呼吸机的使用

呼吸机的临床应用及护理,大港医院 窦克芝,呼吸机的概述,呼吸机，是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置。,呼吸机的基本原理,吸气送气管道阀门开放 呼气管道阀门关闭 按照设定的条件送气呼气-送气管道阀门关闭 呼气管道阀门开放 靠病人肺和胸廓弹性回缩呼气,呼吸机结构组成,吊臂,湿化罐,流量传感器,呼出阀,进气阀,屏幕,管路,台车,设置区,模式区,报警显示区,功能区,流量传感器,呼出阀,进气阀,气源,电源,开关,呼吸机种类,呼吸机种类,使用呼吸机的目的,为治疗原发病争取时间，改善病人的预后改善通气改善气体的交换功能减少呼吸功的消耗,呼吸机的适应症,心肺复苏肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性 肺病、肺炎、肺栓塞等呼吸衰竭严重的胸部疾患或呼吸肌无力胸部外伤或胸部手术后,呼吸机禁忌证,肺大泡或肺囊肿低血容量休克严重的肺出血气管食管瘘,需要使用呼吸机的参考指标,呼吸频率3540次/分或68次/分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失PaO250mmHg，尤其是吸氧后仍50mmHgPaCO2进行性升高，pH动态下降呼吸衰竭伴有严重意识障碍,通气方式,定容型通气=容量不变，压力随肺部情况的变化而变化定压型通气=压力不变，容量随肺部情况的变化而变化定时型通气=时间不变，压力、容量随肺部情况的变化而变化,机械通气的基本模式,常用通气模式,控制通气（CMV）辅助通气（AV）辅助-控制通气（A-CMV）间歇指令通气（IMV）与同步IMV（SIMV） 压力支持通气（PSV）间歇正压通气（IPPV）呼气末正压通气（PEEP）双水平气道正压通气（BIPAP）,控制通气（CMV）,是指呼吸机完全取代患者自主呼吸，并完全提供通气量的工作方式。应用CMV时，患者不能进行自主呼吸，否则会造成与呼吸机的抵抗。所以有时需要应用镇静剂或麻醉剂来抑制自主呼吸。正由这个问题现在应用较少，但对于有呼吸机麻痹或自主呼吸完全消失时，仍可应用。,辅助-控制通气（A-CMV）,是指在自主呼吸基础上，呼吸机再补充自主呼吸通气量的不足。但实际上AMV只有在呼吸中枢正常情况下，呼吸机能产生较强的吸气负压，并且患者配合的情况下，才能有较好的效果。,间歇指令通气（IMV）与同步IMV（SIMV）,IMV是控制呼吸和自主呼吸相结合的一种通气方式。工作时呼吸机按预设的频率和潮气量给病人送气。两次送气之间，管道内有持续气流，患者可以以任意频率和潮气量自主呼吸，这样原先分钟通气量不足的患者经间歇的辅助，便可以达到满意的分钟通气量。指令呼吸：是以预设容量或预设压力的形式送气。（SIMV）是一种更完善的间歇指令通气，指令通气与自主呼吸同步,优点：,1可连续的发挥呼吸肌的作用，有利于呼吸肌功能的维持和锻炼。防止长期机械通气中呼吸肌废用性萎缩的发生，有利于脱机。2自主呼吸易与通气机协调，减少对镇静药的需要，患者较为舒适，易于接受。,压力支持通气（PSV）,属于部分支持通气模式，患者在自主呼吸的前提下，吸气时出发呼吸机预设的压力释放气流，患者每次吸气都能接受一定水平的压力支持，以克服气道阻力，减少呼吸做功，增加吸气压力和吸气量，主要用于机械通气的撤机过度,持续气道正压通气（CPAP),在自主呼吸条件下，整个呼吸周期内气道保持正压，呼吸机向气道提供持续气流而无主动送气，患者以自主的频率、潮气量、I:E、进行自由的呼吸CPAP用于通气正常的低氧血症患者，可以防止气道和肺泡萎陷，增加肺泡内压和功能残气量，减低顺应性和减少呼吸功，CPAP过高可增加气道压，减少回心血量，出现低血压，气压伤。,间歇正压通气（IPPV）,IPPV是一种基本送气方式，其特点是不管患者自主呼吸如何，通气机以一定形式有规律地强制性地向患者送气，不受患者自主呼吸影响，所有参数均由通气机提供。适用于呼吸停止、严重呼吸功能低下或无自主呼吸的患者，这种方式为首选。但对自主呼吸强、频率快的患者容易产生人机对抗。,其他通气方式,呼气末正压通气：呼气末使气道压高于大气压主要作用：利于二氧化碳排除，利用氧和，改善小气道肺泡顺应性，防止肺泡萎陷。主要用于：ARDS，COPD，肺炎，肺水肿，术后肺不张等。,双水平气道正压通气（BIPAP） 分别调节两个压力水平和时间，两个压力均为正压，气流速度可变，有一个较高吸气压作为压力支持通气，呼气时又能立即自动调低的呼气压将气体呼出，故有呼气末正压作用（PEEP）。另外BIPAP通气的出现使撤机较安全，成功率高。BIPAP通气为无创伤性抢救呼吸衰竭开辟了一种新的途径，具有广阔的应用前景。,主要用于：睡眠暂停综合征。慢阻肺并发呼吸衰竭及康复治危重哮喘呼吸衰竭。急性肺水肿，早期ARDS。撤离呼吸肌过渡。,常用参数调节,潮气量VT,正常成人一次吸入和呼出的气体量。在容量通气模式下，潮气量512ml/Kg。要根据呼吸系统的顺应性、阻力进行调整，气道平台压不超过30-35cmH2O在压力通气模式下，潮气量由预设的压力、吸气时间、阻力及顺应性决定最终应根据血气分析进行调节。,呼吸频率,吸呼频率：接近生理呼吸频率。新生儿40-50次/分，婴儿3040次/分，幼儿20-30次/分，成人12-20次/分。呼吸频率根据分钟通气量和PaCO2水平进行,吸呼比I:E,一般情况下吸呼比I:E是1：1.5-2 增加吸呼比科室气体流速变慢，有利于肺泡内的气体均匀分布，有利于气体交换提高PaO2，增加功能残气量，增加二氧化碳潴留限制性通气的患者如ARDS用较大的I:E，如1:1.5-1:1阻塞性肺部疾患及起到压力增加的患者哮喘、肺气肿，则用较小的I:E如1:2-1:3,吸气压力,吸气压力：一般压力为15-20cmH2O，然后根据潮气量进行调整，原则以最低的吸气压力获得满意的潮气量，避免出现气压伤和影响循环。呼气末正压（PEEP）一般从3-5cmH2O开始，20-30分钟后动脉氧分压如达不到预设值，逐步提高，一般不超过15CmH2o如大于20CmH2o将影响心排量，且气压伤机会增多。,触发灵敏度,一般设置为：-0.5-1.5CmH2o或2-5L/min.同步触发灵敏度 触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小，若出发敏感度过高，会引起假触发，若设置出发敏感度过低，会增加吸气负荷增加呼吸功,吸氧浓度（FiO2）,除心肺骤停者给100%吸氧浓度外，应尽快下调至50%以下根据PaO2、PEEP和血流动力学状况调至50%以下,PEEP,增加功能残气量，改善通气和换气功能。常用于ARDS为代表的一型呼衰。PEEP：5cmH2O，后根据SPO2调整,报警,机械通气报警及处理,Apnea 窒息高压报警低压报警呼吸频率过高（过低）分钟通气量异常气道温度过高流量传感器报警,Apnea 窒息,原因 1 患者与呼吸机脱离 2 脱管或吸痰时间过长,超过窒息报警时间。 3 呼吸机回路大量漏气 4 管路狭窄？打折？病人咬管？ 5 患者自主呼吸较弱,高压报警,1 呼吸道分泌物阻塞-清理呼吸道吸痰2 呼吸机管路扭曲受压-加强巡视，避免呼吸机管路受压3 人机对抗-根据患者自主呼吸幅度，频率，血气分析结果调整呼吸模式，触发灵敏度及呼吸参数4 患者烦躁-心理疏导，安抚，药物镇静,低压报警,1 气管导管气囊充气不足或破裂-每班检查气囊充气情况2 管路连接处脱落-加强巡视，妥善固定，烦躁患者适当约束,呼吸频率过高,1自主呼吸较强时呼吸机参数未及时调整2触发灵敏度负值较小，呼吸回路管道抖动或管道内有少量液体震荡处理：根据原因改变呼吸模式，调节触发灵敏度至正常水平。,呼吸频率过低,辅助控制呼吸模式时，设置辅助呼吸频率低，触发灵敏度负值过大，患者实际呼吸频率减慢，如昏迷加重，镇静药用量过大，因适当调整呼吸机模式及参数。,分钟通气量异常,分钟通气量过高使患者自主通气增高，而呼吸机通气量没有及时减少，使总的通气量增多所致。分钟通气量过低是因气囊充气不足或呼吸机管路连接不紧而漏气所致，应严密观察，及时调整。,气道温度过高,1湿化器内液体过少 2体温过高处理1适当加蒸馏水2对症降温处理,流量传感器报警,1检查流量传感器是否安装。2流量传感器是否完好有无破损。,做雾化时一定要关掉流量传感器或拔下！,有创机械通气的护理,人工气道安全性评价：1深度2 位置3 固定4 吸痰气囊的管理 气道的湿化 1保证每天液体量2湿化器温度32-37C 3气道滴入4雾化吸入病情的观察 1一般生命体征观察2胸廓运动及呼吸音的观察3监测血氧4动脉血气的监测5呼吸机监测心理护理,人工气道护理,（一）人工气道固定（二）吸痰（三）人工气道湿化（四）气囊的护理,1、气管插管2、气管切开,吸痰的指征1、气管导管内可见明显分泌物2、患者出现呛咳3、听诊有明显的痰鸣4、血氧饱和度降低5、气道峰压值升高6、患者突然呼吸困难,吸痰的注意事项1、吸痰前后吸高浓度氧2、吸痰管内径小于人工气道的3、每次吸痰时间小于15秒，吸痰间隔尽量大于10分钟,1、建议使用高容量低张力气囊导管2、缓慢进行气囊充气3、气囊压力小于25-30cmH2O4、定期检查气囊压力,常见并发症,呼吸机并发症,与人工气道2.机械通气本身引起的并发症,呼吸机相关的肺损伤：气压伤、萎陷伤，表现皮下气肿、纵隔气肿、心包 积液、气胸、肺水肿。呼吸机相关性肺炎：指呼吸机48小时后发生的院内获得性肺炎呼吸机肺炎的预防措施1、半卧位2、避免镇静时间过长过深3、避免反流误吸4、持续的声门下吸引5、规范用呼吸机管路6、做好口护7、尽早脱机,脱管、气道堵塞、气道损伤,呼吸机的撤离,呼吸机撤机指征,病因去除氧合指标PaO2FiO2150-200mmHg，PEEP5-8cmH2O，Fio2 40%-50%， PH 7.25血流动力学稳定有自主呼吸能力和较强的咳嗽能力,撤机方法,1、直接撤机2、呼吸模式过渡3、间接撤机,呼吸机消毒及保养,