癌痛规范化治疗a

癌痛的规范化治疗,浙江省肿瘤医院 肿瘤内科郑亚兵,内容,癌痛定义，癌痛评估癌痛治疗的三阶梯原则癌痛阿片类药物滴定阿片类药物不良反应的处理,中国癌症现状,每1分钟就有6人被确诊为癌症每天有8550人成为癌症患者每7到8人中就有1人死于癌症60%80%的患者伴发疼痛,让癌症患者免受疼痛的折磨，已经成为国家药品管理政策和医疗水平的标志之一,WHO把一个国家医用吗啡消耗量作为衡量这个国家癌痛控制状况的重要指标,我国医用吗啡消耗量不足！癌痛控制尚不理想！,2008年全球及我国吗啡消耗情况,麻醉药品和精神药品管理条例一周年座谈 蔡志基 北京大学中国药物依赖性研究所,什么是疼痛？ - WHO 1999,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际的或潜在的组织损伤。疼痛永远是主观的感受。,第十届世界疼痛大会 2002,疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状疼痛已被列为人体第五大生命体征癌性疼痛都是恶性肿瘤晚期表现，是慢性疼痛,癌痛控制不理想的主要原因 镇痛药物剂量不足,许德凤等，中国肿瘤（2001）10 （7）,Ref：许德凤等,上海市癌症止痛现状调查,中国肿瘤,2001;10（7）:389-392,1999年对上海市76所医院的1415位医师进行的疼痛治疗的问卷调查显示：镇痛药物剂量不足是患者疼痛未得到有效缓解的主要影响因素之一,剂量不足,背景：人口众多，癌痛治疗起步较晚,我国癌痛治疗存在的问题,存在问题,医务人员,患者及家属,医药管理部门,影响癌痛治疗的障碍,医务人员：缺乏癌痛教育，对癌痛评估不足，吗啡 “恐惧症”患者：不愿报告疼痛，认为疼痛不可避免，也无法 治疗，担心成瘾医药管理部门：对癌痛治疗重视不够，对医生控制 药品管理过严，不保证临床需要,李同度：疼痛的药物治疗,癌痛的原因,直接由肿瘤发展侵犯引起的（80） 癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移等由肿瘤治疗引起的（10） 手术后：手术切口疤痕，神经损伤，幻肢痛 化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变放疗后：局部损害，周围神经损伤，纤维化，放射性脊髓病和肿瘤相关但不是直接引起的（8） 衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等和肿瘤无关的疼痛（2） 骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等,6.7%的病人是由两种以上的原因引起的,躯体因素,社会心理因素,恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独,肿瘤治疗对策的改变,缓解疼痛姑息治疗,诊断 死亡,诊断 死亡,诊断 死亡,抗肿瘤治疗,缓解疼痛姑息治疗,抗肿瘤治疗,缓解疼痛姑息治疗,抗肿瘤治疗,评估、滴定、再评估,对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的,取决于疼痛的评估,用0-10代表不同程度的疼痛。应该询问患者疼痛的程度，作出标记，或者让患者自己画出一个最能代表自身疼痛程度的数字。( 此方法在临床上较为常用。),疼痛强度评分,Wong-Baker面部表情疼痛分级量表,无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛,该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。,内容,癌痛定义，癌痛评估癌痛治疗的三阶梯原则癌痛阿片类药物滴定阿片类药物不良反应的处理,世界卫生组织三阶梯治疗原则,按阶梯治疗口服给药按时给药个体化给药注意具体细节,三阶梯止痛治疗原则按阶梯给药,NSAIDs/ APAP辅助性药物 意施丁（吲哚美辛缓释片）、消炎痛,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物奇曼丁（盐酸曲马多缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物美施康定（硫酸吗啡缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）,疼痛,轻度,中度,重度,疼痛消失,这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。,此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。,非甾类药物有封顶效应即: 有日限量,再增加剂量,不会增加疗效反而增加副反应所以如果疼痛继续加重, 需要换用或加用阿片类药物,NSAID镇痛剂量（天花板效应）,进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用需非常小心或根本不要使用,See the FDA website,PAIN-K非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚)-3,23,在美国，FDA持续收到使用含对乙酰氨基酚药品引起肝损害的报告； 最严重的风险发生在服用了过量的对乙酰氨基酚，或同时使用了一种以上的含对乙酰氨基酚的产品，或同时饮用酒精的情况； 严重肝损害可导致肝衰竭、肝移植、甚至死亡,2009年6月29-30日，美国FDA专家咨询委员会讨论了对乙酰氨基酚肝损害及风险管理措施。委员会提出了一系列建议：1.包括在处方药说明书中加入黑框警告、撤销对乙酰氨基酚的复方制剂、减少对乙酰氨基酚每剂量单位的药量等；2.含对乙酰氨基酚的处方药说明书正在修订中，加入一个有关严重肝损害的黑框警告，且在警告部分加强对严重过敏反应（如面部、嘴或喉肿胀、呼吸困难、痛痒、皮疹）的警示,/AdvisoryCommittees/Calendar/ucm143083.htm.,2.口服给药,简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于控制和更有自主性不易成瘾及产生耐药,Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.,3.按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。,4.个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。,癌痛控制的标准, 三个“3”原则 1.数字评估法的疼痛强度3分 2.患者24小时疼痛危象次数 3（24小时内需要 解救药物次数 3） 3.完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内 摘自孙燕三阶梯十二年回顾展发言稿 无痛睡眠，无痛休息，无痛活动 摘自刘淑俊让中国的癌痛患者无痛,5.注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小。,三阶梯止痛方案的疗效,可使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解，75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。,内容,癌痛定义，癌痛评估癌痛治疗的三阶梯原则癌痛阿片类药物滴定阿片类药物不良反应的处理,药物剂量滴定的目的,迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗避免高药物浓度的副作用确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握爆发性疼痛的解救量,12/24/2017,目前正在使用的方法：,1.按时给药（EAPC欧洲姑息治疗学会 /ESMO欧洲肿瘤内科协会）2.按需给药（NCCN美国国家综合癌症网络 ） 3.奥施康定联合吗啡滴定（2012EAPC）（兼有按时、按需2种方法的特点）,12/24/2017,目前正在使用的方法：,1.按时给药（EAPC欧洲姑息治疗学会 /ESMO欧洲肿瘤内科协会）2.按需给药（NCCN美国国家综合癌症网络 ） 3.奥施康定联合吗啡滴定（2012EAPC）（兼有按时、按需2种方法的特点）,12/24/2017,EAPC/ESMO滴定策略,阿片类药物不耐受患者：1.初始固定剂量：吗啡片5-15mg q4h2.1h后根据NRS分值调整剂量增加幅度：3.第二日药物剂量：（前日24h总固定量+24h总滴定量）6，q4h； 滴定量：前日24h总固定量*10-20%；4.以此类推，逐步滴定至NRS稳定于0-3,12/24/2017,EAPC/ESMO滴定策略,5.达到阿片类药物耐受的患者：起始剂量：（按原每日总量的110-120% ）6，q4h6.滴定中兼顾各种细节：肝肾功能、年龄、体能状态、既往治疗反应等,12/24/2017,目前正在使用的方法：,1.按时给药（EAPC欧洲姑息治疗学会 /ESMO欧洲肿瘤内科协会）2.按需给药（NCCN美国国家综合癌症网络 ） 3.奥施康定联合吗啡滴定（2012EAPC）（兼有按时、按需2种方法的特点）,未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物,阿片类药物耐受患者的疼痛处理,12/24/2017,NCCN滴定策略,12/24/2017,NCCN滴定流程举例,12/24/2017,NCCN滴定流程举例,累计24h共使用即释吗啡片49mg 转换：奥施康定片15mg q12h,吗啡针10mg=吗啡片30mg=奥施康定20mg=多瑞吉2.1mg,12/24/2017,癌痛滴定方法,1.按时给药（EAPC欧洲姑息治疗学会 /ESMO欧洲肿瘤内科协会）2.按需给药（NCCN美国国家综合癌症网络 ） 3.奥施康定联合吗啡滴定（2012EAPC）（兼有按时、按需2种方法的特点）,2010成人癌痛指南(中国版)提出：,推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。,If more than four breakthrough doses per day are necessary, the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.,2011 ESMO指南提出：,如果每天处理爆发痛超过4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物。,12/24/2017,理论基础,奥施康定片10mg，药物的即释部分（38%）的剂量相当于即释吗啡片剂5.7mg-7.6mg，处于NCCN成人癌痛指南中阿片类药物未耐受患者口服吗啡滴定5-15mg的初始剂量范围内！,兼有速释和控释的特点，起效时间和达到最大作用时间 与速释吗啡相似，故应在一小时左右评价治疗效果 药物的缓释部分又可维持8-12小时的稳态血药浓度，相 当于给予了稳定的维持剂量。在此基础上用即释吗啡滴 定更简单，实用，迅速。,奥施康定剂量滴定的方法（第一步）,口服奥施康定10mg（镇痛作用60分钟达峰）,奥施康定剂量滴定的方法（第二步）,疼痛评分控制至13,12/24/2017,适应症,综合考虑疼痛程度、药物治疗安全性等多方面因素。 疼痛较严重或疼痛长期控制不满意的患者不适合！ 适用于慢性癌痛中度患者。,12/24/2017,滴定流程方法（24小时）：,12/24/2017,滴定流程方法（24小时）：,累计24小时剂量并换算：本例： 奥施康定片20mg q12h,吗啡针10mg=吗啡片30mg=奥施康定20mg=多瑞吉2.1mg,57,镇痛治疗和疼痛程度相关,重度疼痛（VAS 7）：经阿片药滴定，在24小时内止痛。中度疼痛（VAS 4）：经阿片药滴定，在48小时内止痛。轻度疼痛（VAS 1）：酌情用阿片药或其他药物止痛。 已使用过阿片药物的患者，滴定前换算成 吗啡或用于滴定的工具药。 Opioid Tolerance and Naive,剂量滴定需熟练掌握的数据（一）,剂量滴定需熟练掌握的数据（二）,口服：非口服方式给药=3:1美施康定（硫酸吗啡片）：奥施康定=1.52:1吗啡针10mg=吗啡片30mg=奥施康定20mg=多瑞吉2.1mg,剂量滴定需熟练掌握的数据（三）,吗啡的半衰期是3.54小时解救量（全天总量10%20%）芬太尼贴剂18h后静脉注射15分钟时评估皮下注射30分钟时评估口服60分钟时评估,关于哌替啶和芬太尼贴剂,关于哌替啶,止痛作用欠佳止痛作用 是吗啡的1/8-1/10维持时间 2.5-3.5小时不良反应明显代谢产物半衰期长 13-18小时反复使用导致蓄积，引起神经、肾毒性纳洛酮不能拮抗哌替啶引起的惊厥,癌痛治疗不宜长期使用哌替啶！,芬太尼透皮贴剂特别注意事项,使用芬太尼贴剂前，应当已经使用短效阿片类药物对疼 痛进行了相对良好的控制。对于需要经常调整剂量的不 稳定疼痛，不建议使用 仅阿片类药物耐受者使用芬太尼透皮贴剂 发热或局部热疗可加速药物吸收，是芬太尼透皮贴剂的 禁忌 术后和急性疼痛是禁忌症。,内容,癌痛定义，癌痛评估癌痛治疗的三阶梯原则癌痛阿片类药物滴定阿片类药物不良反应的处理,阿片类药物不良反应的处理原则,除外便秘，阿片类药物的其他副作用会随时间逐渐减轻 - 最大化使用非阿片类药物和非药物治疗进行镇痛以减少阿 片类药物的剂量 - 同时治疗阿片类药物的副作用 - 如果不良反应持续存在，可考虑阿片类药物更替 有必要进行多系统评估 要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗，副作用 可能来自其他治疗或癌症本身,阿片类药物不良反应的处理便秘,预防措施预防性用药：刺激性泻药大便软化剂，中医药阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加维持足够液体和膳食纤维摄入，适当参加锻炼如果出现便秘评估便秘原因和严重程度除外肠梗阻，并治疗其他病因根据需要调整大便软化剂或泻药剂量给予辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量如果便秘持续存在重新评估，排除肠梗阻，检查是否存在粪便嵌塞增加胃肠动力药或其他药物，灌肠考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量,专家建议：处方阿片类药物，请同时处方缓泻剂！,阿片类药物不良反应的处理恶心,强调预防 对于有阿片类药物引起恶心病史的患者，推荐预防性给止吐药若恶