与患者沟通—张金钟

1,医德医风培训 与患者沟通 理念、原则、方法,2,与患者沟通是医务人员的理念 与患者沟通的基本原则 与患者沟通的方法 与患者沟通的两点思考,纲 要,3,爱丁堡宣言,病人理应指望把医生培养成一个专心的倾听者、仔细的观察者、敏锐的交谈者和有效的临床医师，而不再满足于仅仅治疗某些疾病。 世界医学教育联合会 World Federation for Medical Education, WFME 1988,英国爱丁堡,4,福 冈 宣 言,所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应该看做与技术不够一样，是无能的表现。,5,全球医学教育最低基本要求,职业价值、态度、行为和伦理 医学科学基础知识 沟通技能 临床技能 群体健康和卫生系统 信息管理 批判性思维和研究 国际医学教育专门委员会 Institute for International Medical Education, IIME,6,全球医学教育最低基本要求,职业价值、态度、行为和伦理 医学科学基础知识 沟通技能 临床技能 群体健康和卫生系统 信息管理 批判性思维和研究 国际医学教育专门委员会 Institute for International Medical Education, IIME,7,1、注意倾听、收集、综合、理解有关信息2、促进病人和家属之间的理解，使他们在作出决定时处于同等地位3、有效地与同事、社区人士、公共媒体交流4、团队协作、与医疗保健中其他专业人员互动5、具有健康教育的能力并积极开展健康教育6、促进病人与社会的相互影响7、应用语言和文字8、妥善保管医疗档案9、介绍适合听众需要的信息，讨论可达到的并可接受的强调个人或社会优先的行动计划,国际医学教育专门委员会 Institute for International Medical Education, IIME,8,与患者沟通是医务人员的理念 与患者沟通的基本原则 与患者沟通的方法 与患者沟通的两点思考,纲 要,9,一、与患者沟通是医务人员的理念 1.与他人沟通:现代人的基本素养 2.与患者沟通:医务人员的职业需求,10,1.与他人沟通是现代人的基本素养,沟通才能生存 沟通与个体的成长（家庭教育、社会教育） 善于沟通的人能成功（爱迪生、乔布斯）,11,2.与患者沟通是医务人员的职业需求,沟通是及时、正确诊断、有效治疗的前提 在沟通中增强病人的信心 在沟通中形成和谐的医患关系,12,沟通 正确诊断、有效治疗的前提,与患者、家属的良好、有效的沟通，得到患者健康和疾病状况的真实、全面信息，做出正确的诊断、有效的治疗 与患者、家属的良好、有效的沟通，增进信任，得到患者、家属的积极配合,13,中医一附院首诊负责，为阿依努尔的疾病作出明确诊断,14,2009年9月28日晚11点，南开大学女学生阿依努尔腰疼来一附院急症就诊。骨科主治医师杜学忠接诊后，为阿依努尔照了腰部X光片，没有发现腰椎骨骼异常，但经测体温，发现她高烧39.4C。杜大夫立刻建议转诊到发热门诊，排除甲型流感等疾病 发热门诊值班医师黄浩接诊后，在做进一步的检查中发现，患者虽然高烧，但没有鼻塞、咳嗽、咽痛等流感的临床表现。及时做了血常规检查 化验室的值班检验师王君咏在检验中发现病人的血常规异常，对血液标本做了两次分析。黄大夫听到检验结果，立即做出判断：首先排除血液病。为稳妥，他再次为患者做了血液常规检验，结果与第一次相同：白细胞为6万多，淋巴细胞达到90%以上。建议患者立即到血液病医院诊治，并画出血液病医院的准确方位，嘱咐同学们尽快去。阿依努尔的疾病在血液病医院确诊：急性B型淋巴细胞白血病,15,淋巴细胞白血病(ALL)的诊断,1、临床症状、体征：有发热、苍白、乏力、出血、骨关节疼痛, 有肝、脾、淋巴结肿大等浸润灶表现2、血象改变：血红蛋白及红细胞计数降低, 血小板减少, 白细胞计数增高、正常或减低, 分类可发现不等数量的原、幼淋巴细胞或未见原、幼淋巴细胞3、骨髓形态学改变：确诊的主要依据，骨髓涂片中有核细胞大多呈明显增生或极度增生,仅少数呈增生低下,均以淋巴细胞增生为主,原始+幼稚淋巴细胞必须30%才可确诊为ALL。除了对骨髓涂片作瑞氏染色分类计数并观察细胞形态改变外,应该做过氧化酶(POX)、糖原(PAS）非特异性酯酶(NSE)等细胞化学染色检查,以进一步确定异常细胞性质并与其他类型的白血病鉴别,16,爱岗敬业 首诊负责,骨科主治医师杜学忠,发热门诊住院医师黄浩,17,骨科主治医师杜学忠首诊负责 针对症状照了腰部X光片，没有发现腰椎骨骼异常；发现她高烧39.4C。立刻建议转诊到发热门诊，排除甲流等疾病 发热门诊住院医师黄浩一丝不苟 针对高烧但没有鼻塞、咳嗽、咽痛等流感临床表现，及时做了血常规检查 化验室的值班检验师王君咏精益求精 针对异常血常规指标，对血液标本做了两次分析。黄大夫看到检验报告，立即想到血液病，为稳妥，再次为患者取了一次血，检验结果与第一次相同：白细胞为6万多，淋巴细胞达到90%以上 住院医师黄浩建议患者立即到血液病医院诊治,为阿依努尔病情诊断的四个环节,18,对阿依努尔所患疾病的诊断说明,1、与患者的沟通是基础2、在医患沟通中，医务人员发挥了主导作用3、和谐的医患关系、医际关系在沟通中形成4、沟通增进了病人、社会对医务人员的尊重,19,我国的临床误诊率大约为30，和国际医学诊断水平相近。但直肠癌、肺癌等疾病的误诊率高达到70! 误诊的原因： 疾病的特殊性 诊断水平不高 医生责任心不强，问诊（沟通）和查体不仔 细，过分依赖仪器检查； 病人隐瞒病史，夸大病情，误导医生,佟彤：别让误诊害了你 北京出版社2008,20,2009年11月11日，湖北咸宁通城县84岁的赵荣彬摔伤右腿，确诊为“右股骨粗隆间骨折”后，通城县中医院行“右股骨粗隆间骨折开放复位内固定术” 结果好端端的左腿被拧进一根85毫米的鹅头钉、植入了一块钛合金钢板,医学界的耻辱： 离奇的医疗责任事故,21,2009年11月11日，湖北咸宁通城县84岁的赵荣彬摔伤右腿，确诊为“右股骨粗隆间骨折”后，通城县中医院行“右股骨粗隆间骨折开放复位内固定术” 结果好端端的左腿被拧进一根85毫米的鹅头钉、植入了一块钛合金钢板,医学界的耻辱： 离奇的医疗责任事故,反思：如果能在手术前的哪个环节，细心 一点，多问上一 句呢 ？,22,在沟通中增强病人的信心,病人对医生的信赖（从抽象到具体） 心理支持、心理治疗在沟通中展开,23,在沟通中形成和谐的医患关系,需要病人、家属配合的诊断、治疗操作传达不及时、不明确、不通俗 医务人员的态度硬、语言冷,许多医疗纠纷产生于误解,24,强化医院各类人员与患者沟通的培训,临床带教 入职教育 一线医务人员、行政人员、后勤人员 继续教育 计算机辅助设计、多媒体技术的应用,25,与患者沟通是医务人员的理念 与患者沟通的基本原则 与患者沟通的方法 与患者沟通的两点思考,纲 要,26,二、与患者沟通的基本原则,尊重原则自律原则科学原则细致原则,27,尊 重 原 则,尊重患者 尊重同行,28,良言一句三冬暖 良言：饱含尊重、理解的语言,尊重患者是医务人员的职业要求,29,良言一句三冬暖 良言：饱含尊重、理解的语言,恶语一句三伏寒 恶语：形式多样，本质是缺乏尊重,尊重患者是医务人员的职业要求,30,尊重患者是中国医学的传统,“有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想；亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命”。, 孙思邈,31,“如诊妇女，须托其至亲，先问证色与舌，及所饮食。然后随其所便。或证重而就床隔帐诊之，或证轻而就门隔帷诊之，亦必以薄纱罩手。贫家不便，医者自袖薄纱。寡妇室女，愈加敬谨，此非小节。”,明代医学教育家李梃在医学入门中专门论述了“习医规格”，对医生的学习和品格修养都提出了明确而具体的要求,32,尊重,理解是尊重的前提 对患者、患者家属的理解 “见彼苦恼，若己有之” 同情是尊重的基础 “若我之有疾，望医之相救者何如？”,33,尊 重 同 行,和谐的医际关系：尊重是基石 上下级、同级医务人员之间的尊重 不同科室、部门之间的尊重 院内、院外医务人员之间的尊重,34,尊重同行：古代医学家的戒训,“道说是非，议论人物，炫耀声名，訾毁诸医，自矜己德。偶然治瘥一病，则昂首戴面而有自许之貌，谓天下无双，此医人之膏肓也。” 孙思邈,35,“切戒逢人恃己长。” 元代医家曾世荣活幼心书 忠诚、仁厚是医家的美德 宋代钱乙尊重同道，启示后人。,36,宋神宗时，皇太子仪国公患抽风病，御医都治不好，皇帝召钱乙进宫诊治。钱乙用黄土汤治愈了皇子的病。宋神宗赞扬钱乙并问，黄土汤为什么能治好这种病 钱乙回答黄土汤对皇太子所患疾病的治疗作用后，特别强调“诸医所治垂愈，小医适当其愈。”充分体现了钱乙尊重同道的道德风范。,37,自 律 原 则,周时考察医师以“十全为上”。黄帝内经素问征四失论分析十不全时说：“所以十不全者，精神不专，志意不理，内外相失，故时疑殆。”精神不集中、没有诚敬的意识，就不能与病人进行良好的沟通，就不能得到疾病的真实资料。,38,宋代小儿卫生总微论方提倡医生要“正己正物”。 “正己”在“正物”之先。 “正己” 指精通医理，严肃医风。包括性情要温柔典雅，为人谦虚恭逊，举止合乎礼节，动作文明轻柔，不装腔作势，不妄自尊大。 “正物” 指诊断正确，用药恰当。,39,清代名医徐大椿在医学源流论中对心术不正的医生的不道德行为给予了揭露： “诈伪万端，其害不可穷也。或立奇方以取异；或用僻药以惑众；或用参茸补热之药以媚富贵之人；或假托仙佛之方以欺愚鲁之辈；或立高谈怪论惊世盗名；或造假经伪说瞒人骇俗；或明知此病易晓，伪说彼病以示奇。”,40,科 学 原 则,规范、有序地询问 及时地分析、判断,41,重视望、触、叩、听中的沟通,望、触、叩、听是医生的基本功 望、触、叩、听：与患者沟通的开始 和蔼的态度（忌冷淡） 通俗的语言（忌专业化） 优雅的举止（忌粗俗）,42,望闻问切中的“问”,张景岳（明）“十问歌” 一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。,43,妇科“十问歌”,一问年龄二问经，期量色质要问清, 先后多少色深淡, 虚实寒热探其中, 三问带下色和量, 清浊腥秽辨病情, 四问腰酸腹痛否, 气血虚实寒热评, 五问大便与小便, 关系膀胱和脾肾, 六问婚孕胎产史, 崩漏应防肿瘤证, 七问孕期腰并腹, 腰酸腹痛胎漏病, 八问妇人新产后, 恶露乳汁大便等, 九问产后起居事, 睡眠饮食不可轻, 十问兼证与杂症, 审证求因找异同, 结合脉舌望闻诊, 辨证用药奏奇功,44,细致原则,以患者病情为基础 以医学知识、技能和经验为基础,45,与患者沟通是医务人员的理念 与患者沟通的基本原则 与患者沟通的方法 与患者沟通的两点思考,纲 要,46,三、与患者沟通的方法,从患者病情出发 充分考虑患者、家属的个体差异 沟通防范医患纠纷,47,从患者病情出发,急症快沟通，忙而不乱 重症细沟通，讲清危险 初诊患者多沟通， 复诊患者重点沟通，观察治疗效 果，防病情新变化 住院患者，在系统检查中深入沟通 患者出院，以叮嘱的方式沟通 回访患者，以关切的问候沟通,48,充分考虑患者、家属的个体差异,教育程度差异，高、低 年龄差异，婴幼儿（与监护人的沟通）， 青春期，中年，老年 心理素质差异 道德素质差异（低下、败坏）依靠法律,沟通中的分析,沟通 = 听40% + 说30% + 分析20%分析： “read between lines” “听别人没说出来的话”？ 从临床诊断的需要听 切忌主观先入、以偏盖全,49,50,医患纠纷与沟通,医患纠纷的一个原因：沟通不畅 “没顾上说话” “不会说话” “说了假话” 避免医患纠纷的有效方法：沟通,有时，去治愈；常常，去帮助（减轻、缓解）；总是，去安慰。 To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always . 特鲁多医生的墓志铭 位于美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔,51,52,沟通：处理医患纠纷中的有效方法,以情感人 以理服人 病历档案，医疗鉴定 坚守法律底线,53,第十一届“挑战杯”全国大学生课外学术科技作品竞赛 二等奖,SimMan中医学诊断模拟系统 作 者：刘三洪 颜田赅 郭追 张伟 刘伟指导教师：陆小左 王学民教授,创建沟通的载体,54,SimMan中医模拟系统,模拟舌象、27部脉象和相兼脉 锻炼舌诊、脉诊等各种诊法技能 模拟针灸穴位定位， 锻炼治病取穴技术 对真实病例做出模拟治疗 创建了安全、无风险的中医临床诊疗环境 为中医远程网上诊疗奠定了基础,55,望 诊 单 元,望全身、望神色、望舌等 通过望诊以初步了解患者病情 “SimMan中医模拟系统”的望诊单元包括,1. 患者症状自述（视频） 2. 患者面色（视频） 3. 患者舌象（视频）,56,病人自述,57,病人舌像,58,闻诊单元,中医师利用听觉和嗅觉，闻声音、嗅气味，收集病人的有关病情 “SimMan中医模拟系统”闻诊单元包括,1、建立了模拟病人咽喉部、胸部及腹部的咳嗽、呼吸、肠鸣等声诊资料数据库2、闻气味的情况用文字体现,59,60,问 诊 单 元,以人机对话的方式模拟问诊过程 从临床实际出发，涵盖规范问诊全部内 容，设计169个问题 便于学生自主学习、复习需要，可设定各系统疾病问诊内容,61,62,按 诊 单 元,包括切脉、穴位压痛诊查、查体按诊 可以模拟病人常见的脉象、非常见脉象 脉象仪记录临床病人脉象，利用脉象仪模拟再现，训练与考核,63,1. 先进完备的中医证候综合模拟平台2. 便于学习和掌握中医、西医临床的相关知识，培养临床辨证思维及实践能力3. 可用于教学，也可用于科研临床资料分析4. 中医远程诊疗的数据库专家端,沟通训练的载体：人机对话中医模拟系统,64,与患者沟通的原则、方法说明,1、要在理念的层面上认识和重视沟通2、在医患沟通中，医务人员要发挥主导作用3、在沟通中创建和谐的人际关系、工作关系， 增进相互理解，避免和消除误解,65,与患者沟通是医务人员的理念 与患者沟通的基本原则 与患者沟通的方法 与患者沟通的两点思考,纲 要,66,与患者沟通的两点思考,生物-心理-社会医学模式的要求 医学人文精神的彰显,67,1977年 G.L.Engel（美国罗彻斯特大学精神病学和心身医学教授）“生物医学逐渐演变为生物、心理、社会医 学是医学发展的必然” 需要新的医学模式：对生物医学的挑战1980年9月，医学与哲学杂志第3期刊发了该文 的中文译文,68,从健康定义看新医学模式 “健康不仅是没有疾病的表现，而且是一种个体在身体上、精神上、社会上完全安好的状态。” 世界卫生组织章程.序言（1948.6）这个被人们反复引证的定义说明，医学界关于生物-心理-社会模式的认识始自20世纪40年代末期,69, 生物医学模式转变是20世纪以来医学最伟大的进步 目前,这一转变仍在进行之中。无论在理论研究上、 还是在实践操作上都尚有许多工作要做 促进生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变 是当代医学工作者的重要任务,70,医学模式转变 从理念进步到实践中落实是一个漫长的历史过程,71,在实践中,医学模式并没有根本转变！甚至根本没有转变！,72,在实践中落实新医学模式,生物-心理-社会的疾病预防模式 生物-心理-社会的疾病诊断模式 生物-心理-社会的疾病治疗模式 生物-心理-社会的疾病护理模式 生物-心理-社会的疾病康复模式,73,医学模式转变在实践上滞后的理论原因,新医学模式是准理论形态的，不严谨、 不缜密； 只能抽象、笼统地同生物医学模式抗衡,74,基本结论 医学模式转变医学理念进步与医学实践进步的统一,转变观念，实现理念上的进步重要 自觉实践，实现实践上的进步更重要,75,医学理论进步与医学实践进步的统一医学思维方式进步与医学道德进步的统一医学研究进步与医学教育进步的统一,医学模式转变是,76,医学模式转变中的伦理问题,医学与社会杂志1999 .2.中华医院管理杂志2000.1.,77,医学模式转变,不仅是医学思维方式的进步 而且是医学道进步 是医学思维方式进步与道德进步的统一,78,生物医学模式在取代古代整体医学模式的过程中 不仅抛弃了古代医学模式的整体观念， 同时放弃了古代医学模式尊重人、强调人的本质特征的道德内涵。,生物医学模式错在哪里？,79,生物-心理-社会医学模式视野中的人,生物医学模式视野中的人,80,忽略心理、社会因素在疾病发生、发展过程中的作用在本质上是不道德的。 人的心理特征和社会属性是人之为人的最为本质的特征。忽视这一特征，仅仅从生物学角度认识人，诊断、治疗人的疾病，至多是把人等同于猴子。,81,从医学模式转变反思医学的人文科学性质,人文在医学之外，是社会对医学的期许和要求？ 人文在医学之内，是医学固有的属性和追求？,核心提示：,82,从医学模式转变反思医学的人文科学性质,人文在医学之外，是社会对医学的期许和要求？ 人文在医学之内，是医学固有的属性和追求？,核心提示：,83,已经形成共识：医学具有人文科学性质？ 医学的人文科学性质的内涵是“医学以人为本” 这个共识在实践上是否落实了？,84,“医学是自然科学”“医学活动是自然科学活动”“医学研究是自然科学研究”“医学发展是自然科学进步”“医学家是自然科学家”,一些司空见惯的表述,这些表述像几何学中的公理一样,不证自明 成为分析和证明其他问题的逻辑前提,85,不得不承认的现实在相当长的时期里(包括现在)，许多人(包括医务人员和医学院校的教师、学生)，把医学仅仅界定为自然科学,医学人文素质教育实际效果不显著的重要原因！,86,将医学仅仅界定为自然科学必然导致：,医疗卫生服务和医学研究定位障碍 医学人才素质在结构上存在缺陷 医学教育基本理念难于贯彻