恶性肿瘤营养支持

肿瘤营养支持新进展,肿瘤营养学,近年来，营养与肿瘤的发病及预防、营养对肿瘤患者的治疗及在改善肿瘤患者的预后和生活质量方面均具有重要作用，因此，一个新学科肿瘤营养学逐渐形成并兴起。,营养消耗营养需求营养摄入,营养不良,并发症,疾 病,并发症 伤口愈合延迟 吸收不良 死亡率 住院t,营养不良原因和结果,医疗费用,恶性肿瘤病人营养不良原因,概 述,提 纲 (Outline),恶性肿瘤病人营养不良治疗,概 述 (Overview),恶性肿瘤病人常伴营养不良（Molnutrition）营养不良发生率超过50%肿瘤病人死亡最常见原因是营养不良恶性肿瘤是人类第二位死亡原因,概 述 (Overview),营养不良对全身影响：将导致病人c生理功能、器官功能、生活质量、生存率、免疫力对治疗影响:对放疗、化疗等耐受性，感染机会、手术风险、术后并发症及手术死亡率;影响切口愈合、延长住院t，住院费用，不利于恶性肿瘤治疗,我们的研究结果食管癌营养与预后,肿瘤病人营养不良原因,高代谢厌食、嗅觉和味觉改变 甜味阈值 与食欲下降有关 苦味阈值 与厌恶肉食有关,肿瘤病人营养不良原因,消化道摄取不足 加重营养不良 治疗中断胃肠道反应剧烈恶心、呕吐吞咽困难，肠梗阻手术，化疗和放疗细胞因子作用 合成代谢 肿瘤坏死因子（TNF） 恶液质 白介素-6（IL-6）,肿瘤病人营养不良原因,营养物质代谢障碍 碳水化合物 脂肪蛋白质维生素微量元素,蛋白分解加速：,当蛋白摄入不足时，荷瘤病人肌蛋白及肝蛋白(如白蛋白) 的分解速率均加速，释放蛋白分解产物，为肿瘤细胞分裂、增殖提供原料，进而导致宿主肌群大量丢失，血浆总蛋白、白蛋白降低，负氮平衡。,脂肪动员：,有学者将荷瘤鼠血清注入健康鼠血管内，可见健康鼠血清游离脂肪酸水平增高，说明荷瘤鼠血清内含有促进脂肪动员的物质。而输注葡萄糖不能抑制脂肪动员，说明荷瘤状态脂肪动员并不是由于外源性供能不足。切除肿瘤后脂肪动员可终止。,糖代谢紊乱:,肿瘤组织葡萄糖消耗量为正常组织的7倍，肿瘤组织糖代谢主要是无氧代谢，产生的乳酸供肝脏糖异生合成新的葡萄糖，即Cori循环。1mol葡萄糖无氧分解仅产生2mol ATP，而由乳酸再合成葡萄糖却要消耗6mol ATP。估计荷瘤病人通过Cori循环每天要额外丢失250300kcal能量。,肿瘤患者是否需营养支持,肿瘤病人通过两种渠道额外消耗能量：肿瘤组织代谢率高消耗的能量，以及经Cori循环消耗的能量。因此对肿瘤病人施行营养支持时提供的能量相对要多。,肿瘤是否需营养支持,营养是否可促进肿瘤C繁殖生长,加快肿瘤转移，是人们一直研究和争论焦点营养虽然可刺激肿瘤C从静止期进入分裂期，但分裂期（S期）C对化疗、放疗更敏感胃肠反应,食欲不振甚至剧烈呕吐,常使治疗中断.有效营养支持可改善耐受力,使治疗得以完成无论手术、化疗或放疗均需消耗更多能量及营养。恶液质及衰竭是恶性肿瘤病人终末期常见死因,肿瘤是否需营养支持,若外源性营养供给，肿瘤仍从宿主体内获取营养若完全不给营养，肿瘤C仍与正常C竞争营养物质，其结果饿死是病人而不是肿瘤短期营养支持可改善营养不良而不会使肿瘤进展，且可为宿主提供能量，增强体质，改善宿主免疫功能，使病人能更好地耐受手术、放疗及化疗,肿瘤是否需营养支持,营养物质，不但不会促进肿瘤c生长，反而抑制其生长，达到抗肿瘤治疗效果，可手术生存率,并发症发生率肿瘤病人从营养支持中明显受益,肿瘤与营养关系,恶性肿瘤病人营养，在争议同时已达成共识，即恶性肿瘤病人应该给营养治疗肿瘤病人治疗期间应给高能量、高脂、低碳水化和物、富含n-3脂肪酸增强免疫营养支持或治疗被视为现代医学重要进展，已广泛用于临床，并产生肿瘤营养学,肿瘤病人营养支持目的,恶性肿瘤病人营养支持目的不是治疗肿瘤本身，更不是治愈癌症改善其营养状态，治疗营养不良提高治疗效果通过改善营养状态来改善器官功能和免疫状态抗肿瘤治疗引起毒副反应，发挥改善病人预后和生活质量作用,营养支持的疗效监测：,营养支持的疗效监测指标侧重于营养状态、免疫功能、器官功能和生活质量的变化，以及对住院日、并发症、毒副反应等短期指标的改进方面，个人认为采用生存率、死亡率等远期指标可能也适用于营养支持疗效的观察。,肿瘤病人营养支持指南,欧美等国家对恶性肿瘤病人行营养支持已取得共识，欧洲肠外肠内营养学会制定出肿瘤病人营养筛查工具 NSR2002及指南欧洲指南较为积极，认为即使手术延迟也值美国指南则认为，在评估营养支持益处时，应考虑营养支持本身以及手术延迟所带来潜在风险,癌症病人营养支持的准则(2002年美国肠外与肠内营养学会),癌症病人都存在发生营养不良的风险，必须进行营养筛选，目的是发现需要进行正规的营养评估和营养支持的病人(B)营养支持不应作为癌症手术病人的常规应用(A)对中度或重度营养不良的癌症病人，在手术前714d实施营养支持可能有益，但在评估营养支持的益处时应考虑营养支持本身以及手术延迟所带来的潜在风险(A)营养支持不应作为癌症化疗病人的常规辅助措施(A)营养支持不应在头颈部、腹部、盆腔恶性肿瘤病人的放疗中常规应用(B)营养支持适用于接受积极的抗肿瘤治疗、同时存在营养不良问题或预期长时间不能消化和(或)吸收营养物的病人(C)终末期肿瘤病人通常小推荐使用营养支持作为姑息性治疗(A),术后7d无法经正常饮食满足营养需求超过10d无法经口进食满足必需能量60%行放疗、化疗，胃肠反应重，以及晚期恶性肿瘤患者均需进行营养支持,肿瘤病人营养支持指南,肿瘤病人营养支持指南,食管癌、胃癌及肠癌等引起胃肠道梗阻术前3月内w10%，或血清白蛋白35g/L术前12w有中度营养不良术后存在胃肠吻合口瘘、胰瘘等胃肠道并发症者,恶性肿瘤病人营养支持方式,恶性肿瘤病人营养支持应该采取肠内与肠外营养支持相结合肠内营养有许多优点依从性好，易接受可维护肠屏障功能完整性营养成分全面，更符合生理,使用方便，价格低廉并发症少可在标准肠内营养基础上，免疫营养物质及生态营养物质，可加快恢复、维护和提高宿主免疫功能,恶性肿瘤病人营养支持方式,肠内营养优点,肠道功能的新认识,肠道是一免疫器官，含有全身60%的淋巴细胞机体应激时，肠是一中心器官参与机体有关代谢、全身炎症反应肠道具有屏障功能,肠道屏障功能,肠粘膜屏障（intestinal mucosal barrier）免疫屏障（immune barrier）生物屏障（biological barrier）,肠内营养输注途径,肠内营养输注途径较多鼻胃管鼻肠管胃造瘘空肠造瘘 可经皮内镜下造瘘，也可手术造瘘,肠内营养输注途径,1.鼻胃肠管,2.手术胃肠造口,3.经皮内镜下胃肠造口,4.经皮透视下胃肠造口,5.腹腔镜下胃肠造口,肠外营养,肠外营养支持适应于在短肠综合征、放射性肠炎、肠梗阻的病人中使用。当肿瘤患者胃肠功能障碍，不可能使用肠内营养时，可通过静脉途径进行肠外营养支持。,肠外营养输注途径,肠外营养周围V置管中心V置管 经皮穿刺中心V置管 外周穿刺置入中心V导管 经隧道式中心V置管 皮下埋置输液泵等,肠外营养支持途径,1.TPN输注,2.TPN液,3.深静脉穿刺包,肿瘤病人代谢特点,糖代谢改变,骨骼肌蛋白分解,脂肪组织分解,能量代谢异常,肿瘤恶病质,肿瘤病人代谢特点,碳水化合物代谢:血糖G转化 和外周T利用G胰岛素抵抗和分泌不足乳酸循环及糖异生作用,肿瘤病人代谢特点,Warburg效应：有氧条件下，肿瘤C大量摄取G并产生乳酸现象摄入G肿瘤生长,糖酵解,启动自主营养摄取,促进缺氧诱导因子1（HIF1）表达,细胞增殖，血管新生，躲避C凋亡程序,肿瘤病人代谢特点,脂肪代谢内源性脂肪水解和脂肪酸氧化甘油三酯转化率 ，外源性甘油三酯水解 ，血浆游离脂肪酸浓度 肿瘤病人缺乏分解脂肪酶,利用障碍,肿瘤病人代谢特点,脂肪代谢机制,肿瘤病人代谢特点,蛋白质代谢骨骼肌萎缩低pr血症瘦体质内脏pr消耗、pr质合成 和分解 、pr转化率 血浆AA谱异常机体负氮平衡,肿瘤病人代谢特点,蛋白质代谢泛素-蛋白质分解系统起关键作用,肿瘤病人代谢特点,能量代谢异常 能量消耗 物质代谢改变必然导致能量代谢变化恶性肿瘤患者，代谢率 进行性热卡缺失机体T消耗肿瘤恶病质,肿瘤病人肠内免疫营养,免疫营养 在肿瘤患者肠内营养配方中加入谷氨酰胺(Gln)、精氨酸(Arg)、-3脂肪酸、核苷酸、二十二碳五烯酸(EPA)、二十碳四烯酸(DHA)，生长激素，益生元，益生菌等成分组成免疫调节配方，有助于癌症病人免疫功能，抗侵袭性治疗能力,肿瘤病人肠内免疫营养,以特定方式刺激免疫c应答，维持正常或适度免疫反应 调控c因子产生和释放，有害或过度炎症反应，维持肠道屏障功能可改变应激后机体代谢反应过程、改善免疫功能和氮平衡，改善患者预后,肿瘤病人肠内免疫营养,这些特殊营养物质不仅可纠正和预防营养不足，更重要是通过其中特殊营养物质药理学作用,达到治疗目的，即营养药理学,谷氨酰胺 (Glutamine),肠道主要供能物质,应激状态下缺乏严重，机体对其需要量明显，需外源性补充,应激状态下谷氨酰胺缺乏严重,正 常,Gln充足,Gln降低50 %,应激状态下,生理功能正常,谷氨酰胺 (Glutamine),谷氨酰胺(Glu)作用是淋巴c、巨噬c、中性粒c能量来源,是pr质合成和抗氧化物质形成前体，能调节免疫功能促进肠黏膜c增殖并维持肠道完整性,肠屏障功能，逆转肠粘膜萎缩，防止x移位,谷氨酰胺 (Glutamine),能诱导热休克pr产生 热休克pr作为分子伴侣一类，它能防止pr 聚集，对抗正常c死亡，提高c应激能力,精氨酸 (Arginine ),精氨酸(Arg)作用通过c免疫，巨噬c吞噬功能和自然杀伤c对靶C溶解作用，免疫防御和免疫调节作用,精氨酸 (Arginine ),参与一氧化氮生成 NO对炎性c和肿瘤c有毒性作用；尚可刺RI和生长H等多种胃肠H释放，促进肠黏膜c增殖分化，从而维护了肠道黏膜屏障功能,-3脂肪酸 (-3 fatty acids ),-3脂肪酸作用下调外周血单核c释放促炎因子，下调导致恶液质有关介质影响核信号和c因子基因表达、减少炎性介质的产生，调节机体c免疫功能、抑制炎症反应,-3脂肪酸 (-3 fatty acids ),产生一组叫缓解因子和N保护素的PG衍生物；在抑制炎症反应方面起重要作用-3脂肪酸成为免疫营养剂中关键成分,核苷酸 (Nucleotide),核苷酸作用对淋巴c正常成熟极其重要可机体免疫功能，恢复在高分解状态下pr缺乏而引起免疫功能丧失,核苷酸 (Nucleotide),缺乏时，可出现明显免疫，发生x易位缺乏时快速增殖肠粘膜c、淋巴c和巨噬c增殖均相应，机体抗病毒和细菌感染能力,生长激素,生长激素作用促进蛋pr合成，pr质分解促进脂肪氧化动员，起到节氮作用促进肠粘膜对谷氨酰胺利用上调IL-2和IL-2受体表达，机体免疫应答,益生元,益生元作用使双歧杆菌增殖，调节微生态平衡提高机体C和体液免疫功能，人体免疫力促进钙、镁、锌、铁等矿物质吸收,益生菌,益生菌作用拮抗致病菌促进肠上皮修复降低内毒素水平，降低炎症反应激活肠免疫系统，肠道免疫功能促进巨噬c吞噬和消化功能恢复,临床常见的误区,白蛋白的合理应用氨基酸、脂肪乳的合理应用抗生素与制酸剂的合理应用应用生长激素的争议,白蛋白的合理应用,一、白蛋白制剂是否营养制剂？二、白蛋白制剂是否真的提高机体蛋白质水平？三、白蛋白的真实作用？四、如何合理使用白蛋白？,白蛋白的合理应用,白蛋白的扩容作用肯定血浆白蛋白水平反映机体营养状态补充白蛋白可纠正低蛋白血症，可维持胶渗压，但白蛋白不是营养制剂，反而抑制肝脏内源性白蛋白的合成，不可能纠正营养不良。2000年世界卫生组织（WHO）宣布将白蛋白从营养不良治疗基本药物目录中剔出。复方氨基酸注射液应作为提供氮源的选择，在临床营养中的应用更为合理。,白蛋白使用指征,严重感染、急性低血容量(如手术失血、创伤出血),或没有其他胶体溶液可供选择以及其他胶体溶液已经用至最大量时。 烧伤所致的血浆渗透压减低及低血容量性休克,一般烧伤后24 h以内使用晶体液,而24 h后可应用白蛋白。肝功能严重受损(肝功能不全失代偿期),重度的低白蛋白血症(血清白蛋白15g/L),或由于严重低白蛋白血症、大量腹水影响心血管功能时。,氨基酸、脂肪乳的合理应用,临床常见的单独输注氨基酸、脂肪乳制剂资源的浪费,抗生素与制酸剂的合理应用,不滥用抗生素保护肠道原籍菌预防菌群失调不轻易使用制酸剂保护生理性胃酸生物屏障,应用生长激素的争议,癌症病人应用的潜在危