布：海拔500m以下的平原和丘陵地带。 周期性：35年一次流行高峰。季节分布：春峰(36月，褐家鼠 )，冬峰(111月，黑线姬鼠 ) 。,临床表现,典型病例具有以下5期经过： 发热期 低血压休克期 少尿期 多尿期 恢复期可越期（轻）或重叠（重）,临床表现(clinical features),潜伏期：446天，平均12周。发热期：持续37天低血压休克期：病程第46日少尿期：病程第58日多尿期：病程第914日恢复期：病程34周总病程1428天,临床表现 发热期(clinial features of fever period),发热感染中毒症状毛细血管损害表现脏器损害，肾脏最明显,发热,起病急骤可有畏寒甚至寒战高热为主热程：37天,可达15天热型：稽留热或弛张热多见,感染中毒症状,1.三痛：头痛腰痛眼眶痛2.消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呃逆等3.神经精神症状：头痛、头晕、嗜睡、谵语、烦躁不安、幻觉、视物不清，甚至抽搐、昏迷,毛细血管损害,充血三红征：面、颈、胸粘膜充血：眼结合膜充血：渗出：球结膜、面部、眼睑出血：粘膜出血：皮肤出血：腔道出血：,肾脏损害尿蛋白血尿管型尿尿中膜状物少尿,肝脏损害肝功能黄疸肝大,脏 器 损 害,发热期 急起,3940 OC,持续37天,与病情轻重有关,三痛征：头痛、腰痛、眼眶痛 酒醉貌(面红、眼红、颈胸红），球结膜水肿、腋下和胸背部皮肤条索状（抓痕样）出血点、蛋白尿、管型,总结一个口诀：,发热三红酒醉貌，头眼腰痛似感冒，充血水肿出血点，结膜水肿蛋白尿。,低血压休克期,发生于病程第46日，与发热的关系 热末或热退后持续时间 数小时数天，与病情轻重、及时治疗有关,低血压休克临床表现,血压心血管系统酸硷平衡紊乱DIC肾脏损害脑水肿及脑出血ARDS,少尿期,发生于病程第58天，持续25天少尿 24小时尿量少于500ml无尿 24小时少于50ml主要症状 尿毒症、酸中毒、水电解质紊乱、高血容量综合征,尿毒症,消化系统症状： 恶心、呕吐、腹胀、呃逆神经系统症状：头痛、烦躁、昏迷、抽搐出血症状：皮下出血、内脏出血,高血容量综合征,脉搏洪大血压进行性增高脉压差增大表浅静脉充盈及颈静脉怒张心音亢进红细胞、血红蛋白及红细胞比容下降可诱发心衰肺水肿，脑水肿、脑疝等,多尿期发生于病程第914天,持续时间短者1天，长者可数月移行期 尿量500ml/日2000ml/日 多尿状态、少尿环境，可因并发症死亡多尿早期 尿量2000ml/日3000ml/日多尿后期 尿量3000ml/日15000ml/日 多尿期常见危重征候群 电解质紊乱 严重感染 大出血 继发性休克恢复期尿量恢复2000ml以下症状逐步消失少数遗留后遗症 高血压、肾功能障碍、心肌劳损、垂体功能减退等,病理解剖,基本病变为小血管内皮细胞肿胀、变性、坏死、血管内血栓形成各器官的充血、出血、渗出、变性及坏死，包括肾脏、心脏、脑垂体及其他脏器肾脏病变最突出：脂肪囊、皮质、髓质肉眼观变化；肾小球、肾小管、间质显微镜下变化。,发病机制,EHFV具有泛嗜性，导致多器官损伤，主要靶器官为肾脏，表现为出血、休克、急性肾功能不全。一、细胞损伤机制 病毒直接作用+免疫介导损伤 +多种细胞因子 、III、型变态反应均可能参加， 型为主,出血：血管壁损伤、血小板减少和功能障碍、凝血机制异常休克 ： 原发性，病程第37天，少尿期前发生，主要为血管通透性增加、血浆外渗导致低血容量性休克 继发性-少尿期后发生，与大出血、继发感染、多尿期水电解质失衡等有关。急性肾功衰竭：肾血流不足、肾实质损伤、间质水肿、肾素-血管紧张素激活等。,二、病理生理变化机制,并发症,腔道出血: 消化道、呼吸道、泌尿生殖道中枢神经系统：病毒性脑炎、脑水肿、出血肺水肿：ARDS 、 急性左心衰竭继发感染：肾破裂：心、肝受损：,分型,实验室检查,血常规 类白血病反应 异型淋巴细胞 血小板减少尿常规 尿蛋白 红细胞 管型 膜状物血生化 肾功能、肝功能、酸碱电解质紊乱 凝血功能 高凝期、消耗性低凝期、纤溶亢进期免疫学 特异性抗原抗体其他 ECG,HFRS Antigens in Mouse Lung and in Vero E6 Cells,肾综合征出血热,诊断,流行病学资料：三主征：发热中毒症状、充血出血外渗表现、肾损害5期经过: 发热-低血压休克-少尿-多尿-恢复实验室检查：异淋、血小板减少、蛋白尿、病毒标志,鉴别诊断,早期：败血症、伤寒、钩体病、痢疾等腹痛：急腹症等皮肤淤点淤斑：血小板减少性紫癜蛋白尿：急性肾炎出血：与溃疡病、支扩、结核鉴别ARDS：其他原因引起者,Question and answer - 2,你的初步诊断？肾综合征出血热病史/流行病学资料是否还有需重点了解补充的部分？季节、生活环境（老鼠）、外伤实验室检查需重点注意哪些方面？血小板、尿蛋白、病原学病情观察中要特别留意哪些环节？,病例分析 - 实验室检查,入院后检查： 血常规：WBC 18.6 109 /L，N 82%，PLT 62 109 /L， 尿常规：WBC少许，RBC（ +），Pro（+）， 血生化：ALT 126 U/L, Cr 97 mmol/L, BUN 9.6 mmol/L肺部CT：肺部感染并胸腔少许积液血培养待报,病例分析 - 病情及诊疗经过,入院后治疗：三代头孢（加酶抑制剂）联合喹诺酮类抗感染，利巴韦林1g /d 抗病毒，护胃，降温对症，液体总量2000 ml/d左右, 包括低右500 ml， 监测生命体征和尿量。入院后第2天（病程第5天），体温渐下降至正常，但病人自觉症状无改善， 24小时尿量约300/ml，监测中血压最低至60/40 mmHg，入院后第3天（病程第67日）尿量减至无尿，对利尿剂无反应。病人出现频繁恶心呕吐，血便，烦躁，库氏呼吸，血钾、BUN及Cr显著升高。,控制液体量：尿量+500，护胃，三代头孢抗感染，血液透析，隔日1次透析治疗2次后尿量渐增加，水肿减轻，共透析3次，病程第12日（已停止透析2天），24小时尿量约2000 ml，凌晨2时许患者突感呼吸困难，出现神志模糊，值班医生梦中被叫醒假设你是值班医生，你如何分析此时的病情变化，怎样处理？,病例分析 - 病情及诊疗经过,病例分析 - 病情及诊疗经过,当值医生考虑患者颅内出血，给予甘露醇静脉推注，同时叫醒二线上级医生二线医生查体，病人端坐点头呼吸，双肺满布哮鸣音，心率110次/分给予吸氧，强心、利尿，患者病情缓解此后尿量最多至5000 ml/d，约一周后尿量渐恢复至1500 2000 ml/d，自觉无明显不适，生化指标正常出院。该病人当时用甘露醇是否恰当？,治疗,原则 三早一就：早诊断、早休息、早治疗，就地治疗综合治疗 早期 抗病毒，预防低血压休克 中晚期 针对病理生理对症治疗,发热期 控制感染、改善中毒症状、预防DIC,一般治疗：休息、高热量、高维生素半流汁液体疗法：补充足够的液体和电解质、10002000毫升/日，34日肾上腺皮质激素：氢化可的松或地塞米松，34日抗病毒：ribavirin 1000 mg/day, 或 - 干扰素100万单位/day, 34日预防DIC：丹参、低右, 高凝状态时低剂量肝素,低血压休克期,补充血容量:早期、快速、适量晶、胶结合常用平衡液、低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白补液量一般不超过25003000 ml/day纠正酸中毒：首选5%碳酸氢钠，根据CO2CP调整,血管活性药物：足量补液后血压仍不稳定者加用对温暖型休克用缩血管活性药物：去甲肾上腺素、间羟胺（阿拉明）、麻黄素等对冷休克病例用扩血管药物：多巴胺、酚妥拉明等效果不佳者二者合用：去甲肾+酚妥拉明、间羟胺+多巴胺、去甲肾+多巴胺等强心剂：有心功能不全而休克持续者,少尿期,肾前性少尿和肾性少尿的鉴别尿比重， 1.20尿钠, 10:1快速输电解质液500 1000 ml,或20%甘露醇100125 ml, 3 小时尿量 100 ml,肾实质性损害者,稳定内环境：补液量 = 前一日出量+ 500 ml，补液成分：糖为主，纠酸时用5%碳酸氢钠促进利尿：利尿剂（甘露醇、速尿、利尿合剂）、扩血管药物（丹参、酚妥拉明、山莨菪碱）导泻：20%甘露醇 250 ml口服，可加用50%硫酸镁40ml同服;大黄30泡水后冲服芒硝15透析疗法：,透析疗法,适应征：无尿一日，无利尿反应者高钾血症高血容量综合征严重出血倾向方法：血液透析腹膜透析,其他