呼吸机的应用及护理

呼吸机的应用及护理,郑州大学第一附属医院ICU 蔡萍,2017/12/25,2,郑大一附院ICU 蔡萍,1952年 欧洲脊髓灰质炎大爆发，成千上万的人失去了生命！,尽管Iron Lung Ventilators挽救了一部分患者生命，但仍有很多患者死亡？,Iron Lung Ventilators in the ICU,发明了全球首台血气分析仪，检测PH和pCO2从此医疗领域发生了革命性的改变,血气之父 Dr.Astrup,呼吸机的构造,电源、气源部分控制部分供气部分、呼气部分监测部分湿化器或雾化器管道系统,基本原理,机械通气的目的,纠正缺氧及二氧化碳潴留缓解呼吸肌疲劳无力保证围手术期安全保障镇静剂和肌松剂的使用,机械通气的理想效应,纠正缺氧及二氧化碳潴留维持血液PH的平衡对循环、呼吸功能无影响对肺实质无损害,常规机械通气模式,控制通气（CV）辅助通气（AV）同步间歇指令通气（SIMV）CPAP压力支持（PSV）在进行机械通气时，选择不同模式的目的，在于改善气体交换，增加患者舒适性，并加速自主呼吸的恢复,CV,呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频率、潮气量均由呼吸机控制，属于完全的呼吸支持。适用于：自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暂停者，需要抑制患者较强的自主呼吸。,CV,容量控制通气（volume control ventilation, VCV）呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时间等完成通气支持，潮气量恒定，气道压力不恒定，气体分布存在的问题。压力控制通气（pressure control ventilation, PCV）呼吸机按照预置的频率和吸气压力工作，气道压力恒定，潮气量不恒定，吸气流量符合生理特征，有利于气体分布，可以代偿一定程度的气道漏气。,控制指令通气(CMV/IPPV),呼吸机完全控制了病人呼吸(包括所有通气参数)呼吸所作功全由呼吸机担；本例吸气流速为方形波(流速恒定). 无平台期； CMV多数需使用镇静剂或肌松剂。,AV,是在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机提供部分通气支持。呼吸机的送气过程是通过病人自主吸气时，导致气道压的降低来触发的。,辅助/控制通气(A/C),患者通过自主呼吸以负压或流量方式来触发呼吸机输送气体(在压力曲线上有向下折返的小负压波)；其他与CMV通气波形无差别；触发阈过小易发生误触发。CV和AV的有机结合，既允许患者建立自主呼吸频率，又可在自主呼吸频率低于预置的呼吸频率时，呼吸机自动提供呼吸补充。,SIMV,呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸，指令通气可以和患者的自主呼吸不完全同步或同步进行（SIMV）。,SIMV的通气波形,PSV,患者开始吸气时，呼吸机提供预设气正压，以帮助患者克服吸气阻力，在预设触发灵敏度和吸气压力支持水平情况下，患者自己控制呼吸频率，吸、呼气时间，并与支持压力一起决定吸气流速及潮气量。,PSV,患者触发吸气流量依赖于预设的吸气压力吸气流量下降到峰流量的25%以下，吸气即终止,呼气开始潮气量在一定程度上由患者的吸气力量决定,PSV通气波形,pressure,flow,吸气触发,Inspiratory Pressure, Pinsp,PEEP,呼气触发,CPAP,参数: FiO2 ，PEEP吸气触发: 患者吸呼切换: 患者流速形式: 取决于患者吸气压力: 近似正弦波潮气量:取决于患者的吸气努力,顺应性等,CPAP,呼吸机参数的调节,潮气量呼吸频率氧浓度吸呼比峰流速流速方式压力支持,呼吸机参数的设置,呼气末正压吸气压力触发灵敏度报警界限,潮气量（Tidal volume, VT）,VT的设定因人而异，范围515ml/kg体重。VT过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。VT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。,三种情况,1）一般状况正常人TV：8-12ml/kg（过去1215ml/kg）;简便操作与记忆：10ml/kg;以后根据动脉血气分析调整。,特殊状况,有避免高TV因素存在，如肺大疱、可疑气胸、血容量减少尚未纠正、血压下降等:先将TV设置在较低的水平(68ml/kg);为预防通气不足，适当提高呼吸频率。,参考自主呼吸频率:过快时: 减少对抗，设置应与自主呼吸频率接近或略低;设置呼吸频率较高(30次min)时，TV水平应适当降低。,呼吸频率（Respiratory rate, RR）,呼吸频率一般设为1220次/min。 呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。,吸呼比,吸、呼气时间各占呼吸周期中的比例。吸气时间有助于吸入气(氧气)分布;呼气时间影响二氧化碳的排出。参照缺氧、二氧化碳潴留、兼顾心功能或血流动力学情况；设置时，应考虑上述因素。,吸呼设置方法,直接设置；通过设置吸气时间设置；间接设置两种: 直接显示；间接:先固定呼吸频率，再在计算尺上寻找达到预计的吸呼所需要的吸气时间，最后调节流速旋钮，从显示屏幕上直接读出或显示出所需设置的吸气时间为止。,吸呼比(Inspiratory expiratory ratio, I:E),吸呼比= 吸气时间（Ti）/呼气时间（Te）吸呼比一般选择1：1.52。有阻塞性通气功能障碍，可选择1：22.5。有限制性通气功能障碍，多选择1：11.5。必要时，可应用反比通气12：1。吸气屏气 (inspiratory pause)时间应算在吸气时间内。,吸气流速（Inspiratory flow rate）,在定容型控制呼吸时，一般设定在30- 60L/min高流速，可减少吸气功，使患者感觉舒服，减少内源性PEEP，但是增加吸气峰压。低流速，可减少吸气峰压，减少气 压伤的危险，但是减少呼气时间，可能导致残存气体增加，患者不舒服。,吸气压力（inspiratory pressure, IP）,压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮气量的大小。 根据患者的实际潮气量大小和气道压力情况来调节吸气压力水平，应尽可能保持低水平，开始可设定在20cmH 2O左右。,压力支持水平 （pressure support, PS）,压力支持水平一般设置在1020cmH 2O。根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至56 cmH 2O时，可以考虑停用压力支持。最小压力支持水平：克服气道阻力的压力支持。,吸氧浓度（Fraction of inspired oxygen, FiO2）,如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓度可大于60%，甚至100%。以后按照动脉血气调整吸氧浓度，应尽量使FiO2低于60%。,触发灵敏度(Trigger sensitivity),压力触发时，灵敏度一般设定在-0.5-1.5cmH2O。流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏感度，流量触发-1 to -3 lpm。灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。,压力触发灵敏度的设置,指气道压力较PEEP下降的水平0 20 cmH2O例如PEEP = 0 (10)Trigger sensitivity = -2即气道压力为-2 (8 ）cmH2O时呼吸机开始送气,呼气末正压(positive end-expiratory pressure, PEEP),如果FiO260%，PaO260mmHg为应用PEEP的指征。 应用外源性PEEP对抗内源性PEEP，如能直接测定内源性PEEP，通常以它的80%为选用的PEEP水平。,PEEP有利方面,使塌陷的肺泡重新开放。改善肺顺应性和气道阻力。减少呼吸功。在病理情况下，可以改善VD/VT，从而改善通气功能。可以改善V/Q。改善QS/QT，减少分流。可以改善弥散功能。,PEEP 不利方面,降低心功能，表现为心搏量下降。增加气压伤的危险（大于15cmH2O）可以明显升高颅内压。减少肾、门脉的血流量。肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。,报 警 界 限,每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下20%30%左右。气道压力报警上限为气道峰压之上 510cm左右。,对呼吸机报警的反应,气道高压报警手法通气是否困难吸痰管插入大于25cm气管插管困难调整头部及调整管道的位置是否解决患者是否咬管重新插管,气道阻力增加的原因,分泌物过多粘膜水肿哮喘、肺水肿肺气肿气道压迫异物肿瘤所致狭窄,对呼吸机报警的反应,气道低压报警呼吸机工作异常漏气呼吸机内部吸气回路Y管与气管插管连接处气管插管套囊周围支气管胸膜瘘患者吸气力量过强,漏气时的表现,Time (sec),Volume (ml),Air Leak,对呼吸机报警的反应,低压报警手法通气通气阻力正常呼吸机或管道漏气通气阻力过低气囊漏气,对呼吸机报警的反应,一旦怀疑呼吸机工作异常或气管插管堵塞应将患者脱离呼吸机，并用纯氧进行手法通气停电时的应急预案,呼吸机的连接方式,面罩,优点: 无损伤而安全;适用于需反复应用机械通气治疗患者。缺点: 手法固定太费力；四头带固定，太松时密闭不好容易漏气，太紧时不舒适而难以接受；配合不好或不协调时，容易引起胃肠胀气;意识障碍时，需要助手将患者的上腹部按压，以减少胃肠道胀气。不利于口腔护理和气道湿化吸引,经口气管插管,优点普遍，易于掌握管径粗,易于引流缺点不易固定清醒病人不耐受易造成牙齿损伤,经鼻气管插管,优点经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者易于耐受维持时间长，一般可维持一周以上，气道护理适当时可维持的时间更长；易固定。缺点易导致鼻窦炎不易引流,气管切开造口置管,优点死腔最小;易于固定;气道湿化和分泌物吸引便利;耐受程度好;适用于长时间接受机械通气治疗。缺点损伤大;不适用于需反复接受机械通气治疗的患者。,最佳的潮气量和呼吸频率,最佳= 最小呼吸做功,人机对抗,表现：1患者烦躁不安，呼吸窘迫、出汗、紫绀2呼吸机出现高压或低压声光报警3气道压力表针摆动无规律，潮气量忽大忽小4呼吸频率增快、呼吸节律不整5辅助呼吸肌参与呼吸6胸腹矛盾呼吸7心动过速,人机对抗,原因 患者因素 呼吸机因素 操作者因素,人机对抗的处理,分析和明确引起人机对抗的原因紧急情况下立即脱离呼吸机利用简易呼吸器给予患者通气纯氧吸入去除引起人机对抗的原因镇静,ICU镇静,安定咪唑安定丙泊酚,理想镇静药物的特性,快速起效-剂量-效应可预测快速消退-半衰期短、无蓄积对呼吸循环抑制最小对肝肾功能没有影响药物的相互作用小性能/价格比高,每日唤醒,每日唤醒：每日（白天）暂时停止镇静药物输注，直至病人清醒并能正确回答至少3-4个简单问题（如：转眼珠、动手指头、伸舌头等）或者患者逐渐表现出不适或躁动（血压升高、脉搏加快），然后重新以原来剂量的一半开始给药并滴定至需要的镇静水平,每日唤醒的意义,缩短机械通气时间缩短ICU住院时间和总住院时间减少机械通气的相关并发症,机械通气的并发症,气压伤呼吸机相关性肺炎通气不足通气过度低血压胃肠道并发症呼吸机依赖,导管引起的并发症,导管进入支气管导管或套管堵塞（分泌物、导管或套管滑脱、气管切开位置太低或病人肥胖、导管扭曲或被压扁、气囊脱垂、误吸）气管粘膜坏死导管脱出或非计划拔管,如何判断气管插管堵塞,出现呼吸窘迫气道压升高每分通气量不足氧饱和度较前明显下降,痰液粘稠怎么办,保证每日液体入量保证气道温化、湿化雾化吸入祛痰气管内滴入雾化液,气管插管堵塞怎么办,手工通气加压给氧气道吸痰更换气管插管,呼吸机的撤离,逐渐降低机械通气水平，逐步恢复患者自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程早上机，早脱机,撤机指征,患者一般情况好和稳定，感染控制，循环平稳。呼吸功能明显改善，降低机械通气量，能自主代偿。最大吸气压力超过-20 cmH2O，（达不到表示病人呼吸力量不足，不能脱机）。自主潮气量5ml/kg，自主呼吸（RR）1020次/分，分钟通气量（MV）48L/min（如过低表示病人不能自主获得足够过气量，过高表示病人有气促因表素存在，均不能脱机）。FiO250%时，PaO260mmHg，PaCO250mmHg。咳嗽有力，能自主排痰。酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。,血气分析的监测,判断血液的氧合状态，指导呼吸机的合理调节判断机体的酸碱平衡情况与呼吸监测结合判断肺气体交换情况主要监测动脉血气分析，必要时可监测混合静脉血气分析,常用的血气分析参数,PH：7.35-7.45，血液酸碱度的重要指标PO2:80-100mmHg,反映机体氧合状态PCO2:35-45mmHg,衡量肺通气效果和判断呼吸性酸碱平衡TCO2:24-32mmol/LS