病案质量管理

病 案 质 量 管 理,叶艳敏,一 病历管理概述,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、图表、影像等资料的总和病案是指病历资料经病案管理人员整理加工形成的档案病案管理是指收集病案，存贮病案，供应病案、疾病分类编码、质量监控、索引登记、随诊管理、医疗统计等活动,（一）病案的用途,1. 医疗方面,病案是病人住院的一篇极为系统的临床记录是临床实践的原始记载，它记录了病人的症状体征、病情演变、治疗结果、用药的反映是病人一生的珍贵的保健资料是医务人员对病情进行分析、判断、治疗经过的真实反映，从中吸取经验、教训、改进工作，提高医疗质量,2. 法律的可靠依据,在医院日趋增多的医疗纠纷的解决中，需要病历做为依据，判定对病人的诊断治疗，处理合法妥当，病历记录就是评议、处理或判断的依据，因为病历是准确客观的记录,3医院管理的信息,每一份病历的资料汇集后则成为医院管理的重要信息，可以显示出医院的诊断质量、工作效率、医疗管理的质量的水平。是医疗业务活动数量和质量统计分析的可靠依据。因此可以用来监督和检查全院的医疗工作，作为医院科学管理的依据,4. 医学教育的活教材,病历对医学教育来说是一本活的教科书。通过病历的分析讨论可以提高医师本身的业务水平，成为最切实际的临床医学教育。通过病案讨论可以提高各级医生的业务水平，是培养医学人才不可缺少的资料。,5. 医学科研的素材,病历是医学科研的基本材料，通过病历的分析总结，可探索疾病的发病原因、临床症状、医疗方法和预后，发展和证实疾病的客观规律，以提高医生对疾病的诊断水平和治疗水平。,6. 医院收入的依据,随着医疗保险的发展，医疗费用是以病历的最后诊断进行收费，国外已经实行，病历的疾病的分类诊断的正确与否，直接关系到医院的经济收入。,（二） 病案管理工作的内容,1. 临床科室的病历管理工作,临床科室是病历资料形成的地方，又是病案管理的第一站，临床科室应把好病历书写质量关。科主任、主治医师对下级医师要严格要求，大胆管理，热情帮助，耐心指导，查房时要同时审查病历书写质量，经常检查、督促、审核、批改他们书写的医疗文书。科室的住院病历要存放有序，不准擅自带出院外，更不得遗失。,2. 病案室病案管理工作,出院病案一律由病案室统一保管。病案室负责各种病案资料的收集、整理、分类、登记、顺号上架，不得丢失和污损。准确及时地供应医疗、教学、科研所需要的资料，接待外来查访和持有手续的借阅、抄录、复印病案等工作。,（三）病案管理的基本要求,1. 写好病历,临床医师和护理人员要遵守病历书写制度，认真、准确、客观、及时地书写病历。必须熟练地掌握病历各项内容的书写格式和技术要求。对已形成的病历资料不得采用涂抹，刮擦，粘贴，涂黑等掩盖字迹的方法修改。,2管好病案,各科室必须在病人出院当天将病人的病案按规定排列顺序装订好，送交出院处结帐，由病房医务人员在病人出院7天以内负责送到病案室，病案室人员整理归档，各科室不得将病历拆散、丢失或复印，要求保持病案的完整性和保密性。病案进入病案室后，除了再次入院病人的病案外，一般不予外借，出院病历要求一次完成，整理工作必须在病案室内完成。再入院病历的借阅时间不得超过一周，须由本院经管医生凭本次入院首页方可借出。科研病历分期借出，但须在一个月以内归还。,3. 用好病历,病案室设立病案阅览室，供一般调阅、病案讨论、科研分析使用。这既有利于病案的管理，又可解决交叉使用的需要。少量病案可根据需要随时供应大量病案应预先约定日期供应，也可酌情分期分批供应，以免影响他人借阅。,二 病案管理组织与质量控制,1. 病案管理委员会,病案管理委员会的主任委员会由分管副院长担任，副主任委员由质控科长和医务科长担任，其它委员由各临床科主任担任。病案管理委员会是一个技术指导和咨询机构，负有对病案和病案管理工作进行监督和检查的任务。,2. 病案室,我院已配备了9名病案管理人员。病案管理员职责在医务科长领导下进行工作，经常检查各科病案书写情况，提出改进意见，以提高病案书写质量负责病案资料的整理、装订、归档、检查和保管工作负责病案资料的索引、登记、编目工作查找再次入院