压疮的预防及护理j讲稿

,外三科 郭坤,压疮的预防及护理,用心听,护理现状,国内卫生部等级医院评审质量年检查将压疮作为护理质量的标准之一，并视为未提供一个符合标准的护理行为证据。,对压疮的观点,1.国内护理观点认为：压疮完全可以预防，院内压疮发生的标准为。除不许翻身特殊病人外一律不得发生压疮，带压疮入院者不准扩大。2.国外护理的观点认为：压疮一部分是可以预防的，但并非全部。 护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当。,学习内容,一、定义二、原因三、评估四、预防五、治疗及护理六、压疮护理的误区,压疮的定义,压疮是指局部组织长期受压、血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织溃烂坏死，又称压力性溃疡。是临床常见的护理并发症。,压疮的原因,力学因素局部经常受潮湿或排泄物刺激全身营养障碍年龄,原因,1.力学原因：摩擦力、压力、剪切力2.局部经常受潮湿或排泄物刺激：皮肤经常受到汗液、粪便及各种引流液的刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，引起压疮。3.全身营养障碍：营养不良是导致压疮的内因。4.年龄：老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩，变薄，皮肤更容易损伤。,预防为何重要？,预防第一步：,压疮风险评估！1.易患人群的评估2.危险因素的评估3.易患部位的评估,评估易患人群的评估,1.患神经系统疾病者2.老年人3.肥胖者4.身体衰弱、营养不良者5.水肿病人6.疼痛的病人7.石膏、夹板固定的病人8.大小便失禁的病人9.发热的病人10.使用镇静剂的病人,危险因素的评估 Braden评分表,分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。,易患部位的评估,仰卧位： 枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。,易患部位的评估,侧卧位： 耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝。,易患部位的评估,俯卧位： 耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。,易患部位的评估,坐位： 坐骨结节肩胛部肘部,压疮的预防,有效的预防压疮，护士在工作中要做到“七勤”： 勤观察、勤翻身、勤按摩、 勤擦洗、勤整理、勤更换、勤交班。,预防措施,.定时翻身,减轻受压部位的压力是预防压疮最重要措施-减压.避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激.促进局部血液循环.增进营养的摄入.健康宣教,减 压,解除局部的压力是伤口走向愈合的第一步。使用特殊的保护器具支持身体摆放合适的体位经常更换体位,避免局部组织长期受压,每2h翻身一次，翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作。平卧需抬高床头时，一般不高于30，半卧位时足底垫枕屈髋30，并在髋窝下垫软枕。,保护骨隆突处,气垫.软垫、海绵垫水褥垫等保护设备.,踝和足跟保护垫,减轻压力以气垫最好,水垫次之,凝胶和海绵垫最差,正确使用石膏、夹板及绷带固定,避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激,保持皮肤清洁干燥保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤不直接卧于橡胶单上；翻身或更换床单等时应抬起病人身体，避免拖拉,促进局部血液循环全背按摩,俯卧或侧卧，两手或一手蘸少许50%乙醇 以手掌大小鱼际作按摩。护士斜站在病人右侧，用手掌的大鱼际肌，从病人肩胛部开始，沿脊柱两侧向下按摩，由轻到重，再由重到轻，每次35分钟，再以拇指指腹由骶尾部开始沿脊柱按摩至第七颈椎处。,增进营养,2.进高蛋白、高热量、高维生素饮食。,营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素，据相关资料显示高达82.86%的患者血浆白蛋白低于正常。1.补充血浆、白蛋白。,健康教育,1、告知患者及家属压疮发生、发展的预防知识和护理措施2、指导患者自我护理，采取有效的预防措施（经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等）3、指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白、高维生素,发生压疮该怎么办？,压疮的分期及护理,压疮分为四期： 期 ：淤血红润期 期 ：炎性浸润期 期 ：浅度溃疡期 期 ：深度溃疡期 不明确分期,瘀血红润期,临床表现： 局部红、肿、热、疼或麻木,去除压力30min 后，皮肤颜色不能恢复正常。此期皮肤完整性尚未破坏，为反应性充血表现，去除原因可很快恢复正常。护理： 1、除去病因，加强预防。 2、做好七勤，加强营养。 3、使用皮肤保护膜。,期压疮的敷料选用,泡沫敷料皮肤保护膜透明贴,炎性浸润期,临床表现： 局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成水泡。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加。,炎性浸润期,处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染 1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。 湿性愈合！,浅度溃疡期,临床表现： 水泡扩大、破裂，疮面有渗出，浅层组织坏死，形成溃疡。,深度溃疡期,临床表现： 坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，向周围组织扩展，深达骨层，脓液较多，有臭味。,浅度溃疡期、深度溃疡期,处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长。1.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。2.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。3.局部吸氧法（用塑料袋罩住疮面并固定四周，通过小孔向袋内吹氧，氧流量5-6L/min，每日2次，每次15min。大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织。,-期压疮的敷料选用,存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）+泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。,不明确分期压疮照片,压疮护理的误区,注意,误区一,1.烤灯治疗即干性愈合疗法。2.可使伤口脱水、结痂，在痂皮中混有一些表皮细胞，这些细胞被迫移向干燥痂皮下深处，从而延长了压疮的愈合过程。,误区二,橡胶气圈的使用 避免运用环型气圈，因为充气的气圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿,同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用,误区三,消毒剂消毒伤口1.研究发现,皮肤消毒剂在24h内使纤维母细胞凋亡。有报道说,即使是低浓度双氧水仍会大范围抑制角质细胞移行或增生。另外，长期使用碘制剂易致肝功能损害。2.如紫药水、红药水等。3.生理盐水清洁压疮伤口取代消毒剂。,误区四,局部按摩预防压疮 局部按摩使骨突出处组织血流量下 降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。,误区五,保持伤口干燥 伤口在适度湿润的环境下，细胞再生能力及游移速度较快，其复原速度比完全干燥的环境下快一倍以上。,误区六,翻身及卧位角度 1.侧卧位的角度 传统：90翻身法(完全侧卧） 现在：保持床铺和病员背部之间成30角,背部垫一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处。 （交替着，右侧，平卧，左侧）,误区七,1.频繁、过度（使用碱性清洁剂）清洁皮肤2.使用酒精等消毒剂 擦拭皮肤3.独自搬动危重患者,误区八,涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。,小结,预防胜于治疗 治疗必须恰当,谢谢大家,用心去做每一件事,一分耕耘,一分收获