血糖管理的艺术

血糖管理的艺术,*医院*科 *,随年龄增长，我国2型糖尿病患病率逐渐增高当前我国的成人2型糖尿病患者已达9240万人，患病率达9.7%糖尿病前期患者达14820万人，占总人口的15.5%,N ENGL J MED. 2010; 362(12):1090-1101.,最新流行病学调查：中国糖尿病患病人数已超过9千万，糖尿病前期人群更是接近1.5亿!,1Diabetes Res 1990; 13:111. 2Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 3J Hypertens 1993; 11:309317. 4Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 5Am Heart J 1990; 120:672676. 6Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7Kings Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79.,糖尿病引发的并发症严重危害患者健康,InterASIA 研究：我国成人糖尿病患者控制率仅为8.3%！,Diabetes Res Clin Pract 81: 250-7 Diabetes Awareness, Treatment and Control (NHANES: 2003-2006). Source: NHLBI.,Stratton IM, et al. BMJ. 2000;321(7258):405-412,UKPDS - Why Tight Control?,NICE-SUGAR研究，不同的结果： 强化组90天死亡率、低血糖增加,NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:12831297,强化控糖组90天死亡率增加,只重疗效？,安全性：低血糖、心血管事件、重要脏器功能衰竭、骨折、药物副作用可能抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处！ 事与愿违！ 治病不救人！,疗效,安全性,如何血糖管理是一门艺术,（一）低血糖,DCCT和UKPDS:强化血糖治疗有效，但是低血糖风险增加,UKPDS(2型糖尿病),1.DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46:271-286； 2.UKPDS Group (33). Lancet 1998; 352:837-853 .,DCCT (1型糖尿病),发生1次或1次以上严重低血糖的患者比例（%）,5,4,3,2,1,0,0,3,6,9,12,15,随机化后时间（年）,强化组常规组,研究期间HbA1C 水平(%),100,80,60,40,20,0,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,低血糖发作次数/100 病人年,强化组常规组,DCCT研究：血糖 HbA1C 水平越接近于正常，低血糖发生率也就越高。UKPDS研究：随着治疗时间的延长，血糖得到控制之后，低血糖 的发生也会随着增加。,DCCT和UKPDS:强化血糖治疗有效，但是低血糖风险增加,UKPDS(2型糖尿病),1.DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46:271-286； 2.UKPDS Group (33). Lancet 1998; 352:837-853 .,DCCT (1型糖尿病),DCCT研究：血糖 HbA1C 水平越接近于正常，低血糖发生率也就越高。UKPDS研究：随着治疗时间的延长，血糖得到控制之后，低血糖 的发生也会随着增加。,Rate pf progression of retinopathy(per 100 patient years),Rate of severe hypoglycaemia(per 100 patient years),DCCT Research Group, 1993,Severe hypoglycemia,0,HbA1c (%),Relative riskof retinopathy,Trade-off Between Hypoglycemia & Complications,低血糖风险成为血糖达标的主要障碍!,糖尿病患者的低血糖管理,我们首先需要了解,是否发生低血糖?何时发生低血糖及低血糖持续时间?低血糖发生是否有一定的规律性?低血糖发生的原因?,低血糖管理 （一）详细的病史采集,是否有低血糖症状症状的发生时间及持续时间用药方案是否存在治疗过度导致低血糖 难控制的空腹高血糖 餐后高血糖 无症状低血糖,低血糖管理 （二）血糖监测,24小时持续血糖监测（CGMS）最佳无CGMS可通过多次监测血糖发现低血糖，凌晨3:00血糖尤为重要,正常人动态血糖曲线图,CGMS动态血糖监测有助于低血糖的发现,低血糖曲线下面积,CGMS能发现低血糖发生时间及持续时间,CGMS 能发现低血糖发生规律,低血糖管理 （三）寻找原因,生活习惯分析：饮食，运动，作息等治疗方案分析：胰岛素促泌剂的应用（长效、短效）基础胰岛素是否合理,不同年龄段基础胰岛素需求不同,中青年较其他年龄段黎明需要基础量较大随年龄增加白天基础胰岛素需求增加随年龄增加夜间基础胰岛素逐渐减少,低血糖管理 （四）针对原因 合理治疗,加强血糖监测规律的生活方式个体化的治疗：胰岛素泵及胰岛素类似物的应用缓释剂型及餐时药物阿卡波糖,如何血糖管理是一门艺术,（二）血糖波动,Colette C, et al. Horm Metab Res. 2007 Sep;39(9):683-6.,在常用血糖水平评估指标外，血糖波动也是影响糖尿病并发症的重要指标,什么是血糖波动？,Crit Care Med 2010; 38:838842,相同血糖均值和SD的虚拟患者可以出现完全不相同的血糖波动,MAG：血糖平均绝对差,平均血糖相同，血糖波动情况可能完全不同,Crit Care Med 2010; 38:838842,血糖波动增加,血糖波动增加,ICU 死亡率 住院病人死亡率,与血糖值高低一样，血糖变异性同样会影响糖尿病住院患者死亡风险,评价血糖波动的常用指标,Natl Med J China, August 15, 2006, Vol 86, No.30.,Natl Med J China, August 15, 2006, Vol 86, No.30.,评价血糖波动的指标的优缺点,Zhou J, et al. Med Sci Monit. 2010 Dec 16;17(1):CR9-13.,中国健康成人血糖波动参考值：MAGE 3.9 mmol/L (SD 1.4 mmol/L),434名血糖正常的健康个体，使用CGM 系统完成3天的血糖监测,中国成人血糖波动的正常参考范围,Diabetes Research and Clinical Practice 40 Suppl. (1998) S43 S49,由餐后血糖波动导致的氧化应激是糖尿病患者CV风险增加的重要原因,胰岛素缺乏 肝糖输出，肌肉等糖摄取热量摄入(特别是碳水化合物) 药物：如餐前胰岛素注射延迟 (或忘记注射)低血糖,血糖波动的原因,monitoring of blood glucose preferably should be oriented toward fasting or postprandial values according to the level of glycemic control.应根据血糖的控制情况，决定在血糖监测方案中，以空腹或餐后血糖何种指标为优先监测指标。,Renard E. The American Journal of Medcine. 2005; 118 (9A): 12S-19S.,SMBG全球共识,Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2 Diabetic Patients. Diabetes Care 2003;26: 881-885.,餐后血糖和空腹血糖对2型糖尿病患者HbA1C的贡献率,Schrot RJ. Targeting Plasma Glucose: Preprandial Versus Postprandial. Clinical Diabetes. 2004;22: 169-172.,控制高血糖（FBG & PBG）,当血糖控制不良时（A1c在9-10%），根据空腹血糖调整药物剂量；当血糖控制改进后（ A1c在8-9%），根据午餐前、晚餐前和睡前的血糖水平调整药物剂量；当餐前血糖达标后（A1c在7-8%或更低），但是A1c水平尚不理想时，根据餐后血糖调整药物剂量。,避免低血糖发生,HbA1c控制良好的病人重视预防低血糖的发生在使用胰岛素和促胰岛素分泌剂时，高度关注低血糖易发时间在严格血糖控制中，密切关注患者的行为：定时监测血糖，尤其是在容易发生低血糖的时间避免餐前胰岛素注射延迟（或忘记注射）避免不定时进餐改进胰岛素输注方式：胰岛素泵血糖控制良好，低血糖发生低，显著降低血糖波动性。,经历低血糖的病人比例(%),经历低血糖的次数/病人年,Riddle MC, et al. Diabetes Care 26:3080-3086, 2003.,长效胰岛素或新型胰岛素促泌剂等： 控制空腹高血糖，避免低血糖。注意：低血糖事件较多发生在夜间和凌晨，其次为11:0012:00和17:0018:00左右 。,减少空腹血糖的波动性,减少餐后血糖的波动性,非磺酰脲类胰岛素促泌剂 如瑞格列奈与格列本脲对照研究HbA1c相似餐后血糖下降显著颈动脉内中膜厚度显著下降 - 葡萄糖苷酶抑制 超短效胰岛素优于短效胰岛素,如何血糖管理是一门艺术,（三）自我管理,“国家糖尿病教育计划解读最新研究进展，传播糖尿病虽然严重、普遍、昂贵，但可控制、预防的理念”。该计划启动于1977年，共纳入全国200余家健康机构，成立不同的工作组，共同开展不同类型糖尿病教育项目。,糖尿病教育,美国的国家糖尿病教育计划,纳入314名成年糖尿病患者，随机分为两组，自我管理组接受糖尿病教育，观察14周血糖变化水平,糖尿病教育使患者显著获益,Diabet. Med. 2006; 23:944954,P0.001,下降0.7%,糖尿病教育,我国大庆研究：改善生活方式可显著降低糖尿病风险,Lancet 2008; 371: 178389,生活方式干预,国外研究：改善生活方式可显著降低慢性病的发病风险,Arch Intern Med., 2009; 169 (15): 1355-1362,N=23 153,生活方式干预,SMBG有助于改善患者生活方式,血糖监测,Diabetes technology 12(7):547-53.,WMD: weighted mean difference; CI: 95% confidence interval; I2: heterogeneity,Low to moderate heterogeneity,Current Medical Research and Opinion 2009;25:290313.,血糖监测,荟萃分析证实：SMBG实质性改善HbA1c并提高低血糖检测率,如何血糖管理是一门艺术,（四）扬长避短药物与临床,个体化不仅是目标的个体化，还包括方案,Cheng AY, Fantus IG. CMAJ. 2005; 172: 213226.,胰岛素,针对病理生理机制：胰岛素抵抗？胰岛素分泌缺陷？降糖效力及特点：降糖强度？空腹血糖？餐后血糖？药物的安全性：如发生低血糖的风险和对体重的影患者自身的心、肝、肾、胃肠功能和认知功能药物间的