癌痛患者的管理

,癌 痛 患 者 的 管 理,二病区3月份业务学习,,前言,世界卫生组织推测,接受抗癌治疗的患者30%以上存在中度到重度疼痛末期癌症患者中疼痛发生率更是高达70% WHO提出：21世纪让全世界的癌症患者不痛大量研究证明:依据现有的药物知识和治疗方法，90%的癌症疼痛是能够得到满意的缓解,,疼痛的定义,2001年国际疼痛研究协会认为疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤,,疼痛的定义,痛觉：一种意识现象，属于个人的主观知觉体验，会受到人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响，患者表现为痛苦、焦虑疼痛剧烈持久，使人痛不欲生疼痛已被作为第五生命体征,,,疼痛的影响,限制活动，减少食欲影响睡眠，耗竭体能产生抑郁、恐惧甚至丧失生的希望,,癌性疼痛的原因,,癌性疼痛的类型,,癌痛持续时间,,癌痛分类,持续痛,爆发痛,整日连续不断,在规律用药的情况下，突现的疼痛数以分计或小时计，可一日数次,,疼痛程度的评估,正确的疼痛评估选择理想药物并正确使用，可使 90以上癌痛患者消除疼痛,,疼痛评估方法,10视觉模拟疼痛程度分级法 （VAS）即划线法根据主诉疼痛程度分级法（VRS）数字疼痛程度分级法（NRS）,,数字疼痛程度分级法（NRS）,1-3 4-6 7-10轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛,,WHO三阶梯镇痛给药原则,,WHO三阶梯镇痛给药原则,按阶梯给药：指根据疼痛程度、按阶梯方式顺序使用更强的止痛剂首先使用非阿片类药物不能达到止痛者用弱阿片类药物仍不能止痛者，应当使用强阿片类药物,,三阶梯药物治疗图,强阿片类药物（吗啡）非阿片类镇痛药辅助药物,弱阿片类药物（可待因）非阿片类镇痛药辅助药物,弱阿片类药物（阿司匹林）辅助药物,重度,中度,轻度,疼痛,疼痛消失,,WHO三阶梯镇痛给药原则,口服给药：长期服药、口服方便，提高患者依从性注射给药需别人帮忙，且注射给药后血药浓度易突然升高，容易出现成瘾性及副作用。有资料表现，很少有人需注射给药，除非在生命的最后几天。,,WHO三阶梯镇痛给药原则,按时给药：按时有规律给药能保持平稳的血药浓度，可有效缓解疼痛，又可避免产生欣快感，不易成瘾避免镇痛不足或过量，避免病人对药物剂量迅速耐受不能等到疼痛出现后再使用下一剂量下一剂量应在前一剂量药效完全消失前给予,,WHO三阶梯镇痛给药原则,个体化给药：阿片类药物个体差异很大，没有标准剂量凡能使疼痛得到明显缓解的剂量就是正确剂量对每个癌痛患者均应进行个体剂量滴定：根据病人疼痛情况增加或减少用药剂量。,,吗啡可以用到多大剂量,迄今为止国内外临床资料尚无吗啡最高限制剂量的报导由于个体存在差异，吗啡口服剂量可在60-3000mg日、美施康定可在103600mg日。剂量个体化滴定实际上无极量限制，仅以疼痛完全控制为唯一目标,,疼痛控制的标准,夜间睡眠时，白天休息时，日间活动和工作时无痛333原则：疼痛控制在3分以下，3天完成剂量滴定，每日爆发痛和药物解救小于3次,,控释吗啡滴定方案,第一天： 固定量=吗啡控释片10-30mg q12h 解救量=吗啡即释片2.5-5mg q2-4h第二天： 总固定量=前日总固定量+前日总解救量（总固定量6次口服，即q4h) 解救量=当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛评分小于等于2分,,Medline1966-1996 102篇 阿片类药物医源性成瘾发生率极低1%近年英国报道 对12000住院患者阿片类镇痛，有4人成瘾 对24000患者回顾，有7人成瘾,,阿片类药物不良反应特征,常见于用药初期或过量用药时,不良反应发生及严重程度个体差异大,积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应,,阿片类药物不良反应,恶心呕吐,呼吸抑制,其他,体位性低血压,尿潴留,便秘,,阿片类药物不良反应的处理,40%的患者会出现便秘，唯一不产生耐药的不良反应预防：多饮水，多食水果和其他含纤维素的食物，每天2次规律性运动；预防性给予缓泻剂治疗：评估便秘原因及程度 根据便秘程度选择缓泻剂 必要时灌肠,便秘,,阿片类药物不良反应的处理,原因：服用阿片类药物初期，兴奋呕吐中枢所致 一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受预防及治疗：可以同时予胃复安等口服3-5天以预 防其发生一些病人有顽固性呕吐，可予透皮贴或直肠给药,恶心呕吐,,阿片类药物不良反应的处理,阿片类药物对输尿管平滑肌呈现兴奋作用，可致尿潴留，发生率低于5%告诉病人预防方法，如避免膀胱过度充盈，避免同时使用镇静剂；采用局部按摩、针灸处理，必要时导尿 部分病人继续用药，身体适应后症状可消失。,尿潴留,,阿片类药物不良反应的处理,呼吸抑制长期应用阿片类药物，一般都能耐受药物引起的呼吸抑制，极少发生严重呼吸抑制抢救呼吸抑制，用纳酪酮（0.4mg+N.S10ml）对抗,,阿片类药物不良反应的处理,体位性低血压 吗啡会造成周边血管扩张，所以有些患者可能会造成姿势改变时的眩晕，应要注意安全。,,阿片类药物不良反应的处理,其他： 嗜睡、精神错乱：患者对此不良反应能产生耐受。 -严重时减少药物的剂量 -换用其它阿片类药物 -应用CNS兴奋剂如咖啡因、利他林等。,,首次使用阿片类药物应从低剂量开始,逐渐增加剂量如果疼痛评分在4分以上,或疼痛缓解的时间缩短,应考虑增加剂量按时给药（缓控释制剂）,如出现爆发痛给即释制剂控/缓释制剂整片吞服,不得嚼碎,癌痛患者口服止痛药注意点,,首次使用阿片类药物或明显加量时,注意观察镇静程度用药期间每天评估患者24小时平均疼痛强度和爆发痛强度、次数随时评价止痛效果及不良反应程度如患者伴有情绪抑郁或睡眠障碍,建议加用辅助药物,癌痛患者口服止痛药护理要点,,腔内注药止痛疗法,硬膜外腔注药适用四肢和躯干部位的疼痛治疗,椎管内给药,,骶管腔注药 适用于会阴部和肛门及骶尾部疼痛,,蛛网膜下腔注药适于四肢和躯干部位，效果确切。 1/300 口服吗啡 单次 连续药泵,,辅助手段止痛疗法（非药物治疗）,按摩,冷热疗,经皮神经电刺激,,辅助手段止痛疗法（非药物治疗）,暗示疗法,转移注意力,松弛技术,,癌痛护理中的健康宣教,对患者的健康教育要贯穿于护理的全过程教育时尽可能包括家属解释疼痛的原因、预防疼痛的目的和意义，及如何选择镇痛的方法纠正“痛时给药”的治疗误区纠正患者及家属对癌痛治疗易成瘾的错误认识,,癌痛护理中的健康宣教,疼痛缓解很重要忍受疼痛没有益处,疼痛可通过口服药物得到很好控制,如果药物无效，还有很多其他选择,吗啡和类吗啡药物常用于缓解疼痛,将疼痛状况及不良反应告知医护人员,,临床中，护士是患者的主要照顾者，她们对疼痛治疗的态度必会对患者产生影响及时恰当的宣教可消除患者的顾虑和担忧指导患者如何正确使用止痛药观察和处理止痛药物的不良反应实施非药物护理措施,护士在癌痛治疗中的作用,,护士在癌痛管理中的地位与作用,,生如夏花之绚烂,死如秋叶之静美.,,患者病情按轻重缓急分为五类,( critical patient ),( a