癌症相关感染的预防和治疗

癌症相关感染的预防和治疗,南充市中心医院临床药学科 李 林,内容提要,一、癌症相关感染的预防二、粒缺合并发热的管理三、特定感染部位的评估和治疗,感染相关性癌症法国国际癌症研究机构（IARC）的研究表明，全球每年约200 万例新发癌症病例与感染相关，占每年新发癌症病例的16.1%。每年约190 万例新发癌症病例与幽门螺杆菌（Hp）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和人乳头状瘤病毒（HPV）感染相关，主要为胃癌、肝癌和子宫颈癌。欠发达国家的感染相关癌症是发达国家的3倍。,Global burden of cancers attributable to infections in 2008: a review and synthetic analysis，Lancet Oncol, 2012,13(6):p607615.,癌症相关性感染指癌症病人在整个病程中受到包括细菌、真菌、病毒及寄生虫等病原体的感染。据统计，95%以上感染的病原体是细菌，其中60-65%为G-菌，主要为肠杆菌科和假单胞菌。粒细胞缺乏导致的感染，它是癌症的常见并发症，也是癌症病人死亡的常见原因。,易感因素,与原发性癌症相关的免疫缺陷CLL、ALL、NHL、MDS、MM实体瘤（坏死、手术）癌症进展中性粒细胞减少（化疗、放疗）2.0*109 vs 0.5*109发热（50-60%）败血症（10-20%、0.1*109/L）粘膜屏障破坏口腔、胃肠道、泌尿系统,脾脏切除或功能性无脾CDC推荐55岁疫苗免疫抑制剂的使用激素、氟达拉滨、阿伦单抗造血干细胞移植,感染风险因素分级,感染风险因素分级,感染风险因素分级,一、癌症相关感染的预防,癌症相关感染的预防,粒缺期间预防性抗生素治疗肺炎链球菌感染预防预防性抗真菌治疗抗病毒预防用药与抢先抗病毒治疗卡氏肺孢子虫病预防,粒缺期间预防性抗生素治疗,是否需要预防性抗生素？何种抗生素是最好的选择？预防用药会否增加细菌耐药？哪些情况需要预防用药？,粒缺期间预防性抗生素治疗,Gafter-Givili A等（2005）meta-分析： 95个试验（ 52 喹诺酮），预防用抗菌药物 vs 空白 预防用抗菌药物能显著减少所有原因死亡率（RR=0.67,0.55-0.81）。 所有预防性抗菌药物增加不良反应发生的风险（RR=1.69，1.14-2.50）。,粒缺期间预防性抗生素治疗,Engles EA等（1998）meta-分析： 18个试验1408个患者，喹诺酮 vs 空白、SMZ/TMP 喹诺酮能显著减少革兰氏阴性杆菌感染的发生率（RR=0.21,0.12-0.37）,总体感染率（RR=0.54，0.31-095）,发热（RR=0.85，0.73-0.99）。 喹诺酮预防不能减少革兰氏阳性球菌、真菌感染的发生率，也不能减少感染相关性死亡的发生率。,粒缺期间预防性抗生素治疗,Gafter-Givili A等（2007） SR： 56个试验，喹诺酮增加耐药菌感染率？ 和空白比较，喹诺酮没有增加耐药菌的定植（RR=1.68,0.71-4.00），发展为耐药菌感染发生率也没有差异（RR=1.04,0.73-1.50）。 和SMZ/TMP比较，喹诺酮预防致耐药菌感染的发生率更低（RR=0.48,0.37-0.66）。,粒缺期间预防性抗生素治疗,Michael Cullen等（2005）RCT： 1565个患者，包括乳腺癌（35.4%）、肺癌（22.5%）、睾丸癌（14.4%）、淋巴瘤（12.8%）。,左氧氟沙星能减少发热、可能感染、住院治疗的发生率,粒缺期间预防性抗生素治疗,粒缺期间预防性抗生素治疗,粒缺期间预防性抗生素治疗,NCCN和IDSA均推荐以口服喹诺酮类为基础的治疗方案作为符合低危并发症标准的成人粒缺伴发热患者的门诊经验性治疗。预防性喹诺酮治疗的患者随后发热不能应用喹诺酮作为经验性治疗。建议对于预计粒缺（ANC15CFU）。导管相关感染出口部位感染：指出口部位2cm内的红斑、硬结和（或）触痛；或导管出口部位渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和（或）大于2cm的硬结，伴或不伴血行感染。皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。导管相关血行感染（CRBSI）：指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。,导管相关性感染,流行病学感染发生率：以千导管日统计，（2.911.3）/1000导管日。革兰氏阳性球菌是最主要的病原体。常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等。病死率：金黄色葡萄球菌引起CRBSI的死亡率高达8.2%，凝固酶阴性葡萄球菌所致CRBSI的死亡率较低，约为0.7%，真菌所致导管相关感染的死亡率国内外尚无统计数据。,导管相关性感染,抗生素涂层导管分类：氯己定/磺胺嘧啶银涂层导管、米诺环素/利福平涂层导管、铂/银涂层导管、银套管导管等不同特性的导管争议：短期？长期？指南推荐：不常规推荐抗生素涂层套管。5天？,导管相关性感染,局部抗生素预防万古霉素封管/冲洗预防CRBSI（2006）,亚组分析：万古霉素封管能显著减少CRBSI发生率。万古霉素冲洗对减少CRBSI无统计学意义。,指南意见：不推荐！,导管相关性感染,拔除导管当怀疑导管相关感染时，应立即拔除周围静脉导管，并进行导管与外周血标本的培养（推荐级别：B）。仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管血与周围血两份标本进行培养（推荐级别：B）。怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿应当立即拔除导管（推荐级别：A）。中心静脉导管合并金黄色葡萄球菌感染应该立即拔除导管，并需明确是否并发感染性心内膜炎（推荐级别：B）。对于革兰氏阴性杆菌导致的导管相关菌血症，建议拔除中心静脉导管（推荐级别：D）。念珠菌导致的导管相关菌血症时，建议拔除中心静脉导管（推荐级别：A）。,导管相关性感染,经验性抗生素治疗导管相关感染的初始抗生素应用通常起始于经验性治疗，而初始抗生素药物的选择则需要参照患者疾病的严重程度、可能的病原菌、以及当时当地病原菌流行病学特征。鉴于葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌，且存在高耐药性，糖肽类抗生素应作为导管相关感染经验性治疗的首选。利奈唑胺：一项利奈唑胺对比万古霉素/双氯西林/苯唑西林治疗血管内导管相关感染的重症患者的开放性研究中，利奈唑胺组死亡率高于对照组。利奈唑胺未被批准且不应用于治疗导管相关血流感染或插管部位感染的患者。,导管相关性感染,目标性抗生素应用及疗程导管相关性感染的病原微生物以及抗生素敏感性一旦明确，应根据微生物和药敏试验的结果调整抗生素，使经验性治疗尽快转变为目标治疗。金黄色葡萄球菌引起的导管相关感染，抗生素药物治疗至少2周（推荐级别：B）。一旦诊断为念珠菌导管相关感染，应立即进行抗真菌治疗，疗程至临床症状消失和血培养最后一次阳性后两周（推荐级别：D）,Thanks for your attention！,初始经验性治疗,高危患者静脉单药方案哌拉西林/他唑巴坦（1类）亚胺培南/西司他丁（1类）美罗培南（1类）头孢吡肟（1类）头孢他啶（2B类）,哌拉西林/他唑巴坦 vs 头孢