腰突症的诊断和治疗

腰椎间盘突出症的诊断和治疗,刘颖文,有关概念,腰腿痛 坐骨神经痛 腰椎间盘突出 腰椎间盘突出症,【解剖】,椎间盘由纤维环、髓核及透明软骨板组成：纤维环。由纤维软组织组成，纤维排列成同心的环层，环的纤维在椎体间斜行，每一环层的纤维与其邻层纤维的斜行方向相反，交叉成角，这样有利于脊柱能在各方向都有较大范围的活动，但同时又限制了脊柱的过度旋转。接近中央的纤维环板层，由软骨板起始向外斜行，绕过髓损又向中心而止于对侧的软骨板，使髓核呈椭圆形。最外层的纤维与前、后纵韧带相融合。纤维环的周边部纤维，越过软骨板的边缘进入椎体的骨质内称为r纤维。深部纤维止于椎间盘两端的软骨板。因此椎间盘与椎体连结坚固，在正常情况下不可能有滑动，纤维环前厚后薄，前方还有坚强宽阔的前纵韧带加强，但后纵韧带较薄弱。 髓核。为胶样物质，含水量可达。但随年龄而减少。新生儿占，成年人期为而逐步为纤维组织所代替，故成年人髓核与纤维环无明确的分界。髓核不在椎间盘的中央而偏于椎间盘的后方。,【解剖】,透明软骨板，与椎体高度的增长有关，它有防止髓核突入椎体松质骨的作用，椎间盘除了上述的连结作用外更重要的是有吸收震荡作用以及使脊柱有弹性。但髓核因含有大量水分而不能被压缩，在脊柱活动时髓核在纤维环内变形及有极少许移动。椎间盘即使在不负重的情况下也是承受压力的，这是由于椎间韧带和纤维环所施与的，在平卧时腰部髓核大约受到.5g压力，直立时则为.5kg加上其平面上躯干重量的总和。在身体活动或负重时，压力可达数百公斤。髓核还具有一定的渗透能力，在白天由于劳动或体重压力使髓核内液体外渗，夜间平卧后液体又渗入髓核，所以人在清晨起床时要比睡前高.cm左右。椎间盘在胎儿期有血供，但营养血管在个月时就开始闭塞，到岁时已完全闭塞，椎间盘的营养主要依赖椎体血管和组织液渗透，这也可能是椎间盘易发生退行性变的原因。,【解剖】,【解剖】,图：三关节复合体解剖结构,【病理生理】,椎间盘在出生后继续发育，大约至岁达顶峰，以后逐渐开始退行性变，髓核逐渐为纤维组织和软骨细胞所代替，液体含量逐渐减少。开始变性的年龄各人不一，有人稍晚一些，但常在脊柱主要负重部位改变明显，进展也快，最后髓核可完全为纤维组织和软骨细胞所替代，椎间盘高度减少。纤维环发育到岁左右也终止了，开始变性的时间可能较髓核更早一些。纤维环虽甚坚固，但在剧烈运动时可引起邻层纤维在交叉处的互相摩擦，以致有纤维变性和透明变性，最后可致纤维环破裂，并可在纤维层间发生向心性的裂缝，此种裂缝一般多在纤维环的后外侧，髓核即可由裂缝突出，到岁以上，纤维环的变性更为明显。在软骨板上有残留的从椎体进入椎间盘的血管管道，为一薄弱部，椎间盘物质亦可通过此管道疝入椎体内，这是Shmorl结节的由来。在椎间盘组织发生退行性变的基础上，如果再受到不平衡的承受压力，就可以使纤维环在薄弱点上破裂，髓核由破裂处膨出，临床上称为膨隆，如再进一步突出就称为疝出和脱出，髓核的突出部分和碎裂的纤维环突入椎管内，压迫相应的神经根，圆锥等就会产生严重 症状。,【病理生理】,在腰椎间盘突然或连续地受到压力的情况下都可以发生突出。如弯腰搬重物、抬举重物时与其他人配合不好，腰部扭转幅度过大，摔倒时臀部坐地等。真正由于腰部直接外伤而引起者并不多见，但洗脸，洗衣服，甚至咳嗽、打喷嚏而发病者倒亦不少见。大约有病人的原因搞不清楚。年轻人的髓核处于半液体状态时，突出的组织可以被吸收，症状也随之缓解，但如突出的组织为已有透明软骨或纤维软骨性变的髓核，则不能被吸收而造成长期压迫神经根，症状就持久不退，继而在神经根周围产生粘连，此时即使突出物最后被吸收，往往仍遗留疼痛。椎间盘的变性，椎体间关节本身的不稳定，再加上椎间盘高度减小所造成前后纵韧带的松弛，后关节的结构亦发生变化，在腰部活动时，椎体会经常发生前后方的移动，椎体边缘及小关节突均会产生骨赘、黄韧带肥厚等，这些变化本身，也可以对神经根发生压迫作用，因此到后期病人，引起症状的原因就非单一的了。腰椎间盘突出大多为单侧性，但亦有少数人为双侧性，有时为中央突出同时压迫两侧神经根。因突出物位置不同，产生的临床症状也有差异，由于神经根从硬膜囊发出后要下行一个节段才从椎间孔穿出，故腰4、5椎间盘突出所压迫的为腰5神经根，而腰骶椎间盘突出压迫的是骶神经根。,髓核脱出游离过程,一般腰突症压迫神经示意图,轴位椎管分区,轴位椎管分区,轴位椎管分区,椎管分层示意图,椎管分层示意图,各区突出神经受压示意图,各区突出神经受压示意图,各区突出神经受压示意图,各层突出神经受压示意图,各层突出神经受压示意图,间盘退变分期及特点,当前人们把间盘的退变分为三个时期：功能失调期（dysfunction）、失稳定期（instability）、重新稳定期（stability）。此三个时期是连续的，不同节段的退变可不相同。一个节段可为功能失调期，而相邻节段已进入重新稳定期。,LDH的 病理分型,LDH分型方法很多，病理分型对于判断预后和选择治疗方法有重要指导意义。1. 膨出型（bulging）：为生理退变，其纤维环松弛但完整、髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床症状，有时可因椎间隙狭窄，椎节不稳，关节突继发性改变，出现反复腰痛，很少出现根性症状。如同时合并发育性椎管狭窄，则表现为椎管狭窄症，应行椎管减压。,LDH的 病理分型,2突出型（protrusion）：突出为髓核突入纤维环内但纤维环外层完整，表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床、病灶注射等保守方法可缓解，但由于破裂的纤维环愈合能力较差，复发率较高。3 .脱出型（extrusion）：纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内，多有明显症状和体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。4. 游离型（seqestration）：突出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。,【临床表现】,本病为青壮年的疾病，好发于岁，这是因为这个年龄组的活动强度大，而椎间盘已有变性。下腰椎是最常见的突出部位，有人统计可达，而腰4-5占。 （一）腰痛及下肢放射痛这是腰椎间盘突出最常见的症状。一般先有腰痛，若干时间后产生腿痛，也有人在一次外伤时立即产生腰痛及腿痛者。疼痛一般比较剧烈，影响生活及工作，重者卧床不起，弯腰、咳嗽、打喷嚏、排便时均会使疼痛加重。症状以单侧为多，有时会转向对侧即双侧均有症状，严重者可出现排尿困难及鞍区感觉消失，双足麻痹，症状往往经休息后缓解，时轻时重，但往往缓解间隔期逐渐变短而疼痛则加剧。少数病人一开始即为腿痛而无腰痛。,【临床表现】,（二）腰部活动受限腰肌有保护性痉挛，使腰僵硬，各个方向活动不便，上下床，坐起均感困难。在做腰后伸动作时疼痛更重，可解释为后伸将突出物挤向椎管，加上黄韧带松弛前突，对神经根压迫作用增加。（三）脊柱侧弯称坐骨神经痛性侧弯，大多数患者偏向健侧，少数偏向患侧。一般认为这与突出物和神经根相对位置有关，如突出物在神经根的外上方时弯向健侧而在内下方时弯向病侧。其原因是机体设法避开突出物对神经根的压迫。（四）腰部压痛及放射痛本病的压痛点常在距中线的两旁，其特点在于不但有压痛还会向下肢放射，其阳性率可达左右，可作为诊断及定位的有力依据。,【临床表现】,（五）直腿高举试验（seue氏征）等。这是诊断本病的重要试验。令患者仰卧，使膝伸直，将下肢徐徐抬起，正常可达左右，一般先抬健侧使患者有所准备，然后再抬患侧，往往达不到，这由突出物对神经根压迫的严重程度而定，严重者抬不到即痛。再在下肢抬高到疼痛发生前检查者用手使足背屈，这样会出现疼痛，这称为ragard征或加强试验，过去认为直腿高举试验阴性者可除外腰椎间盘突出，现在已发现在极少数病例，直腿高举试验可为阳性。有时抬健侧时患侧会痛，这称之为w征阳性。另一种检查方法称坐位神经根试验，即病人坐位，将膝伸直，逐渐抬起，观察其抬高的度数，这也是牵拉了坐骨神经。股神经牵拉试验，亦称跟臀试验，病人俯卧将足跟推向臀部，如股神经受压，病人会感疼痛。另外，还可做屈颈试验，病人仰卧，检查者一手按住胸部，另一手将头抬起，阳性者出现下肢痛，这也是使神经根受牵拉之故。压迫颈静脉，使硬膜内压力增高，加重突出物对神经根之压迫亦可使疼痛加重，称Naffziger征。,【临床表现】,（六）感觉改变受压神经根支配的皮肤节段会出现感觉的变化。先为感觉过敏，后为感觉迟钝或消失，腰神经根受压感觉变化在小腿外侧及足背，而骶受压时在小趾及足外侧，这对突出物的定位有一定的参考价值，但不肯定。（七）肌力减退股神经受累影响股四头肌肌力。腰神经根受压表现为伸拇肌力减退，严重者亦可以影响足背伸肌，亦有定位价值。（八）腱反射改变股神经受压，膝反射减低，骶神经根受压跟腱反射减低，这也有定位价值。（九）实验室检查一般无异常发现，少数病人有脑脊液蛋白轻微增高。,腰腿痛病临床诊断程序,一、分清种类按照软组织外科学理论，人体疼痛疾病大多是由腰椎管内外软组织损害所致。这两类损害可以单独或混合存在，临床依据病史特点、物理学检查、影像学特征及肌电图表现能作出区分。这对临床治疗方法的选择至关重要。（一） 病史特点1. 静息痛与运动痛。腰椎管外软组织损害由于肌痉挛、肌挛缩变性粘连的病理性改变，若人体长期处于某种体位，尤其是静卧状态，势必加重缺血性损害，最终导致病损处软组织无菌性炎症的加剧。这种情况下，躯体只要进行适当的活动或行走，使腰部软组织的血供获得改善，疼痛可以逐渐缓解。而腰椎管内硬膜囊外和神经根鞘膜外脂肪结缔组织的炎症反应，只有采取制动的卧姿下（脊柱无纵向压力）才能使炎症得到控制或消退。任何直立状态下的活动只能使神经鞘膜外软组织无菌性炎症加剧，因为突出的间盘或增厚的黄韧带都是硬膜囊和神经根的刺激物。越是运动越会加剧疼痛，有时表现为运动之后突发疼痛，仅在静卧时才能缓解这种病理性刺激。,腰腿痛病临床诊断程序,2. 腹压增高对疼痛的影响。椎管内病变由于脑脊液压力的增高而对神经根或硬脊膜产生直接加压作用，当神经处于激惹状态时，自然会因用力排便、咳嗽、喷嚏等加剧疼痛。此时如果佩戴腰围减轻腰脊柱轴向压力则会抵消部分增高的腹压，从而缓解由此引起的疼痛。椎管外软组织损害所致的疼痛则少有受到腹压变化的影响。3. 一日疼痛的变化。晨起腰腿痛明显，甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧，须起身活动后方能缓解疼痛，白昼一般工作与活动无妨碍。这是腰椎管外软组织损害性疼痛的特点。而腰椎管内病变患者在一日之中晨起乃是腰腿感觉最佳时刻，无痛或轻微疼痛，如下床活动则以下午或晚上疼痛最为明显，坐位姿势也使疼痛更快加重。4. 下肢疼痛的性质。下肢疼痛（广义的坐骨神经痛）不论是牵涉痛抑或是放射痛均可由椎管内椎窦神经所支配的硬脊膜、后纵韧带、黄韧带区域受刺激引起牵涉痛，神经根受累导致的放射痛，或椎管外肌肉、韧带损害所致神经干枝的刺激引起放射痛及其本身损害区域引起牵涉痛。但对其下肢放射痛而言，椎管力收缩，可使椎体静脉丛内静脉压极度升高，此时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛。相当多的病例在主诉中均叙述因腰负重而使疼痛发作，而且不易自行缓解。椎管外软组织损害虽然也难以持重，但影响程度要小，一般经休息制动后疼痛可自然消失。,腰腿痛病临床诊断程序,5.病程演变特点。椎管外组织损害性疼痛可以突然发作，但一般在短期内即可缓解，且间歇期（缓解症状）长，自限性明显，勿需特殊处理。椎管内病变引起腰腿痛突发频繁，间歇期随发作次数增多而逐渐变短，发作期长，一般须2-6周经专门治疗方能缓解。腰腿痛症状如果时轻时重，反复发作。甚至也无明显的诱因，发作频度愈来愈高，间歇期缩短。发作由开始自行缓解转而不能缓解，应考虑腰椎管内外混合型病变所致。提示两类不同损害导致腰脊柱的稳定性破坏，也是病情严重性的表现。 6.马尾神经损害是椎管内病变的特点。腰椎管狭窄症，椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤均可导致马尾神经压迫性损害。发病初起为缺血性局限性蛛网膜炎，功能性损害，临床表现为非典型的下肢麻刺感或沉胀痛，几乎所有病人出现间歇性跛行，一旦行走时间过长或刚下地行走即有下肢疼痛，患者自行蹲下休息或平卧后疼痛即刻缓解，如此症状循环出现。马尾损害严重时，迈台阶或上下阶梯时出现扳足。膀胱直肠功能障碍，由排尿无力、便秘，继而发展为大小便失禁，患者会阴部与肛周的感觉减退或消失。,腰腿痛病临床诊断程序,7.椎管内的极端情况。倘若腰痛或腰腿痛持续发展，进行性加重，任何非手术治疗也无济于事，且出现下肢无力、沉重或萎缩现象，则要高度怀疑椎管内肿瘤的存在，不允姑息。若在病程中突发全身或下肢抽搐，甚至意识丧失、颈强、腰背部剧痛等，则应考虑腰椎管内蛛网膜下腔出血，这是腰腿痛病中的一种危象，应进一步排除硬膜内髓外血管肿瘤或变异。 8.牵涉性腰背痛。原发性腹腔或盆腔脏器的病变，伴发腰背部或腰骶部一处或几处浅表疼痛，同时又存在节段性腰部反射性肌肉痉挛，故病人还能感到深在的疼痛。所谓的牵涉性腰背痛患者，常常被当成原发性腰背痛而误诊误治，应引起警觉。这种病人其损害并非在疼痛部位的组织，也并不是沿着这些组织支配的传入纤维，而是在另外一些其神经支配与腰骶部组织节段性相关的内脏器官组织中，即内脏伤害感受产生疼痛可被觉察于皮区。临床实证中，妇科疾病(如痛经、卵巢病变、子宫脱垂、宫颈癌等)、上泌尿道病变（如肾盂肾炎、肾结石等）、后位阑尾炎、前列腺炎症均能涉及下腰背痛或骶尾痛。,腰腿痛病临床诊断程序,（二）理学检查。由宣蛰人提出并推荐的“腰脊柱三项临床试验”对腰椎管内病变具有鲜明的特异性，可以精确地同腰椎管外软组织损害性腰腿痛作出鉴别诊断。腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、神经根与硬膜囊外炎性组织反应，神经肿瘤等均可出现三项试验共同阳性体征。该检查临床上既具特异性，又有敏感性，检出率颇高。1. 胸、腹部垫枕试验临床意义（1）胸部垫枕试验阳性，提示腰椎管内病变。（2） 腹部垫枕试验阳性，可考虑为椎管外软组织损害性腰腿痛。2. 腰脊柱侧弯试验临床意义（1） 脊柱弯向患侧引发腰骶部深层疼痛或并发臀部和下肢放射痛或酸麻感者，则为阳性体征，可判断有椎管内发病因素。 脊柱弯向健侧达到极度时，使原患侧侧弯试验引出的腰骶部深层痛与下肢征象完全消失，也示为本试验阳性。（2） 若脊柱弯向健侧而出现患侧腰部疼痛者，可判为腰椎管外软组织损害。（3） 若无论是脊柱向患侧或健侧弯曲时，均引出腰部或腰骶部疼痛者，则判断为腰椎管内外混合型病变引起的腰腿痛。3. 胫神经弹拨试验临床意义 凡检查时弹拨胫神经干出现局部疼痛或小腿传导性酸麻者均属本试验阳性。若手指重按神经干或膝关节后部关节囊，则可引出假阳性体征。,腰腿痛病临床诊断程序,（三）影像学特征1、X线平片。以下改变作为参考。（1）间盘变化。（2）正侧位椎体间序列/曲线改变。腰椎管内病变（腰椎间盘突出症）可以发生腰脊柱侧凸与腰脊柱后凸，在腰部或臀部软组织严重损害的情况下同样也可以发生，临床上往往表现为严重的腰椎管内外混合性病变。2、CT扫描或MRI检查。对椎管的大小测定，即有无狭窄（中央椎管、侧椎管、椎间孔）及内容物的结构形态变化可作为提示。对椎间盘突出的形态、大小、部位、节段范围及与硬膜囊，神经根的关系可较明确地作出诊断。对椎管肿瘤的检出率也很高，具有重要的参考价值。,腰腿痛病临床诊断程序,（四）肌电图检查。可区分为神经源性损害与肌源性损害，均表明来自椎管内病。1. 神经根受累。如胫前肌（L.4、5）、腓骨长肌（L.5、S.1）发现大量纤颤电位和正相电位，同时动作电位减少，而波幅、波宽无明显改变，则表明L.5、脊神经可能受累。若再在L.5所支配的骶棘肌中也查得失神经支配电位，则可确定L.5神经根节段受累。如在L.5支配的骶棘肌未发现异常电位，应考虑是周围性病变。大部分肢体神经根性疼痛的定位可以据此来确定。如在萎缩肌群中查得大量失神经自发电位，同时又有运动单位减少，而传导速度正常，动作电位幅度高、宽度大，表明脊髓病变的可能。2. 肌源性损害。动作电位亦无减少且波幅较低，宽度较窄、神经传导速度正常，则多属于肌病。单纯的动作电位平均时限缩短表明肌肉组织因神经根无菌性炎症刺激反应的影响而出现功能失调。,腰腿痛病临床诊断程序,二、确定部位（一） 腰椎管内病变1. 腰椎前屈后伸功能活动。腰部的前屈活动首先由髋关节屈曲来完成50%，其次才真正由腰椎脊柱本身来完成50%。腰部前屈活动中约75%主要依赖L.5-S.1之间的功能（其余的25%功能由L2-5完成）。当L.5-S.1椎间盘突出或腰骶部、骶棘肌损害时将会明显限制前屈活动。而腰部后伸活动时，主要由腰椎2-5节段完成后伸活动。以上情况使L.5-S.1节段影响较小，因而腰部后伸活动受限并产生神经症状，应考虑L.3-4/L.4-5节段的病变。同理，影响坐姿工作的运动节段应该是L.5-S.1部位。2. 腰脊柱棘突旁或正中部位压痛，可以提示椎管内节段性损害。棘突间压痛同时具有棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛表示椎间盘中央偏侧型突出；如仅有棘突间压痛或棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛则应考虑为椎间盘中央型或侧旁型突出。当然，压痛部位对区分脊柱的不同节段损害具有重要价值，尤其是棘突叩击痛对椎管内占位性病变的检出很有意义，可以作为CT扫描/MRI检查前的筛选方法。,腰腿痛病临床诊断程序,3. 神经定位体征。具很高的诊断价值，但临床表现较晚。（1） 感觉减退或消失。腰背部感觉神经分布，主要为脊神经后支支配；椎管内感觉纤维分布是由其后支发出的椎窦神经支配，肢体则以脊神经前支所组成的神经丛发出的感觉支支配。所以受累神经根支配相应的皮区感觉障碍可以作为腰椎管内病变的诊断及其定位参考。但是前提是首先在分清椎管内外两种病变之后。因为坐骨神经干及其分枝受到腰臀部病变软组织的痉挛或变性挛缩的压迫时，也会产生与腰部神经根本身受压一样的所支配的皮感区域感觉减退或消失。临床所见的坐骨神经痛与小腿外侧的痛觉过敏或减退，是椎管内外损害两者共同所有的体征。大腿外侧皮区。来自腰丛（L.2、3）神经分支。小腿前内侧皮区。来自腰丛（L.4）神经分支。大腿后外侧、小腿外侧皮区、足外踝、足背及内侧三个足趾皮区。来自骶丛（L.5-S.1）神经分支。大腿后侧、小腿后侧、足底或足外侧缘及外侧二个足趾皮区。来自骶丛（L.5-S.1、2）神经分支。（2） 肌力减弱。不同部位肌力减弱反映受累神经节段。如股四头肌肌力减弱反映L.2、3、,腰腿痛病临床诊断程序,4节段性受累（伸膝）；胫前肌肌力减弱反映L.4节段受累（足背伸）；伸拇长肌肌力减弱反映L.5节段受累（拇背伸）；足跖屈与屈趾肌肌力减弱反映S.1节段受累（足趾跖屈）；但须注意肌力减弱或萎缩也是椎管内外病变所共有的体征。临床上单足支撑躯体动作（锦鸡站立）可提示S.1神经节段受累与否。（3） 反射障碍。下肢的腱反射具较准确的定位意义。在椎管内病变中能确定受累的神经节段。膝腱反射降低或消失反映L.3、4节段的病变。跟腱反射降低或消失反映S.1节段的病变。若出现巴彬斯基征等病理反射则要将椎管内病变考虑到颈胸椎部位的椎体束征象，多为脊髓损害性病变所致。4. 俯卧位屈膝伸髋试验。L.4-5椎间盘突出刺激压迫L.5神经根，此项试验可以阳性。但是，如L.5-S.1椎间盘突出刺激压迫S.1神经根，此项试验不会引出下肢放射痛，所以能鉴别出L.4-5节段与L.5-S1节段神经损害。,腰腿痛病临床诊断程序,（二） 腰椎管外软组织损害1、 压痛点与牵涉痛（1） 腰臀部压痛点。臀上皮神经压痛点；坐骨神经梨状肌下出口处压痛点；臀上神经梨状肌上出口压痛点；臀下神经梨状肌下出口压痛点；胫神经掴窝处压痛点；膑下脂肪垫压痛点；内踝下方压痛点（胫后肌腱及腱鞘）；外踝下方压痛点（腓骨长、短肌腱及腱鞘）。（2） 牵涉痛。椎窦神经或脊神经后支分布支配区域的软组织损害可产生相似于脊神经根受累的下肢放散痛。通常放散痛的径路较模糊，且不一定很远，少数情况可以抵达肢体末端。2、 功能检查。可以对压痛点进行确认，有助于疼痛的定位。（1） 直腿抬高试验：坐骨神经紧张；（2）屈膝屈髋分腿试验：内收肌群；（3）髋外展试验：臀中小肌；（4）髂胫束紧张试验；（5）髋内旋试验：梨状肌；（6）骶髂关节试验：“4”字试验、冈司林试验、爱利试验；（7）膑下脂肪垫挤压征；（8）麦氏试验：半月板；（9）抽屉试验：膝关节交叉韧带；（10）股神经紧张试验。,腰腿痛病临床诊断程序,三、区别性质。依据临床特点、影像学检查和实验室诊断可以明确病变性质。（一）椎管内疾患1、 肿瘤或特异病变（1） 肿瘤：神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经根囊肿、皮样囊肿、室管膜瘤、转移癌（肝、肾、前列腺、卵巢）、脊髓胶质细胞瘤、神经母细胞瘤、动静脉瘤等。（2） 畸形（骶化、腰化、脊柱裂）。（3） 脊髓空洞症、多发性硬化。2、 常见疾患。（1） 腰椎间盘突出症（中央型、侧旁型、外侧型、极外侧型、前方型）。（2） 胸腰椎管狭窄症（先天性、发育性、退变性、外伤性、医源性、混合性）。（3） 腰椎滑移症（导致继发性椎管狭窄）。（4） 软组织损害（黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、脂肪结缔组织变性挛缩等）。,腰腿痛病临床诊断程序,（二）椎管外病变。1、 肿瘤或特异病变（1） 脊柱肿瘤、结核、嗜酸性肉芽肿。（2） 脊柱损伤后遗症：挤压性骨折、劈裂性骨折、骨折脱位。2、 风湿类关节病。类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、李特氏综合症、系统性红斑狼疮、痛风性关节炎、皮肌炎及反应性关节炎、骶髂关节疾患、股骨头缺血坏死等。3、 脏器疾患和系统性疾患。肝胆消化系、泌尿生殖系疾患、妇科疾患、内分泌疾患（甲状腺机能减低、糖尿病、醛固酮增多症）。4、 血管疾患。血栓闭塞性脉管炎、血栓性深静脉炎、髂总动脉或髂外动脉血栓。5、 软组织损害（含肌筋膜痛综合征、纤维肌痛综合征）。大致分为腰部肌群、臀部肌群、股内收肌群、腹侧肌群、掴绳肌群、腓肠肌内外侧头、膑下脂肪垫、腓骨长短肌、胫后肌群、跗骨窦软组织及跖腱膜等部位的损伤性无菌性炎症反应。6、 感染性。带状疱疹、淋巴管炎。,LDH治疗方法的选择和评估,（一） 保守治疗是LDH的基本治疗方法，LDH中多数病人可经保守疗法缓解或治愈，其目的使腰椎间盘突出部分和受刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或缓解对神经根的刺激和压迫。1保守疗法主要适应于：年轻，初次发作或病程较短者；休息后症状可自行缓解者；X线检查无椎管狭窄者。2具体方法 包括绝对卧床休息、持续牵引、理疗、推拿、按摩、口服消炎止痛药物、病灶注射治疗等，其中病灶注射治疗作用是减轻神经根炎症反应，对突出型有效率达76，对膨出型有效率只有26。一般正规保守治疗68周无效应考虑其它方法，目前认为发病2个月以内手术疗效明显优于晚期手术者。,LDH治疗方法的选择和评估,（二） 微创介入治疗技术1. 椎间盘化学溶解术（chemonucleolysis）椎间盘化学溶解术是应用胶原酶的水解作用，导致髓核或突出物的降解，通过缓解神经根的刺激和压迫达到治疗目的。该技术主要用于突出型、脱出型LDH。大量基础和临床研究显示椎间盘化学溶解术不失为可供选择的治疗方法之一。目前在我国存在的问题是应该明确该疗法的适应证，严格规范技术操作。由于有些操作人员未经正规培训，治疗不规范，造成各种并发症及意外时有发生。因此有必要对胶原酶化学溶解术安全性及操作规范进行探讨。根据笔者几年的临床经验和相关研究，体会到胶原酶化学溶解术安全性取决于以下因素：1正确选择适应证和禁忌证； 2严格按照规范操作；3认识胶原酶误入蛛网膜下腔的危险性及预防措施。,LDH治疗方法的选择和评估,（1） 适应证： 临床诊断明确、保守治疗无效的慢性LDH； 急性和亚急性LDH；突出型和脱出型LDH；突出物中央钙化、周围未钙化的LDH；合并轻度骨性椎管狭窄未出现神经卡压和马尾神经综合征。（2） 禁忌证：合并骨性椎管狭窄出现神经卡压和马尾神经综合征； 严重的双侧侧隐窝狭窄或病变同侧侧隐窝狭窄； 突出物严重钙化者；有严重药物过敏史病人存在明显的忧虑； 严重的代谢性疾病如肝硬化、活动性结核、重症糖尿病患者； 孕妇及14岁以下的儿童。（3）认识胶原酶误入蛛网膜下腔的危险性及预防措施：动物实验表明胶原酶注入大鼠蛛网膜下腔导致脊髓出血和坏死，实验大鼠全部出现后肢瘫痪。提示胶原酶误入蛛网膜下腔可引起脊髓损伤。临床观察发现骶裂孔硬膜外前间隙穿刺置管可引起延迟性脊麻，发生率为1.22%。胶原酶化学溶解术时局麻药试验剂量观察时间应延长到20 分钟，20 分钟后无脊麻征方可注入胶原酶，本法称之为延迟性脊麻试验。推广本法经临床大样本观察是预防胶原酶误入蛛网膜下腔的有效措施。,LDH治疗方法的选择和评估,2 经皮椎间盘切吸术（percutaneous lumbar discectomy， PLD）PLD的机制是通过去除椎间盘组织降低椎间盘压力，从而减弱或消除神经根损害的张力机制。临床报告随机对照研究优良率不足70，适应证只有1015。需手术患者适于此技术，但操作盲目性大，术后复发率高。疗效和可靠性不如化学溶解术和内窥镜下椎间盘摘除术，目前多不单独应用此技术。3. 经皮激光椎间盘减压术（percutaneous laser disc decompression，PLDD）操作与PLD相似，它是利用激光产生热能，使椎间盘组织气化，干燥脱水，减轻髓核组织对神经根产生的张力和压力，缓解根性症状。Choy等报告优良率78，但随后大多数作者报告疗效明显低于化学溶解术。该手术同样为非直视微创手术，其安全性、有效性和价效比有待进一步观察。4 内窥镜下椎间盘切除术（microendoscopic discectomy， MED）（1） 内窥镜按入路分三种类型：后外侧经椎间孔入路椎间盘镜。前路腹腔镜。后路椎间盘镜：即标准椎板间椎间盘入路。（2）MED 适用于单节段旁中央突出、脱出，并可同时进行侧隐窝扩大等椎管减压术。由于成像系统良好监控，避免了盲目性，精确定位，适量切除和有效减压，创伤小，恢复快，脊柱稳定性好，近期优良率高。但因显露局限，技术要求高，难度大，手术难彻底，远期疗效有待进一步观察。,LDH治疗方法的选择和评估,(三) 手术方法的选择1. 手术适应证经症状、体征、影像学和神经定位检查诊断为LDH，经正规保守治疗68周无缓解，出现感觉运动功能障碍、马尾综合征、难于耐受的疼痛或反复发作影响工作和生活者。2. 手术禁忌证有严重心肺肝肾疾病、感染病灶、严重神经衰弱、精神病患者。3. 手术方法的选择(1) 开窗减压术：腰痛伴单侧下肢痛，累计一个间隙者。(2) 半椎板切除：腰痛伴单侧肢体疼痛，累计两个间隙者或原诊断为某一间隙突出，术中发现该间隙的病理变化不足以解释术前症状而需要探察临近间隙者。(3) 全椎板切除：巨大的中央型腰椎间盘突出伴急性马尾神经损伤症状者。髓核摘除术后复发经保守治疗无效，需二次手术者。对于极外侧型或合并椎管狭窄者。可采用关节突部分切除或关节突切除达到椎管和神经根管彻底减压是获得满意疗效的根本保证。临床资料和大量病例随访优良率8090，手术后15年优良率仍在7580。,LDH治疗方法的选择和评估,(4)椎间融合内固定术：椎间融合是依靠椎间融合器自身的强度和直径有效地恢复和保持受累椎间隙的高度,恢复椎间孔的大小,解除神经根的压迫,提供术后即刻稳定性,有利于融合。但是,融合术的代价是丧失了椎间运动,牺牲了脊柱功能,可导致相邻节段椎间盘退变加速。因此,椎间融合术只是对那些椎间盘退变严重、合并腰椎不稳或反复腰椎间盘切除术仍复发的少部分患者采取的一种补救方法。脊柱融合加内固定的目的是为了减少假关节的发生并增强术后脊柱的稳定性，同时还可以纠正脊柱畸形、保护神经组织和缩短术后康复时间。由于融合节段的增多，不少学者都报道应用内固定以提高融合率。Lund等认为加用内固定是取得坚固融合最可靠的方法。取得良好手术结果的关键在于掌握适应证，确定正确的术式和降低手术并发症，这些仍是有待继续研究的课题。,LDH治疗方法的选择和评估,(5)置换手术：髓核摘除术的术后优良率为70-85%，3-14%的患者髓核摘除后需再次手术治疗。髓核摘除后可继发：椎间隙变窄，纤维环松弛，腰椎间关节不稳(各运动方向的刚度下降100-150%)，可出现退变性滑椎，引起腰痛；椎间隙的变窄将导致椎间孔高度变小，可能会压迫神经根，产生神经根性症状；局部所受应力增大，椎体后缘骨质增生，导致椎管狭窄腰腿痛复发。因髓核摘除术的远期疗效仍欠理想，人工髓核置换、人工椎间盘置换、异体椎间盘移植等手术相继出现。这些治疗源于上世纪八十年代欧洲，九十年代中后期在北美广泛开展，国内少数单位已经开展了此类手术。异体椎间盘移植因手术创伤大，供体来源受限，多为个案报告。 (a)人工髓核（PDN）：由高分子聚乙烯外套和处于其内的半流动性水凝胶（聚丙烯腈聚丙烯酰胺共聚物）组成，完全膨胀后可吸收相当于其自身重量80%的水分，其容积可随载荷变化。术式与开窗法椎间盘切除术相似。该手术要求纤维环结构较完整，需更严格的切除髓核并保护终板，然后植入人工髓核。其主要适用于间盘源性腰痛（discogenic pain）的病例，腰椎间盘突出症是否也是适合征还存在争论；而术后并发症可高达30%，最严重的并发症是人工髓核移位。,LDH治疗方法的选择和评估,（b）人工椎间盘置换（artificial disc replacement，ADR）：是近两年的热门话题。原理上与已成熟的膝关节、髋关节置换