婴幼儿哮喘的早期诊断与管理

婴幼儿哮喘的早期诊断与管理,刘传合 首都儿科研究所哮喘防治与教育中心,内容,现状: 哮喘患病率、指南诊断: 5岁以下GINA治疗与管理病例：2,近20年我国城市儿童哮喘患病状况,全国儿童哮喘患病率,Ref全国儿科哮喘协作组，中国疾病预防控制中心. 第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查.中华儿科杂志,2013全国儿童哮喘防治协作组. 中国城区儿童哮喘患病率调查. 中华儿科杂志,2003全国儿科哮喘协作组. 全国90万0-14儿童中支气管患病情况调查. 中华结核和呼吸杂志,1993, 更佳控制,儿童哮喘诊断亟需解决的问题,5岁以下儿童，尤其是3岁以下婴幼儿缺乏适宜诊断标准不能及时明确诊断，导致反复就诊,误诊误治，浪费大量医疗资源错过早期干预的时机，影响患儿生活质量,以及远期预后,挑战：婴幼儿喘息性疾病,感染性(及过敏)毛细支气管炎喘息性支气管炎支气管哮喘 急性喉炎/CROUP闭塞性细支气管炎先天性喉软骨、气管软化支气管肺发育不良气管、支气管、肺、血管畸形,非感染性支气管异物胃食管返流肺内疾病占位、压迫肺外疾病胸廓胸膜先心,早期儿童喘息的分类,早期一过性喘息,多见于早产和父母吸烟者主要原因是各种因素导致的肺发育延迟大多数患儿在3岁之内喘息逐渐消失,早期起病的持续性喘息,3岁前起病主要表现为与呼吸道病毒感染相关的反复喘息喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状无特应症表现，亦无家族过敏史,迟发性喘息/哮喘,有典型的特应症，往往伴有湿疹哮喘症状常迁延持续至成人期气道有典型的哮喘病理特征,以上分类对临床诊疗实践的价值 ？对婴幼儿最初几次喘息的诊断的价值 ？,可逆性支气管痉挛 = 哮喘 ？,哮喘的定义,气道的慢性炎症，导致气道反应性增高，在遇到各种刺激因素时，发生气流受阻，出现喘息、咳嗽、呼吸困难和胸闷反复发作不同指南：对症状及其特点以及发病机制方面的描述， 其详细程度、层面、用词有所不同,哮喘的定义,多数指南: 气道炎症是儿童哮喘的主要病理改变日本儿童哮喘指南:包含了气道重塑ICON：哮喘是一种与可变性气流阻塞及气道高反应性有关的气道慢性炎症性疾病，表现为喘息、咳嗽、气短和胸闷等反复发作,Global Strategy for Asthma Management and PreventionPROPOSED Definition: 2013,AsthmaThe presence of excessivevariation in lung function, together with variable respiratory symptoms of wheeze, shortness of breath, chest tightness and / or cough,以上定义应用于年幼儿童时的问题,很多婴幼儿和学龄前儿童喘息是暂时的，至学龄期完全缓解 （vs 慢性炎症）婴儿期气道反应性的高低与其4年后的喘息无相关(vs 婴儿期的AHR在短期内可以消失)婴儿后期（12月龄）的气道高反应方与学龄儿童的喘息存在一定关联气道重塑：婴儿期是否存在，缺少客观依据,儿童哮喘诊断与防治指南,反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷发作时双肺闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长抗哮喘治疗有效除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽临床表现不典型者，应至少具备以下1项支气管激发试验阳性: 药物或运动支气管舒张试验阳性：FEV1.0改善12%PEF日变异率20%符合1-4条，4-5条，诊断哮喘,中华儿科杂志,2008,中华医学会儿科学会呼吸学组中华儿科杂志编辑部,不适用于5岁以下儿童,婴幼儿哮喘：诊断标准 ？,Childhood and adult asthma share the same underlying mechanisms理论上，YES OR NO However, because of processes of growth and development, effects of asthma treatments in children differ from those in adults临床实践中，YES ! 实践与理论的碰撞,Why do we need guidelines specific to the very young asthma patient ?,There are differences in treating the very young child compared to older age groups:Making a diagnosis maybe difficult, particularly in these younger than 3 yrsDifferences in the approach to diagnosisDifferences in delivering drug to young patientsResponses to classes of medications may varySafety and effectiveness may be differentDifferent measures for assessing severity and monitoring controlEngaging with the child and his/her family in forming a treatment plan may require special techniques Different comorbiditiesFew studies in young patients,儿童哮喘的分类,婴幼儿哮喘：年龄：与哮喘的诊断与治疗有关，一些指南将婴幼儿（3次的可逆性气道阻塞，则考虑为哮喘GINA: 依赖于临床特点和诊断性治疗,预测指数 诊断标准,用于预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性在过去一年喘息4次，具有一项主要危险因素或两项次要危险因素（4/1+年）主要危险因素包括父母有哮喘病史经医生诊断为湿疹（特应性皮炎） 吸入变应原致敏的依据次要危险因素包括：有食物变应原致敏的依据外周血嗜酸性细胞4% 与感染无关的喘息如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘治疗 ?,儿童哮喘诊断与治疗指南，中华儿科杂志，2008,GINA对年幼儿童哮喘的推荐意见,1994年：GINA委员会成立，开始制定全球哮喘管理和预防的策略1995年, 第一版workshop report1998; 2002; 2006;2009年5月：专门针对5岁以下儿童,5岁以下儿童全球哮喘诊断和管理的策略,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA IN CHILDREN 5 YEARS AND YOUNGER,5岁以下儿童全球哮喘诊断和管理的策略,诊断的困难在3岁以下儿童，尤其是小婴儿，非哮喘性的喘息、咳嗽很常见不能常规评估其气流受限和气道高反应性检测结果可靠性差婴幼儿支气管舒张试验的诊断价值和阳性标准 ？婴幼儿AHR = 年长儿AHR ？,5岁以下儿童全球哮喘诊断和管理的策略II. 诊断：临床表现,提示5岁以下儿童哮喘的症状包括：喘息、咳嗽、气促和夜间症状喘息：呼气相由胸腔发出的持续高调哨笛音，反复发生睡眠时多见，或由触发因素（活动、哭闹、大笑）引起咳嗽：呈反复发作和/或持续性，常伴随喘息发作和呼吸困难咳嗽在睡眠中（夜间咳嗽）发生，或在运动、大笑或哭闹情况下发生，而无明显呼吸道感染的征象，强烈支持诊断气促、呼吸困难、呼吸重、气短：在运动期间时发生并反复出现，提示该症状很可能是由哮喘引起,5岁以下儿童全球哮喘诊断和管理的策略 2009,5岁以下儿童全球哮喘诊断和管理的策略II. 诊 断,诊断思路症状特点对家族史和体征进行细致的评估存在特应性或过敏原已致敏 - 增加哮喘诊断的可能性确定诊断在5岁以下儿童中如有呼吸道症状反复发作病史其直系亲属存在很强的哮喘背景（尤其是母亲）有特应性表现，如特应性皮炎、食物过敏、过敏性鼻炎者,5岁以下儿童全球哮喘诊断和管理的策略 2009,5岁以下儿童全球哮喘诊断和管理的策略II. 诊 断：方 法,没有一种检查可确诊年幼儿童哮喘，下列措施可辅助诊断治疗试验：给予短效支气管舒张剂或吸入型糖皮质激素治疗 8-12周，期间评价治疗： 对日间和夜间症状的影响 对喘息发作频率的影响如治疗期间临床症状明显改善，停止治疗后即恶化，则支持哮喘诊断特应性检查：SPT用于确定婴儿特应性的可靠性略差胸部平片：排除气道结构异常、感染等肺功能：不起决定性作用，仅限于专业中心,5岁以下儿童全球哮喘诊断和管理的策略 2009,5岁以下儿童全球哮喘诊断和管理的策略II. 诊 断：鉴别诊断,5岁以下儿童全球哮喘诊断和管理的策略III. 管理和药物控制,对已确诊哮喘的患儿治疗目标达到并维持哮喘的临床控制考虑药物安全性和代价吸入疗法是5岁以下儿童哮喘治疗的基石(Cornerstone),治疗策略,对现有症状（日间和夜间症状、活动水平受损、需要急救药物）和未来风险（将来可能发生急性发作）进行评估和控制治疗对象对于未控制的儿童，推荐进行规律的控制药物治疗病史提示哮喘诊断，且喘息发作频率较高（如每季3次），推荐规律使用控制药物治疗发作频率较低但程度比较重的病毒诱发的喘息发作，也是规律使用控制药物治疗的指征（证据级别D）,哮喘控制水平的评估 (GINA 2006),* 对任何加重均应该迅速审核维持治疗以保证其适当。 根据定义，在任何一周出现一次加重即使得该周成为哮喘未控制周。 在5岁以下儿童肺功能检查结果是不可靠的。,疗程和治疗方案的调整（1）,初始治疗应至少维持3个月，以达到长期控制低剂量吸入型糖皮质激素不能控制症状加倍初始剂量ICS是最佳选择（证据级别C）低剂量ICS基础上加用白三烯调节剂,疗程和治疗方案的调整（2）,当加倍初始剂量吸入型糖皮质激素未能达到和维持哮喘控制时详细评估和检查儿童家长的吸入技术及对用药方案的依从性适当评估环境因素的控制情况并加以处理重新考虑哮喘诊断,5岁以下儿童全球哮喘诊断和管理的策略 2009,经以上治疗仍未达到控制时（3）,对于接受加倍初始剂量ICS治疗哮喘仍未控制进一步增加吸入型糖皮质激素的给药剂量，或加用抗白三烯药物、茶碱，或低剂量口服皮质激素治疗数周，至哮喘控制改善随访时重新评价患儿对治疗的需求，持续时间尽可能短治疗目标或控制水平应根据患儿情况而定，有时可能不考虑治疗的效果与代价即接受一定程度的持续症状，以避免使用过高剂量的口服/吸入型糖皮质激素或茶碱所引起的副作用,5岁以下儿童全球哮喘诊断和管理的策略 2009,5岁以下儿童控制哮喘初始治疗- 低剂量吸入糖皮质激素 -,GINA 2006,图6. 儿童每日吸入性糖皮质激素的估计等效剂量,ICON: 低剂量激素,ICON对所有儿童推荐丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松、布地奈德均为100ug/日布地奈德雾化液则为250ug/日中剂量则为低剂量加倍（x2）高剂量为再加倍 （低剂量 x 4 ）,吸入疗法是哮喘治疗最好的方法吸入的药物可以较高浓度直接到达病变部位，因此起效迅速由于所用药物剂量较小，即使有极少量药物进入血液循环，也可在肝脏迅速灭活，故全身不良反应极轻吸入方法因年龄而异，医护人员应训练指导患儿及其家长正确掌握吸入技术，确保疗效,吸入疗法,吸入疗法是5岁以下儿童哮喘治疗的根本,压力定量气雾剂（pMDI）：所有年龄患儿 - 4岁以下：加用带面罩的筒式吸舒 - 4岁以上：加用筒式吸舒,不同吸入装置适于不同年龄,200毫升标准容积，携带方便，柔软小面罩，体贴婴幼儿。,200毫升标准容积，携带方便，舒适大面罩，适用于大龄儿及成人。,200毫升标准容积，携带方便，新型口器适用于大龄儿及成人。,吸入装置pMDI+筒式吸舒+面罩,雾化吸入： 用气流量6L/min的氧气或压缩空气（空气压缩泵）作动力，通过 雾化器吸入溶液 + 面罩,不同年龄儿童吸入方法的选择,口器型 适用于病情轻、可配合吸药的儿童及成人,面罩型 适用于婴幼儿或不能配合吸药的儿童成人,加弯接管： 选配弯接管适用于平躺用药的婴幼儿或危重病人。,婴幼儿喘息（1）,冯-，男，1y，DOB：2009-8-182010-8-13 哮喘门诊就诊主诉：咳喘复诊，不热,婴幼儿喘息（1）- 现病史,2010-8-8（5d前） 内科门诊就诊主诉：咳喘3天，流涕，不热pE：一般情况佳，呼吸平，咽赤，肺音粗，闻及喘鸣诊断：喘支治疗输液（抗生素+地米3mg+炎琥宁）口服：头孢克肟、丙卡特罗、中药,婴幼儿喘息（1）- 现病史,内科门诊2010-8-9：咳喘减轻，少许喘鸣治疗：输液同前+氨溴索iv 雾化: 1/2#可必特+令舒2010-8-10：咳喘稍减轻，双肺散在哮鸣，少许痰治疗：输液同前, 未加雾化哮喘门诊2010-8-11：仍咳喘，双肺痰喘鸣音(+)雾化：喘鸣基本消失治疗同上(地塞甲泼龙25mg) + 孟鲁司特内科门诊2010-8-12：仍咳喘，双肺呼气相哮鸣，少许痰鸣治疗同前：输液+雾化,婴幼儿喘息（1）- 既往史,2010-7-13发热，喘息，咳嗽；咽红，双肺(-)；血RT: WBC 12.6X109, N 0.31, CRP 1 mg/L；呼吸道感染：输液治疗2010-7-14 病历记录喘鸣音：输液；令舒+可必特2010-7-15 咳喘+干鸣；诊断：喘支；治疗：中药 + 顺尔宁2010-7-22 喘，不咳；少许喘鸣音；诊断：喘支；治疗：麻甘个人史：生后15天肺炎; 家族史: (-),婴幼儿喘息（1）- 体检与处理,哮喘门诊：2010-8-13pE：营养佳，活泼，呼吸略急促，活动后喘息加重，咽充血轻，双肺中等呼气相哮鸣音及中量粗湿罗音，未闻及细小水泡音治疗：令舒 + 可必特呼气相的哮鸣音明显减少，仍闻及少量痰鸣输液已5天，停 !雾化治疗：可必特+令舒，1/2# bid x 1wk,婴幼儿喘息（1）- 1周后复诊,2010-8-19仍咳喘，不热，疗效不佳 ？减轻，又加重2天+流涕 (雾化qd？；其它原因 ？) pE：活泼，呼吸促，活动后明显，轻胸骨上凹，咽红，双肺中量呼气相哮鸣音，少量中湿罗音胸片检查治疗：令舒 + 可必特雾化后喘息明显缓解罗音均消失，双肺呼吸音粗胸片: 双肺纹理粗重，模糊，肺野内带模糊小片影雾化有效, 继前治疗：可必特+令舒 1/2#, bid x 1w,婴幼儿喘息（1）- 胸片,婴幼儿喘息（1）- 2周后,2010-8-26症状：近一周喘息症状基本消失，但容易反复（就诊前1天漏雾化1次，即喘息发作）pE: 呼吸平，鼻内较多分泌物，双肺少中量呼气相哮鸣音，未闻及痰鸣音继续雾化，剂量同前 + 继用孟鲁司特,婴幼儿喘息（1）- 小结,12m，婴幼儿哮喘诊断 成立 ？伴发肺炎哮喘诊断依据反复喘息 (3次/月内，7.13, 7.22, 8-8) 典型呼气相为主的哮鸣，伴粗湿罗音，喘息重典型可逆性支气管痉挛-对支气管舒张剂的反应佳(3次)本次喘息持续时间长，反复，恢复慢 伴发肺炎随后多次复诊证实,预测指数 诊断标准,用于预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性在过去一年喘息4次，具有一项主要危险因素或两项次要危险因素 ？主要危险因素包括父母有哮喘病史 X经医生诊断为湿疹（特应性皮炎） X 吸入变应原致敏的依据 ？次要危险因素包括有食物变应原致敏的依据 ？外周血嗜酸性细胞4% ？与感染无关的喘息 X,经以上治疗仍未达到控制时,对于接受加倍初始剂量吸入型糖皮质激素治疗哮喘仍未控制的患儿，可选方案包括：进一步增加吸入型糖皮质激素的给药剂量，或加用抗白三烯药物、茶碱，或给予低剂量口服糖皮质激素治疗数周，直至患儿哮喘控制获得改善（证据级别D）治疗目标或控制水平应根据每个患儿的情况而定，可能需要对临床症状作出一些妥协，即接受一定程度的持续症状，以避免使用过高剂量的口服/吸入型糖皮质激素或茶碱所引起的副作用,婴幼儿喘息（2）,周-，女，2y2m，DOB：2007-6-102009-8-6就诊主诉：咳喘2天，不热,婴幼儿喘息（2）- 既往史,病史2月前(6.126.13) 咳喘一次病历记录流涕、喷嚏2天，伴喘1天，体温37.5；双肺痰鸣，少许喘鸣(day 1) - 哮鸣(day 2)血RT：WBC 8.77x109/L，N 55.7%诊断：支气管炎、喘息性支气管炎治疗：输液（头孢唑肟+地米），未用治疗哮喘药个人过敏史（-）、湿疹？ 家族过敏？,婴幼儿喘息（2）- 体检与辅助检查,pE: 略烦躁，呼吸略急促，轻度三凹，双肺中量呼气相哮鸣音及少量细湿罗音血RT：WBC 8.1X109/L，N 64%，CRP 1mg/L辅助检查肺功能（包括支气管舒张试验）过敏原检测,婴幼儿喘息（2）- 诊断与治疗,雾化：Pulmicort令舒 + 可必特喘息明显缓解，三凹消失双肺哮鸣音明显减少，仍闻及少量细湿罗音内科门诊已输液：头孢+地米+中药哮喘 ？二次雾化：令舒+可必特孟鲁斯特+丙卡特罗,婴幼儿喘息（2）- 随诊,第二天复诊症状：咳喘明显减轻，晨仍咳，精神明显好转体检：呼吸平，双肺呼吸音粗，左肺少量痰鸣+ 中湿罗音处理：继续雾化1次 + 继续输液第三天复诊活动后轻咳体检：呼吸平，双肺呼吸音粗，未闻罗音处理：停输液，回家服药治疗,婴幼儿喘息（2）- 辅助检查,婴幼儿喘息（2）- 辅助检查,婴幼儿喘息（2）- 辅助检查,潮气 + 挤压法肺功能两周后过敏原检查Phaditop: 4级，Fx5E: 2级；d1: 4级，d2：5级,婴幼儿喘息（2）- 小结,病例特点2y2m，第二次喘息 喘息症状重，明显呼气相哮鸣，伴细湿罗音典型支气管痉挛 - 对支气管舒张剂的反应佳临床症状和体征显著改善肺功能功能显著改善 - 客观依据吸入性过敏原强阳性 - 客观依据本次发病诱因：病毒感染，还是过敏，或混合 ?气道高反应 ？未进行胸片检查，肺炎可能性极小诊断婴幼儿哮喘 ？,婴幼儿喘息（2）- 半年随访,2011-2-21电话近半年，反复流涕，咳嗽，有过发热1周前咳2天，服用西替利嗪滴剂，咳嗽停止1周后复诊面部过敏？双肺(-)F-V：not well done（2岁6月）2011-4-27电话总体情况良好，无明显喘息一段时间夜咳，服用易痰净效果佳,对婴幼儿而言，什么是哮喘？,可逆性气流受限,气道慢性炎症性疾病炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分共同参与,气道高反应性,喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,反复发作 常在夜间和(或)清晨发作或加剧 多数患儿可经治疗缓解或自行缓解,年长儿与婴幼儿哮喘诊断的不