呼吸机临床应用

呼吸衰竭与呼吸机的使用,内容提要,呼吸衰竭的定义呼吸支持治疗的意义呼吸支持的方式 有创 通气模式及参数调节呼吸支持治疗中常见的问题无创,定 义,呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或）不伴CO2潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征,标 准,海平面静息状态吸入空气FiO2 21% 时 PO260mmHg 或伴有PCO250mmHg,分 类,按血气：型型按病程：急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭按病理生理：泵衰:如神经肌肉病变引起 肺衰按病变部位：中枢性 周围性,急性呼吸衰竭,指原呼吸功能正常，因各种迅速发展的病变如呼吸道阻塞，肺组织病变，神经肌肉病变，在短时间内引起严重气体交换障碍，产生缺氧或合并二氧化碳储留抢救不及时可危及生命,慢性呼吸衰竭,有呼吸系统慢性疾病或其它导致呼吸功能障碍的病史有缺氧和(或)二氧化碳潴留的临床表现和体征血气分析可确诊,急性呼吸窘迫综合征,acute respiratory distress syndrome ARDS 多发生于原心肺功能正常，由于肺外或肺内严重疾病引起肺毛细血管炎症性损伤通透性增加，继发急性高通透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭，是急性型呼吸衰竭的特殊类型,呼吸支持技术的意义肺通气装置，在危急状况下，可以度 过危险期，为挽救生命创造条件，或延长生存期,呼吸机的作用 维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体的需要 改善肺气体交换功能,维持有效的气体交换,纠正低氧血症及急性呼吸性酸中毒等 减少呼吸肌作功，恢复呼吸肌疲劳，减轻呼吸窘迫，降低呼吸氧耗 改变压力容积关系：防止或逆转肺不张，改善肺的顺应性，防止肺的进一步损伤 肺内雾化吸入治疗,呼吸机是当前医院里重症监护病房必备的一种抢救设备。,什么病需要用呼吸机呢？,适应症： 肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等。 脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰； 严重的胸部疾患或呼吸肌无力； 心肺复苏。,为什么呼吸机能治疗这些病？,机械通气的生理效应，即（1）改善通气（2）改善换气及（3）减少呼吸功耗决定了机械通气可用于改善下述病理生理状态。A、 通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳。B、换气功能障碍：功能残气量减少；V/Q比例失调；肺血分流增加；弥散障碍。 C、需强化气道管理者：保持气道通畅，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时。,得了上述疾病就一定用呼吸机吗？ 不一定！,判断是否行机械通气可参考以下条件： 呼吸衰竭一般治疗方法无效者； 呼吸频率大于3540次/分或小于68次/分； 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失； 呼吸衰竭伴有严重意识障碍； 严重肺水肿； PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg； PaCO2进行性升高，pH动态下降。,呼吸机治疗的相对禁忌症大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰 竭伴有肺大泡的呼吸衰竭张力性气胸心肌梗塞继发的呼吸衰竭,通气方式的选择1.控制通气（CMV） 2.同步（辅助）控制通气（ACMV） 3.间歇强制通气（IMV）/同步间歇强制通气（SIMV）。 4.压力支持通气（PSV） 5.指令（最小）分钟通气（MVV） 6.压力调节容量控制通气（PRVCV） 7.容量支持通气（VSV） 8.比例辅助通气（PAV） 上述通气模式可相互组合，如SIMV+PSV等。,控制通气（controlled ventilaiotn, CV） CV是指呼吸机完全替代患者的自主呼吸，其呼吸频率、潮气量或气道压力、吸呼比及吸气流速均按预设值进行。 用于严重呼吸抑制、呼吸衰竭或呼吸停止患者。它可最大限度降低呼吸功，而有利于呼吸肌疲劳恢复。 如果参数设置不当，可发生通气过度或通气不足，当患者自主呼吸恢复及增强时常发生人机对抗现象。,辅助通气（Assisted ventilaiton, AV） 辅助通气运用较广，是患者自主吸气触发呼吸机输气以辅助通气。AV有同步辅助通气，呼吸机按预设潮气量、频率及吸呼比进行输气。 正确使用的关键是预设好恰当的潮气量及触发灵敏度。,辅助-控制通气（Assist-control ventilation, A-CV） A-CV是AV及CV的结合，患者吸气负压触发呼吸机输气，并决定通气频率。当患者无力触发或自主呼吸频率低于机内预置频率时，呼吸机按预设频率及潮气量进行输气。,同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV） SIMV是在设置合适指令频率、潮气量、吸气时间或流速以及触发灵敏度等的基础上，呼吸机按预设指令对患者提供正压通气， 指令通气与患者的自主呼吸同步。 SIMV特点；既保留了自主呼吸功能，又逐渐降低呼吸机辅助支持的水平，因而有利撤机；既可作为长期通气支持的方式，也是准备撤机前使用的序贯模式，因此常用,持续气道正压（CPAP） CPAP是在自主呼吸的条件下，在整个呼吸周期内在气道内给予一个正压气流，使其在吸/呼时相均保持正压。它优点为增加肺泡内压，防止肺泡塌陷，增加功能残气，提高氧合，改善肺顺应性及扩张上气道，是常用的通气模式。,双相气道正压（BiPAP） BiPAP则是在CPAP的基础上，在呼/吸时相提供水平不同的高低两种压力，通过两种压力水平间转换，引起呼吸容量变化，达到辅助通气目的。相当于 CPAP+peep,呼吸机的连接方法,面罩、鼻罩,喉罩,气管插管,气管切开,气管插管的位置 在插管时完全依赖听诊器判定气管插管的位置并不可靠，需常规进行床旁胸片来判定插管的位置,气囊在气道的作用封闭空隙，不发生漏气，固定防止分泌物进入下呼吸道,气囊的种类高压低容型:压力较高，低容，接触面小，每4- 8小时定期气囊放气，每次放气时间约5 min。低压高容型:压力较低，接触面大，粘膜损伤 较小，故可留置较长时间，一般为2周，多达 数周至数月，目前临床应用广泛。,呼吸机参数的调节 调节潮气量气调节呼吸频率或呼吸周期 调节吸/呼比值 调节触发灵敏度 调节吸入气体中的氧浓度,对吸入气体进行加湿、加温：3235,呼吸机参数模式 C A SIMV CPAP PS潮气量VT ml/次 6-8-10ml/Kg （400）频率f 次/m 12-25 （ 16）氧浓度FiO2 % 1.0-0.4-0.21 （ 0.4）PEEP cmH2O 0-5-19 （ 5）,呼吸机参数的调定 1.FiO2： 50%时需警惕氧中毒。原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2。2.VT: 一般为615ml/kg，实际应用时根据血气和呼吸力学等监测指标不断调整。近来的研究发现：过大的VT使肺泡过度扩张，并随呼吸周期的反复牵拉会导致严重的气压伤，直接影响患者的预后。因此，目前对VT的调节是以避免气道压过高为原则，而对于肺有效通气容积减少的疾病（如ARDS），应采用小潮气量（68mm/kg）通气。,呼吸机参数的调定3.I/E： 一般为1/1.5-2。 采用较小I/E，可延长呼气时间，有利于呼气，在COPD和哮喘常用，一般可小于1/2。 ARDS可适当增大I/E，甚至采用反比通气（I/E1）,使吸气时间延长，平均气道压升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善气体分布和氧合。,呼吸机参数的调定4.PEEP： 目前推荐“最佳PEEP（best PEEP）”的概念：（1）最佳氧合状态；（2）最大氧运输量（DO2）；（3）最好顺应性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低Q S/Q T； (6)达到上述要求的最小PEEP。但在实际操作时，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。,呼吸机参数的调定 .同步触发灵敏度（trigger）： 可分为压力和流速触发两种。一般认为，吸气开始到呼吸机开始送气时间越短越好。压力触发很难低于110120ms，而流速触发可低于100ms，一般认为后者的呼吸功耗小于前者。触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于-1-3 cmH2O或12L/min。,（三）呼吸机参数的调定 8.流速波形： 一般有方波、正弦波、加速波和减速波四种。其中减速波与其他三种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，因而临床应用越来越广泛。9.叹气（sigh）: 机械通气中间断给予高于潮气量50%或100%的大气量以防止肺泡萎陷的方法。常用于长期卧床、咳嗽反射减弱、分泌物引流不畅的患者。,机械通气的并发症与气管插管相关的并发症,插管过深管道脱离气囊漏气气囊压力过高气管插管管腔堵塞经鼻插管后鼻出血导管脱出经鼻插管所致中耳炎气管软化,机械通气的并发症,呼吸机所致肺损伤呼吸机相关肺炎肺不张肺栓塞通气过度或不足低血压心律失常,胃肠动力改变上消化道出血肝功损害，黄疸营养不良液体潴留肾功能异常颅内压增高,肺保护性通气策略常规的通气支持如果以高于正常的大潮气量（1015ml/kg）气流进行正压通气，易有肺损伤。 呼吸支持的目的，应该是在提供通气和氧合的同时，对肺组织的功能要保护，因此有了新的保护性通气策略产生。,对急性肺损伤明显或合并ARDS的患者来说，选择小潮气量58ml/kg，限制肺泡分压，维持气道平台压60%，应用24 h以上，就增加了氧中毒的危险性；如果FIO2接近100%，应用6h以上，就可能引起肺水肿。,呼吸机常见报警原因及处理,机械通气的撤离条件：一般情况,呼衰诱因祛除或显著改善，神志恢复感染控制；心血管功能稳定；水电酸碱紊乱纠正；血红蛋白和血浆蛋白正常FiO260mmHg（SaO2 90%）， P（A-aDO2） 200自主呼吸频率35次/min。最大吸气压-15 -30cmH2O,一般脱机方法,直接停机观察间断停机,特殊脱机技术,持续气道正压（CPAP）脱机技术间歇指令通气（SIMV）脱机技术压力支持通气（PSV）脱机技术,（3）呼吸系统功能：撤机的预期指数见下表,无创机械通气,无创通气的类型,体外负压通气：铁肺、胸甲肺腹部正压通气高频通气双水平气道正压通气（Bi-positive airway pressure BIPAP、Bipap ）:,Bipap 的生理作用和机制,改变呼吸方式改变动脉血气降低呼吸做功血液动力学的影响：,连接顺序,促进呼吸功能恢复,探索一种有效而痛苦少、病人易于耐受的机械通气方式一直是呼吸病学者追求的目标，无创通气也经历了从膈肌起搏、高频喷射通气到CPAP、BiBAP的过程，目前无创机械通气可大部分替代有创机械通气的功能。 从有创到无创机械通气可称之为治疗呼吸衰竭的革命性的进步,不需要建立人工气道的机械通气方式称之为无创机械通气。此法经鼻面罩或口鼻面罩联结提供有效机械通气。1981年Sallian等首次报告用经鼻面罩经鼻持续气道正压通气（CPAP）治疗OSAS，得到了公认并广泛推广使用,无创机械通气,无创机械通气需无创呼吸机现全世界通用的无创呼吸机基本上都是持续正压呼吸机（CPAP）及双水平持续正压呼吸机（BiBAP）CPAP呼吸机结构简单、功能单一，目前只用于治疗睡眠呼吸暂停综合征,BiBAP通气机有三种通气方式： S（同步触发）、 T（控制）、 S/T(同步触发/控制），具有同步，分别调节吸气正压（IPAP）和呼气正压（EPAP）设置的水平，S/T(同步触发/控制）,无创正压通气治疗原理与临床应用,经鼻或口鼻面罩无创气道正压通气是在患者自主呼吸触发的前提下,每次吸气都接受事先设好的一定水平的正压支持，以补助患者的吸气努力，称为压力支持通气（PSV）。BiBAP是在自主呼吸下使整个呼吸周期内呼吸机均提供一定的气道正压，它降低患者的呼吸功，并达到防止气道萎陷、增加功能殘气量、改善肺的顺应性和扩张上气道等功能,无创机械通气的工作模式PSVPEEPSIMV,适应症,1型及2型呼吸衰竭、急性（如ARDS）及慢性呼衰、周围性呼衰COPD患者呼吸衰竭加重期或康复期各种原因所致的肺水肿，如：急性左心功能衰竭包括难治性心力衰竭、溺水、药物中毒等肺不张,神经肌肉疾患，如：重症肌无力、各种原因所致的呼吸肌疲劳麻醉患者苏醒期或有暂时性呼吸困难者睡眠呼吸暂停综合征有创呼吸机脱机前过渡，作为序贯治疗的一部分,经鼻无创正压气道通气的方法学,备好无创呼吸机（开机和湿化器）连结患者和呼吸机的界面：鼻或口鼻面罩监护：呼吸频率及幅度、面罩接合处有无漏气或压迫过度、患者分泌物情况、患者的意识、血压、SaO2、血气通气参数的设置：多采用S/T模式，维持SaO290%以上，成人IPAP不超过30cmH2O病人的心理支持，医护人员在床边讲解使用中的不适及注意事项，PEEP应渐加量,连接顺序,经鼻或口鼻无创加压通气优点,避免了插管带来的有关损伤，保护了气道防御功能，降低了呼吸机相关性肺炎的感染率可允许患者说话和进