无创机械通气治疗呼吸衰竭

,无创机械通气治疗呼吸衰竭的进展,50年代90年代初 橡胶口鼻面罩密闭性差，短暂应用(50、60年代） 经口带气囊导管气管插管（50年代-) 带气囊套管气管切开（银、塑料） (60-70年代) 经鼻气囊导管气管插管(80年代）910年，面罩机械通气（90年代）,硅胶面膜通气面（鼻）罩,硅胶面膜通气面罩特点,适合国人面型、死腔小硅胶优良的组织相容性面膜与颜面、鼻部的软性吻合头套采用三点固定，拉力均匀密闭性好，O不漏气长期使用很少损伤皮肤，依从性好面罩盖上设有输氧、测压孔及胃管小肠管通道（鼻饲、减压）使用方便、有效、价格为进口的/,面罩机械通气（一）,压力流量传感器性能呼吸流速实时跟踪图形触发（AutoTrak）具漏气补偿，可达预设IPAP（BiPAP） 依从性面罩的密闭性（30cmH2O） 舒适性 硅胶面膜，半固态面罩 同步性比人工气道阻力小数十倍PEEP改善换气功能， PaO2， SaO2BiPAP（PSVPEEP）机轻巧，宜早期应用 （空气PaO24550mmHg，吸氧流量5L/min）,面罩机械通气（二）,BiCPAP（515，1030cmH2O）维持呼吸道防御功能和自主咳痰能力VA与PACO2曲线， PaCO275mmHg，曲线处陡直段，稍VA， PaCO2会明显，pH 。人工气道MV并发症（分泌物阻塞气道，反复呼吸道感染。）缩短MV和住院时间，省人力，物力和财力鼻胃、小肠管，减压排气，鼻饲营养。为抢救，预防和康复创造条件。,通过呼吸面罩盖上的胃管通道对病人进行胃减压或鼻饲,胃管小肠管面罩机械通气,无创通气的应用范围,预防呼吸衰竭，上腹部手术的患者有肺功能差,高龄,肥胖,可术前适应,术后支持,避免呼衰发生。康复治疗, COPD等缓解期患者,神经肌肉疾病,睡眠呼吸暂停等。治疗急性呼吸衰竭 , COPD ,危重哮喘,急性呼吸窘迫综合征,心源性肺水肿。撤离人工气道进行序贯性面罩机械通气,面罩机械通气禁忌征,IPAP30cmH2O（健康者吸气至TLC的PA为30-35cmH2O 头面部畸形，外伤 打嗝、恶心、呕吐、胃肠严重胀气（肠梗阻） 神志障碍、不合作，治疗无效者（相对） 大量分泌物无力咳出（相对） 不需要气管插管保护气道血流动力学稳定,面罩机械通气并发症,漏气 同步性差，延迟吸气向呼气切换 VT,舒适度，依从性 鼻、面部损伤 组织相容性差的材料 IPAP40cmH2O胃胀气 IPAP 30cmH2O、 不自主吞咽、昏迷吸入性肺炎刺激性结膜炎,面罩机械通气操作顺序(一),带上面罩，接上呼吸机戴上头帽，面罩接上输氧管（氧流量2-5L/min），将系带固定面罩，处于舒适位置。 2将呼吸机管道接上面罩。 3开Bi-PAP呼吸机（S或S/T）。调吸气压（IPAP）至10cmH2O，PEEP2 cmH2O。调系带拉力，使面罩刚不漏气为止。,面罩机械通气操作顺序(二),调节各参数至适合患者的病理生理呼吸频率（f）稍低于患者的f，IPAP从8cmH2O逐上升2 cmH2O，至患者的适宜压力（潮气量），和呼吸比例，如患者辅助呼吸肌活动消失，胸腹协调呼吸。PEEP值以各种疾病而定，如COPD和哮喘3-5 cmH2O、肺水肿5-10cmH2O、ARDS5-15 cmH2O，肺间质纤维化2-3 cmH2O。调节吸氧流量或吸氧浓度（FiO2），至脉氧仪饱和度（SPO2）达90-95%。监测f、节律、IPAP、VT、PEEP和SPO2。待稳定20分钟后抽动脉血气分析，据其结果，再调各种参数。加强口腔护理，及时清除分泌物和呕吐物，防止窒息。,重者插胃管、小肠管（腹胀减压排气，防返流性吸入肺炎，补充营养）。抢救期间，与人工气道一样，应持续口鼻面罩24h机械通气。训练患者配合呼吸机，先作缩唇呼气，随后闭嘴鼻吸气的腹式呼吸锻炼。病情稳定后，白天鼻罩，晚间持续口鼻面罩机械通气。训练患者自己戴拆面罩与呼吸机连接。慢性呼衰康复患者，白天间断，晚间持续面罩机械通气（以利睡得好，白天有精神，增加食欲，改善生活质量，延长生命）。,注意事项,(一）用呼吸机前，用模拟肺检查呼吸机能否正常运行，管道有无漏气。（二）每周调换，清洗吸入空气滤膜。（三）切忌先将面罩连接好呼吸机，再固定面罩，此时Bi-PAP呼吸机因漏气量大，引起很大的漏气补偿，吸气流量从40-60L/min猛增到100-150L/min，气流冲击脸部，仍达不到预置压力，呈持续吸气状态。患者气流太大，透不过气，不能切换为呼气，难以忍受。所以面罩漏气稍多，气流过大，实际潮气量不大，不利CO2排出，感呼吸困难。,（四）支气管痉挛者，吸入器管道串入储雾器或射流喷雾器作定量或雾化吸入支气管扩张剂（2激动剂和胆碱能阻止剂，糖皮质激素）进行机械通气，维持呼吸道的通畅。（五）在使用呼吸机前，最好只用简易呼吸器跟随患者频率作较高氧浓度辅助呼吸，逐增加潮气量，改善患者PaO2、CO2潴留和pH。从中了解其呼吸病理生理，来预置呼吸机通气模式和各种参数（PImax、VT、f、PEEP、I/E和FiO2）。换上呼吸机，监测患者呼吸循环情况，逐调节参数。直至患者无辅助呼吸肌活动、胸腹呼吸协调、呼吸频率、节律和脉率血压平稳。设定的PSV、PEEP和FiO2的条件下，VT、f和PSaO2（90-95%）无大变化，20分钟后，测动脉血气分析，再据结果作适当调整。以后随病情变化而定，这样才能做到个体化的有效机械通气。,（六）监护临床参数 主观反映： 呼吸困难、舒适度、神志 客观反应：F、HR、辅助呼吸肌的应用 可能的并发症：腹部、面部,中断无创机械通气的标准,不舒适或疼痛，不能耐受面罩不能改善气体交换或呼吸困难需要气管插管来处理分泌物或保护气道血流动力学不稳定心电图不稳定，有心肌缺血或显著室性心律失常嗜睡或烦躁不安，治疗30分钟无改善。,机械通气调节原则,疾病患者的压力容积曲线（PV）VA与PACO2（ PaCO2）关系曲线PpeakPpause血红蛋白氧解离曲线PaO260mmHg SaO290%PEEP与PEEPi,压力V曲线,VA与PA CO2 曲线,机械通气病人PEEPi的发生率和压力范围,呼吸机性能的不断完善（通气模式、同步性能）机械通气连接方式的改进医务人员掌握患者疾病的病理、病理生理变化，合理应用机械通气。,通气方式不断优化,1.控制通气（CV）2.辅助通气（AV）3.辅助控制通气（A/CV）4.持续气道内压（CPAP）5.间歇性指令通气（IMV）和同步间歇性指令 通气（SIMV）6.压力支持通气（PSV） PSVPEEPSIMV (Bi-PAP S/T 30cmH2O)8.双水平气道正压通气（Bi-CPAP） Bi-PAP+PSV,BiPAP的特点,可减少通气损伤和气压伤减少对血流动力学的影响改善气体交换功能减少镇静剂用量病人舒适便于停机易使用,触发灵敏度,呼吸机压力流量传感器灵敏度不断提高。流量自动追踪(auto track)触发BiPAP有漏气补偿,易及时达到预置的压力,有利于吸气向呼气切换.,影响同步的因素,呼吸阻力 肺弹性阻力，气道阻力，PEEPi （阻力时间） 人工气道和联接管路阻力触发灵敏度 触发时间延迟阻力 信号采集，处理，传导，按需阀开放 （延迟时间）,机械通气连接的密闭性,呼吸机与呼吸系统必须密闭建立气道口与肺泡压力差确保良好同步和有效的通气换气。,COPD呼衰机械通气,COPD呼衰机械通气氧疗,COPD缺氧原因Raw VA/QA失调 缺氧低FiO2DLCOCOPD使广泛肺实变、不张或肺泡萎缩，PAP 、Qs/QT 缺氧+较高FiO2,COPD 压力V曲线,COPD 流量容积关系,Raw、 PV特点 较低吸入流量 较大VT 缓解期慢而深呼吸 VD/VT , VA ,COPD急性呼衰,Raw，FRC ，RV/TLC ，W ，吸肌疲劳 呼吸中枢对缺O2和CO2潴留的敏感性 反应性 P0.1 ,浅快呼吸 VD/VT ， VA ，PA CO2 ,VA与PA CO2 曲线,COPD患者的PSV值调节,据Raw，CL和VA需求调节PSV从1015 2030cmH2O监测VT，胸腹幅度和f明显辅助呼吸肌活动，PSV偏小自主呼吸存在，不会有明显VA过度通气监测pH 7.357.457.45pH 7.25 6.8（心跳停搏）,危重哮喘机械通气指征,经积极治疗，病情加重 PaO24045mmHg pH7.35,P-V曲线高位平坦段的特点,单位容积增加，压力显著肺损伤机会循环功能受抑避免大VT机械通气VT、VE 、VA 、PAO2 、PACO2 ,突发性危重哮喘治疗,广泛支气管痉挛 支气管扩张剂、激素 急性 PaO2 高浓度氧窒息 急性PaCO2 机械通气 pH 90%PEEP不影响CI，DO2，BP先降FiO2，后降PEEP至5cmH2O,重度ARDS VT、PImax与死亡率的关系,ARDS(早、中） VT700ml PImax30次/min PaO2 ,PaCO2 ，pH （PSV1520cmH2O、PEEP515cmH2O）,允许高碳酸血症（PHC）,较好肺20-30% P-V陡直段甚短0.5L的VT比正常3-5倍（LVI)VT（0.3L），VE ，VA ， PaCO2 ， pH 在维持正常pH与限制PImax和VT不能兼顾时，为减少LVI和对循环抑制，可允许高PaCO2和一定的酸血症,重视不明原因气急,既往无呼吸病史反复证实PaO2 ，SaO2 ， PaCO2 , pH 胸片无异常发现吸氧流量5L/分，f30次面罩MV，PSV600ml， PEEP 5cmH2O后PaO2 ，f 减少多脏器功能不全。,人工气道机械通气,吸入气压气体进入食道，胃引起腹胀或肠梗阻严重腹胀者面罩机械通气氧疗（），改气管插管需长期氧疗者，作气管切开上呼吸道损伤，阻塞,心源性肺水肿的机械通气治疗,肺水肿的常见因素,心功能不全输液过多外科手术后高血压患者胸腔负压过高大气道阻塞气管插管或切开导管过细严重肺间质病变胸腔抽液,后负荷与心输出量的关系,后负荷下降心输出量增加,后负荷,心输出量,胸腔负压显著增大,前负荷基本不变、后负荷显著增大心输出量下降肺水肿加重气体交换障碍进一步加重,机械通气的作用1,肺泡内压增加胸腔和间质负压下降肺水肿减轻改善气体交换,机械通气的作用2,胸腔负压适当下降后负荷等值下降如从胸腔负压从-15mmHg降至-5mmHg，后负荷下降10mmHg，而无需血压下降。回心血流量和前负荷无明显影响心输出量增加血压改善舒张期心室充盈量下降冠脉供血改善,通气方式,首选经面罩机械通气患者神智清，容易配合面罩通气迅速改善心功能比较容易改善气体交换通气时间短,通气模式和参数,首选PSV+PEEPSP从