现代分娩管理

2014分娩管理: 证据表明了什么?,Aaron B. Caughey, MD, PhD教授 主席妇产科妇女健康研究与政策 副院长俄勒冈健康科学大学,声明,本讨论中不涉及财务披露Ariosa公司、Cellscape公司和 Mindchild公司的医疗顾问鲍勃红磨坊,概述,为什么分娩管理很重要?第一产程影响因素考虑持续时间活跃期阻滞第二产程影响因素考虑持续时间产下婴儿,背景,剖宫产占总分娩数量的32.8% (2011)过去10年上升了50%在尝试自然分娩的女性中占24% (2005),剖宫产率,Hamilton BE, Martin JA, Ventura SJ. Births: Preliminary data for 2010. National vital statistics reports; vol 60 no 2. National Center for Health Statistics. 2011 .,背景,产妇剖宫产发病率和死亡率感染 手术部位, 子宫出血膀胱损伤深静脉血栓形成 下床活动死亡率增加5-10倍,Clark, S., et al. Maternal death in the 21st century: causes, prevention, and relationship to cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2008;199:36.e1-36.e5.,剖宫产的适应症,Washington S, et al. Birth, 2012,避免第一胎剖宫产,初次剖宫产的主要适应症,先露异常,多胎,高血压综合征,巨大儿,产妇需求,第一产程,典型的正常分娩:,First stage Second stage,Friedman EA.Primigravid labor.Obstet Gynecol 1955,Question #1 25 岁，孕1产0，40周，使用催产素扩宫；空口开7cm持续2h，确保胎心监测。如果你再等2h期待变化:,30% 将自然分娩60% 将自然分娩90% 将自然分娩为什么要等 剖宫产,Friedman, 1955前瞻性队列研究622 位初产妇 500 份完整数据,分娩曲线,Friedman et al. Am J Obstet Gynecol, 1954Friedman et al. Am J Obstet Gynecol, 1955,理想的分娩: 200位产妇,Friedman et al. Am J Obstet Gynecol, 1954Friedman et al. Am J Obstet Gynecol, 1955,理想的分娩: 200位产妇,Friedman et al. Am J Obstet Gynecol, 1954Friedman et al. Am J Obstet Gynecol, 1955,弗里德曼曲线是错误的吗?,某种程度上,Friedman vs. Zhang,Zhang et al. Reassessing the labor curve in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2002,Cervical Dilation (cm),Zhang: 1162 位初产妇，with term？头位, 单胎，自然分娩 (1992-1996),Childbirth was Different for Women in the 1950s,Friedman EA.Primigravid labor.Obstet Gynecol 1955Zhang et al. Reassessing the labor curve in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2002,Friedman vs. Zhang,Zhang: Labor Curves,为了分娩安全19个中心的回顾性队列研究64,415 单胎， 头位，自然分娩, 阴道分娩, 正常结果运用时间依赖性区间删失数据分析估计分娩曲线；定义正常值,Zhang et al. Obstet & Gynecol, 2010,自然分娩曲线的形状,向活跃期转变完成分娩,Zhang et al. Obstet & Gynecol, 2010,活跃期 (4cm 10cm),Friedman et al. Am J Obstet Gynecol 1954Zhang et al. Obstet & Gynecol, 2010,发生第一产程阻滞时何时采用剖宫产?,Zhang et al. Am J Obstet Gynecol 2010,Zhang: 总结,宫口开6cm之后才进入活跃期分娩相对较慢估计的正常值范围较大最后阶段相对较快没有减速阶段现行方法- 太多在第一产程实施剖宫产,新旧对比: 6 is the new 4,取代了弗里德曼曲线 - Buttons that say.,活跃期阻滞,活跃期阻滞/不能进一步发展25% of cesareans活跃期2小时没有进展美国心理学协会管理催产素宫腔内测压导管 to document “adequate” ctxnsQuestion the dx？-2h够吗？,活跃期阻滞,将诊断扩大至4h没有变化UAB（阿拉巴马伯明翰大学） - Rouse et al., 2001:排除引产持续时间增大至 4 hours自主监测子宫活动 61% 产妇可以实现阴道分娩UCSF（旧金山加州大学） - Henry et al., 200857% 自然分娩 / 34% 引产产妇的结果得到改善新生儿的结果没有差别,2013第一产程管理,分娩时限比弗里德曼曲线预期的要长Zhang 产程图活跃期 (活跃期预期值)之前的6cm是现在的4cm发生阻滞最少要在4h以上 w/o change？,第二产程,Question #2 30 岁，孕1产0，39周， 硬膜外镇痛3小时: 0 +2; 确保胎心监测,继续争取辅助阴道分娩剖宫产,分娩: 弗里德曼曲线,First stage Second stage,Friedman EA.Primigravid labor.Obstet Gynecol 1955,ACOG Practice bulletin. Dystocia and augmentation of labor. No 49; Obstet Gynecol 2003,第二产程 初产： 2 hours 经产: 1 hour,Friedman EA.Primigravid labor.Obstet Gynecol 1955Zhang et al. Reassessing the labor curve in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2002,Friedman vs. Zhang,研究第二产程,研究第二产程,第二产程延长,正常的第二产程是什么样的?当前定义初产: 未经硬膜外镇痛，2 h 经硬膜外镇痛，3 h多产: 未经硬膜外镇痛， 1 h 经硬膜外镇痛，2 h,ACOG Practice bulletin. Dystocia and augmentation of labor. No 49; Obstet Gynecol 2003,第二产程,第二产程持续时间初产: 54 min 经产: 19 min使用局部麻醉，使第二产程持续时间增加了20-30min,Zhang et al. Does epidural prolong labor & increase risk of cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2001Kilpatrick et al. Characteristics of normal labor. Obstet Gynecol 1989,Zhang: 分娩曲线,初产妇的第二产程,Zhang J et al.Reassessing labor curve in nulliparous women.Am J Obstet Gynecol 2002,第二产程,研究产程持续时间的挑战非正态分布均数, 中位数, , 95th 百分位数,第二产程,研究产程持续时间的挑战非正态分布中位数, 95th 百分位数,结果: 第二产程,p=4,Cheng et al. How long is too long. Am J Obstet Gynecol 2004,% 初产妇,第二产程结果,15,759 初产妇第二产程分娩情况 第二产程时间与分娩模式,Spontaneous VD,Operative VD,Cesarean,Cheng et al. How long is too long. Am J Obstet Gynecol 2004,第二产程延长的结果,子宫肌内膜炎,绒毛膜羊膜炎,撕裂伤,产后出血,剖宫产,辅助阴道分娩,胎粪,Cheng et al. How long is too long. Am J Obstet Gynecol 2004,4h以后的结果,第二产程,6791 位初产妇达到第二产程 (1996-99)第二产程延长可导致产妇并发症的增加对于新生儿并无差异,%,p0.001 for all,Myers et al. Maternal & neonatal outcomes in patient with a prolonged 2nd stage. Obstet Gynecol 2003,第二产程,来自加拿大新斯科舍的围术期数据库 (1988-2006)Term？, 单胎妊娠，第二产程分娩11,470 (9%) 延长; 110,206 无第二产程延长,Allen et al. Maternal and Perinatal outcomes with increasing duration of 2nd stage. Obstet Gynecol 2009,第二产程,来自加拿大新斯科舍的围术期数据库 (1988-2006)Term？, 单胎妊娠，第二产程分娩,Allen et al. Maternal and Perinatal outcomes with increasing duration of 2nd stage. Obstet Gynecol 2009,Referent: 2nd stage 2 hrs (baseline rate); aOR by 2nd stage duration compared to referent,第二产程,来自加拿大新斯科舍的围术期数据库 (1988-2006)Term？, 单胎妊娠，第二产程分娩,Allen et al. Maternal and Perinatal outcomes with increasing duration of 2nd stage. Obstet Gynecol 2009,Referent: 2nd stage 3 hours,2nd stage 0-3 hours,孕妇临产,辅助阴道分娩,自然分娩,辅助阴道分娩,继续待产,剖宫产,剖宫产,第二产程: 管理项目,Cheng YW, et al. JMFMNM, 2011,2nd stage 3 hours,2nd stage 0-3 hours,孕妇临产,辅助阴道分娩,自然分娩,辅助阴道分娩,继续待产,第二产程：管理项目,Cheng YW, et al. JMFMNM, 2011,第二产程的干预措施,Cheng YW, et al. JMFMNM, 2011,第二产程：管理,ACOG（美国妇产科学会）: 如果进入分娩阶段，单看第二产程的持续时间并不能断定何时必须要有手术分娩措施的干预,Question #330岁，孕1产0，,39周，硬膜外镇痛；SVE: 胎头已达坐骨棘水平,立即用力助产延迟用力/被动等待下降,Fraser et al: PEOPLE Trial,多中心的初产, term？, 局部麻醉辅助或自然分娩1862 随机化延迟: 120 minor irresistible urge？Or 头部下降至阴道口 (每15min检查一次)Compared to immediate,Fraser WD et al. AJOG, 2000;182:1165-72,Laboring Down,PEOPLE: 1,862名使用硬膜外镇痛 12个医学中心;1994-1996,Fraseret al. Multicentered, RTC of delayed pushing for nulliparas in the second stage with continuous epidural analgesia. Am J Obstet Gynecol 2002,Laboring Down,PEOPLE: 1,862名使用硬膜外镇痛 12个医学中心;1994