VILI与VAP

VILI与VAP,山东省千佛山医院 徐拥庆,2017/12/25,2,一、呼吸机相关性肺损伤(VILI),VILI约占机械通气患者的4%15%。临床表现多种多样，如果病变较轻，临床症状不明显可被遗漏，如果病变较重则临床表现突出。,机械通气应注意的问题,2017/12/25,3,1、气胸：张力性气胸的发生率非常高，死亡率高达80以上。表现为突发烦躁、呼吸困难、氧合情况迅速恶化、血压下降、气道压升高、肺顺应性进行性下降等。2、弥漫性肺损伤：出现ARDS表现，如呼吸困难、氧合指数及肺顺应性下降等。,VILI的临床特征,气胸,气胸,弥漫性肺损伤,Gattinoni: ARDS lungs consisting of 3 zones: collapsed lung regions unresponsive to pressure change, recruitable regionsover-distended regions Only a fraction of lung in ARDS participate in tidal ventilation, as few as 20% to 30% of total units,2017/12/25,7,VILI发生主要与下列因素有关：,1、压力-容量损伤 超过一定水平的气道压力或较大VT，会造成肺泡的损伤甚至破裂。国外报告一组ARDS患者，如果PIP40cmH2O、连续通气30h，88发生肺间质气肿；PIP68cmH2O时，77发生气胸。,机械通气应注意的问题,2017/12/25,8,2、生物化学性损伤系由不当机械通气所引起，以炎性细胞和炎性介质过度释放为基础，发生类似ARDS的病理改变。,机械通气应注意的问题,2017/12/25,9,及时做胸腔闭式引流，排气减压,在保证基本通气量和氧合的前提下，尽量降低VT和PEEP,如果患者焦虑、紧张，或呼吸频率过快、通气量过大，可以适当应用镇静和肌松药物以防止肺的破裂口进一步扩大,气胸的处理,机械通气应注意的问题,2017/12/25,10,与ARDS治疗原则基本一致。但此类患者肺顺应性下降，非常容易发生肺泡破裂，因此应当适当减小VT，控制PEEP、PIP和Pplat。必要时应用镇静、肌松药，以防止损伤的进一步加重。,机械通气应注意的问题,弥漫性肺损伤的处理,2017/12/25,11,机械通气患者并发医院获得性肺炎(HAP)称VAP。,二、呼吸机相关性肺炎（VAP）,VAP是机械通气过程中常见的并发症之一，国外文献报告机械通气可使HAP的发生率增高321倍。,机械通气应注意的问题,2017/12/25,12,吸入（ aspiration ）口咽分泌物、消化道返流液误吸气道湿化或治疗性雾化吸入空气悬浮气溶胶（MA）吸入,J Clin Monit Comput. 2010;24(2):161-8,其他感染病灶直接蔓延血行播散,VAP的发病机制,2017/12/25,13,机械通气对呼吸道的影响：插管将口咽部细菌直接带入下呼吸道；外界细菌绕过上呼吸道防御系统，侵入下呼吸道；机械通气及吸痰等损伤气管黏膜,上呼吸道具有防止细菌侵袭下呼吸道的功能,VAP发病机制,一、呼吸道防御机制受损,2017/12/25,14,消化道返流物、口咽部分泌物及积聚在气管套管气囊上方的脓性液体，含有大量致病菌，通过误吸随时可以进入下呼吸道,VAP发病机制,二、误吸,2017/12/25,15,口咽部分泌物直接侵入肺部,气管与气囊之间的间隙,气管套管,VAP发病机制,二、误吸机理,2017/12/25,16,Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-53.,VAP的发病机制,2017/12/25,17,沉默性吸入-2000例患者的影象学观察,对2000例没有误吸症状的患者进行了影象学观察，结果发现51%的患者有误吸。其中55%的患者没有保护性咳嗽反射（沉默性吸入）。,Garon BR.J Neurosci Nurs. 2009 ;41:178-85,沉默性吸入导致VAP,2017/12/25,18,吸入对肺功能的影响,吸入对于肺功能影响主要来自三个方面：直接肺损害（主要是酸性物质）食物残渣及微粒物质各种定植菌及致病菌,Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624-8,2017/12/25,19,呼吸机管道,呼吸活瓣,湿化器,VAP发病机制,三、呼吸机的污染,2017/12/25,20,手的污染:检查重症感染患者后手带菌的量可达10-104CFU/ml雾化器污染环境污染:空气、被褥吸痰,VAP发病机制,四、外源性污染,2017/12/25,21,气胸 0 8胃胀气 1.5 1.4低血压 0 4.5 肺炎 1 12鼻窦炎 0 12直接损伤 11 32,无创与有创机械通气并发症比较,并发症 无创通气(%) 有创通气(%),VAP的预防 -尽量进行无创通气,2017/12/25,22,VAP的预防加强肺部护理、防止误吸,使用带套囊上吸引装置的气管插管和套管,2017/12/25,23,VAP的预防加强肺部护理、防止误吸,使气管套囊保持适当压力并不要松开,患者半卧位，尤其是在肠内营养时，必要时实施空肠营养或胃造漏,吸痰等操作要轻柔，减少对气道的刺激,2017/12/25,24,VAP的预防保持气道湿润并尽早脱机,注意气道的湿化，尤其是对脱机的患者,尽早脱离呼吸机，可以大大减少VAP发生率,2017/12/25,25,机械通气时间越长，VAP的发生率越高,气管插管的方式与VAP的发生率有一定的相关性,通气时间及插管方式与VAP,文永红、杨涛. 呼吸机相关性肺炎的临床研究. 实用医学杂志. 2007;23(15): 2333-2335,2017/12/25,26,呼吸机管道,呼吸活瓣,湿化器,雾化器,VAP的预防 防止呼吸机等相关设施和环境的污染,注意洗手和空气消毒,注意对高危患者的隔离,呼吸机等相关设施,环境的污染,更换48h,2017/12/25,27,应对感染的关键,合理选择抗生素！,2017/12/25,28,Garnacho-Montero J， Garcia-Garmendia JL， Barrero-Almodovar A， Jimenez-Jimenez FJ， Perez-Paredes C， Ortiz-Leyba C. Impact of adequate antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis. Crit Care Med 2003; 31:2742-2751.Kollef MH， Sherman G， Ward S， Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999; 115:462-474.Rello J， Gallego M， Mariscal D， Sonora R， Valles J. The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:196-200.Iregui M， Ward S， Sherman G， Fraser VJ， Kollef MH. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia. Chest 2002;122:262-268. Luna CM， Vujacich P， Niederman MS， Vay C， Gherardi C， Matera J， Jolly EC. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1997; 111:676-685. Leibovici L， Drucker M， Konigsberger H et al. Septic shock in bacteremic patients: risk factors， features and prognosis. Scand J Infect Dis 1997; 29:71-75. Valles J， Rello J， Ochagavia A， Garnacho J， Alcala MA. Community-acquired bloodstream infection in critically ill adult patients: impact of shock and inappropriate antibiotic therapy on survival. Chest 2003; 123:1615-1624. Ibrahim EH， Sherman G， Ward S， Fraser VJ， Kollef MH. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest 2000; 118:146-155. Alvarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. ICU-Acquired Pneumonia Study Group. Intensive Care Med 1996; 22:387-394. MacArthur RD， Miller M， Albertson T et al. Adequacy of early empiric antibiotic treatment and survival in severe sepsis: Experience from the MONARCS Trial. Clin Infect Dis 2003; 38:284-288.Harbarth S， Garbino J， Pugin J et al. Inappropriate initial antimicrobial therapy and its effect on survival in a clinical trial of immunomodulating therapy for severe sepsis. Am J Med 2003; 115:529-535.MacArthur RD， Miller M， Albertson T et al. Adequacy of early empiric antibiotic treatment and sur