陈樟树规范疼痛治疗

癌痛的正确评估及剂量滴定,福建省武警总医院 肿瘤科陈樟树,规范癌痛治疗，积极开展姑息止痛，提高肿瘤 治疗预后 疼痛评估及剂量滴定 阿片类药物使用的注意事项,内 容,癌痛控制现状不容乐观,目前全球癌症患者呈增长趋势，每年新发病例达 1000万，其中60-90%癌症患者经历过癌痛，50- 60%为中、重度疼痛 我国癌症患者中51%-61.6%伴不同程度的疼痛 多数患者未能得到充分有效的止痛治疗,姑息止痛治疗对于各类癌症患者均有价值,癌痛控制应贯穿整个肿瘤治疗过程,在肿瘤治疗所有的时间点，我们都应给病人进行姑息治疗缓解病人的疼痛。为什么不在一开始给病人积极地进行疼痛控制与治疗？,癌痛治疗对于肿瘤病人的获益,体能更好，放化疗可在更高平台上发挥疗效 病人生活质量得到改善 增强信心，提高对肿瘤治疗的顺应性 对肿瘤治疗的结局更好,怎样消除疼痛治疗障碍? 怎样简化癌痛治疗流程？ 怎样普及癌痛知识和提高癌痛诊治研究水平? 怎样让更多的患者了解更多的疼痛相关知识? 我们需要变革 我们需要一个简单易行的癌痛治疗方案,癌痛的理想控制 从正确评估开始,癌症疼痛评估的原则和步骤,相信患者的主诉 收集全面、详细的疼痛病史 注意患者的精神状态及有关心理社会因素 仔细的体格检查 评估患者的疼痛程度,疼痛评估的时机,镇痛治疗前 镇痛治疗开始后不同时间段 在进行其他药物或非药物治疗前 在进行其他药物或非药物治疗后适当的时机 （如口服药物后1小时、静脉用药15至30分钟后） 突破性疼痛或出现新的疼痛,疼痛评估的方法,患者的主诉是评估疼痛的标准方法 如果患者无语言交流能力则应采用其他方法来 评估疼痛强度和疗效,数字分级法(NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。,0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛,无痛 最剧烈疼痛,疼痛的界定,简易疼痛强度分级法(VRS),疼痛的界定,病人向您诉说疼痛并要求使用镇痛药的疼痛就是中度疼痛病人诉说，影响睡眠的疼痛就是中度疼痛用过非甾体类抗炎药无效的疼痛就是中度疼痛,关于中度疼痛的界定,WHO三阶梯止痛治疗原则,对乙酰氨基酚或 非甾体消炎药 辅助药物,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,NO Pain,轻度,中度,重度,三阶梯止痛的基本原则,口 服 给 药,口服是人类摄入物质的最佳途径 - 简单、经济、易于接受 口服给药，可以最大程度避免药物毒性和药物依赖 - 更易于控制和更有自主性 口服给药吸收影响因素少；吸收完全；调整剂量方 便;患者依从性好 不易成瘾及产生耐药,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。,注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小。,如何进行正确的阿片药物剂量滴定,NCCN 指南-阿片类剂量滴定,重度疼痛首选快速滴定法，一般情况下在24次剂量滴定后可获得滴定剂量初始剂量、用药间隔时间、剂量爬升需个体化处理 老年人、一般情况差、肝肾功能差者：从低剂量开始、剂量爬升坡度要缓 用药间隔时间一般在第一次滴定后基本上可获得个体数据当疼痛基本稳定后，可改用长效吗啡制剂，继续24小时内连续疼痛控制评价，剂量滴定方法同前。暴发痛，可临时给予吗啡24小时总量的1020。（必要时，每1小时一次）,快速滴定法：口服给药,持续静脉给药滴定：内科临床较少用到，多用于： 口服滴定疗效差、口服给药吸收障碍、疼痛危象注意初始剂量、评价疗效时间、剂量爬升强度与口服途径不同,快速滴定法：持续静脉给药,慢滴定法是目前绝大多数临床医师所采用的滴定方法缺点：滴定速度慢、滴定剂量偏差大、不能真正达到剂量滴定的目的重度疼痛、急性疼痛的剂量滴定不推荐用此方法！,“慢”滴定法,从5mg-10mg 羟考酮或10mg吗啡，开始,正确剂量滴定方法,初始剂量的确定：,* 二、三阶梯镇痛药是指：弱阿片药，复方制剂（阿片药+NSAIDs或解热镇痛药)，强阿片药,未用过二、三阶梯镇痛药的患者,可参考剂量转换表确定初始剂量,已用过二、三阶梯镇痛药的患者,应根据患者疼痛严重程度、既往服用镇痛药病史，个体化地确定,剂量滴定不足是初始疼痛控制失败最主要原因之一。剂量滴定不足的主要原因： 医师对患者疼痛主诉未予足够重视； 暴发痛处理不理想； 对具体剂量滴定方法缺乏认识； 对疗效差的病例剂量爬升不足。经规范化滴定方法处理后，癌痛人群是完全可以得到满意疗效。,剂量滴定的结果分析,相信患者疼痛主诉、重视患者疼痛主诉 剂量滴定规范化个体化 重视暴发痛的控制,剂量滴定成功的关键因素,阿片类药物剂量滴定的转换：熟知药物动力学的特点是掌握剂量滴定的基础阿片类药物之间的剂量换算,一般原则 使用恰当的止痛剂量 根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量 增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度 疼痛评分710，考虑增量50%100% 疼痛评分46， 考虑增量25%50% 疼痛评分13， 考虑增量25% 对乙酰氨基酚剂量4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂 患者出现难治的副作用，且疼痛评分7，剂量增加50%-100%；疼痛强度4-7，剂量增加25%-50%；疼痛强度4，剂量增加25%。长期用药恒定，突然变化，重新评估；高危病人初始剂量低，滴定增幅小。,调整阿片类止痛药用量要点一,调整剂量至理想止痛（24-72h）； ATC和PRN同时调整； NSAIDs超限量（扑热息痛4g/d）,只增阿片量； 可待因限量1.5mg/Kg/d； 理想止痛时,改用缓释剂或控释剂,备用即释剂； 疼痛3-4，或有戒断症状，应缓减量。控释、缓释剂半衰期长，停药后要观察。,阿片停药问题,一般描述,1. 便 秘,可出现于阿片药物的初期，并持续存在于镇痛治疗的全过程恶心呕吐往往与便秘有关应同时预防用药,阿片类镇痛药的常见不良反应,便秘防治策略,专科会诊,发生率约30%一般发生于初期，多在4-7天内缓解应首先排除其他原因便秘脑转移化疗、放疗高钙血症,2. 恶心呕吐,阿片类镇痛药的常见不良反应,放、化疗相关性,5-HT3 Antagonists昂丹司琼、格拉司琼托烷司琼、多拉司琼NK-1 Antagonists阿瑞吡坦(Aprepitant , Emend),胃肠动力下降,胃复安 10-20mg q6h,中枢转移(脑、脑膜),Dexamethasone Palliative Radiation,胃肠外压性狭窄或梗阻,1 Dex 2 Metoclopramide 3 PPI 4 Stenting,代谢异常(高钙血症),病因治疗、 补液等,便秘和肠梗阻,病因,2. 恶心呕吐,阿片类药物：,预防原则(2)：止吐药的用法治疗要点(2)：导致加重的其它因素 药物治疗,其它药物：,地高辛、 NSAIDS抗抑郁药物、苯妥英钠、卡马西平等,尽量避免服用导致恶心、呕吐的药物,恶性肿瘤肠梗阻,非特异性呕吐,心理因素,药物治疗：DA-antagonists给药途径：合并焦虑：安定,2. 恶心呕吐,病因,药物相关性,症状持续不缓解,滴定药物剂量以达最佳剂量、最大耐受性(举例: 胃复安),联合 5-HT3, Anticholinergic Antihistamine Cannabinoid,Dexamethasone (anfeita