鼻内镜手术jjh

鼻内镜手术姜积辉,鼻内镜手术历史,外科手术作为治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉的一种手段已经有120年的历史。,1879年，德国的泌尿外科医师nitze（1848-1906）在医疗器械leiter的帮助下，首先使用前端配备照明装置的膀胱镜。,1901年，hirshman对nitze的膀胱镜进行了改良，首次经齿槽对鼻腔和鼻窦行内镜检查。,1925年，美国鼻科学者maltz成功地应用经wolf公司改善了光学性能的内镜，经下鼻道和犬齿窝对上颌窦进行了观察，并创立鼻窦检查一词。,经鼻内镜鼻窦手术发源于1971年的奥地利，功能性内镜手术的概念出现于1985年。国内是在1989年赵绰然主任首先开展了经鼻内镜鼻腔手术，如钩突切除术。1990年由韩德民，许庚教授把功能性鼻内镜鼻窦外科理论和这项新技术带回国内，比国外晚了19年。回顾我国鼻内镜手术发展的历史，我们可以把它大致分为三个阶段:,鼻内镜手术历史,第一阶段为19881994年，属于探索阶段，也属于奠基阶段。在这5年的时间里国内一些先行者在参阅大量国外文献的基础上，开始了手术解剖学和形态学的系列研究。1993年底，已经完成了手术解剖学，形态学，影像学诊断学等研究内容。在此基础上，一些医院全面开展了功能性鼻内镜鼻窦手术的临床探索，使慢性鼻窦炎、鼻息肉的治愈率达到70以上。,鼻内镜手术历史,第二阶段为19952000年，可以称为快速发展阶段。1994年，内窥镜鼻窦外科学出版，它反映了当时国际鼻内镜手术发展的内涵，成为国内重要的理论与实践参考资料。1995年，由中华耳鼻咽喉科学会主办的全国首届鼻内镜手术学术研讨会在天津举行。从此以后，全国各地掀起了鼻内镜手术的热潮。,鼻内镜手术历史,第三阶段应该是从2001年开始，为持续发展阶段。中国鼻内镜微创外科学体系开始真正的成熟了，在一些具有代表性的科学和专家手中，慢性鼻窦炎、鼻息肉的一次手术治愈率已经可以达到9095。,鼻内镜手术历史,鼻内镜手术基本原理,第一个系统地阐述内镜鼻窦外科（enddoscopic sinus surgery，ESS）的基本原理和方法的是奥地利学者Messerklinger。,研究表明： 1、经慢性鼻窦炎的发生与窦口鼻道复合体（前筛复合体）的病变所导致的鼻窦引流口阻塞有关；,鼻内镜手术基本原理,2、清除病变、开放阻塞的窦口、恢复鼻腔、鼻窦的通气引流功能后，病变的粘膜可逐渐恢复正常，遭到破坏的粘液纤毛清除功能和腺体功能可得到恢复，从而实现治愈慢性鼻窦炎的目的。 这从根本上改变了已往所认为的鼻窦粘膜的病变状态是不可逆转的观念，奠定了ESS的理论基础。,鼻内镜外科的内涵,在鼻内镜直视下，以尽可能保留鼻腔、鼻窦的结构和功能为前提，以清除病变、改善和重建鼻腔、鼻窦通气引流功能为目的的鼻外科技术。具体内容包括以下四个方面：,1、电视监视下的鼻内镜手术,2、清除鼻腔和鼻窦病变；,3、正确的粘膜取舍与结构重建；,4、术后随访和综合治疗。,鼻内镜手术设备和器械,1、监视记录系统 包括监视器、视频转化器、图象记录系统等。,鼻内镜手术设备和器械,2、硬性鼻内镜 常用的主要有0、30和70此外还有110和120内镜,使用频率较少,3、手术器械 包括0、45和90筛窦钳，各种角度的咬切钳和咬骨钳。,鼻内镜手术设备和器械,鼻内镜手术设备和器械,4、切割吸引器,鼻内镜外科技术应用,鼻内镜下鼻腔手术： 如鼻内镜下处理难性鼻出血、鼻中隔偏曲矫正、后鼻孔闭锁修复、筛前神经切断、翼管神经切断、腺样体切除及鼻咽部病变切除等。,鼻内镜下鼻窦手术： 如鼻内镜下前筛、上颌窦、额窦开放术；鼻内镜下后筛窦、蝶窦开放术及全组鼻窦开放术等。,鼻内镜外科技术应用,鼻-眼相关外科和颅底外科手术： 如鼻内镜下泪囊鼻腔造口术、眶减压术、视神经管减压术、脑脊液鼻漏修补术、鼻咽纤维血管瘤切除术及垂体瘤切除术等。,鼻内镜外科技术应用,FESS手术方法,基本方法包括两种：,1、从前向后法：即Messerklinger术式, 切除钩突,FESS手术方法,基本方法包括两种：,1、从前向后法：即Messerklinger术式, 开放/切除前组筛窦,FESS手术方法,基本方法包括两种：,1、从前向后法：即Messerklinger术式, 开放上颌 窦自然口,FESS手术方法,基本方法包括两种：,1、从前向后法：即Messerklinger术式,开放/切除 后组筛窦,FESS手术方法,基本方法包括两种：,1、从前向后法：即Messerklinger术式,开放蝶窦,FESS手术方法,基本方法包括两种：,1、从前向后法：即Messerklinger术式,开放额窦,FESS手术方法,基本方法包括两种：,1、从前向后法：即Messerklinger术式,术腔填塞,FESS手术方法,基本方法包括两种：,2、从后向前法：即Wigand术式,先切除中鼻甲后二分之一或三分之一，暴露蝶筛隐窝，定位并开放蝶窦后，沿蝶窦顶壁作为颅底的指示标志，向前依次完成筛窦、额窦和上颌窦开放手术。,该术式适用于有前期手术史，鼻腔解剖标志不清或仅需要经鼻单纯开放蝶窦等,FESS术后处理,术后早期表现： 术后当天鼻腔少许渗血，头部胀痛，眶周痛，由于鼻腔填塞导致张口呼吸。待取出鼻腔填塞物后，上述症状即可改善。通常鼻腔填塞物取出的时间为小时。术后早期黏膜肿胀和渗出。在取出鼻腔填塞物后的2天，手术创面的渗血在鼻腔内凝固、干硬，形成黑色的血痂。,FESS术后处理,术后早期处理： 预防性使用抗生素；为减轻病人的疼痛，术后持续镇痛至取出鼻腔填塞塞物；术后24-48小时取出鼻腔填塞物，同时吸引清理鼻腔底部和上颌窦内积聚的分泌物、伪膜。术后第4天，清理血痂、痂皮和伪膜，同时吸出术腔的分泌物。,FESS术后处理,术后后期表现： 鼻腔通气功能明显改善，嗅觉功能也明显恢复，鼻涕逐渐减少，在鼻内创面未上皮化前，会出现涕中带血。局部使用激素者可能有鼻腔干燥感。部分患者可出现面部疼痛，牙齿麻木，头痛等症状。鼻腔及鼻窦粘膜再生的生理过程与保留的鼻窦黏膜病理改变共存。鼻窦黏膜水肿是这一时期的特征。,FESS术后处理,术后后期处理： 这一时期的主要任务是防止粘连。临近的创面常通过纤维素膜性桥带粘连，如不及时处理，可形成纤维瘢痕粘连。常造成已扩大的上颌窦口、额隐窝和筛窦的阻塞甚至闭锁。局部应用高效的类固醇激素，疗程根据鼻内窥镜定期检查的结果而定。粘液稀化剂也是这一时期常用的辅助药物。随访时间最少为6月，长期随访应在12月以上。,鼻内镜手术并发症,1、颅内并发症：颅内血肿、气脑、脑脊液鼻漏、脑膜膨出及脑实质损伤等。,2、眶及眶周并发症：视力障碍、眶内血肿及气舯、眼球运动障碍。,3、鼻内并发症：术腔粘连闭塞、窦口闭锁、出血、全身并发症。,鼻内镜手术围手术期护理,微创鼻内窥镜手术在鼻科的应用，于20世纪80年代末引入我国，使鼻窦炎鼻息肉的治愈率高达80%90%，进入21世纪在我国已处于持续发展的阶段。内窥镜手术可直接地观察到手术部位，具有定位准确，操作方便，损伤小，复发率明显降低，手术后反应轻、痛苦小、恢复快、疗效高等优点。,一 术前护理,1 心理护理 (1)建立和谐的医患关系，取得患者的信任。根据不同的人群，不同的心理特点，给予相应的心理疏导，配合医生说明手术的必要性和可行性，及以往手术成功的病例，增强战胜疾病的信心。(2)有针对性的向其介绍有关手术人员的情况，告知其手术室的环境布局，介绍鼻内手术的优点及大概的手术过程，耐心细致的讲解术中反应，使患者正确认知术中反应，详细了解手术过程，术中积极配合，增强术中耐受力。,2 术前准备 (1)依病情术前36天应用抗生素及局部和全身应用类固醇激素，有利于减少术中出血及疼痛。指导患者张口深呼吸，督促并协助患者及时完成各项术前检查：术前常规做鼻窦冠位CT扫描，以确定病变性质、程度、范围及解剖位置。此外，还做血常规、出凝血时间、肝肾功能、血糖、心电图、胸片和视力等检查，以了解病人潜在的健康状况，评估病人能否承受手术。对于既往有糖尿病或高血压病史且长期服用降血糖药或降压药患者，应注意监测血糖和血压，使之控制在正常范围后，方可手术。(2)术前1天进行皮肤准备，剪鼻毛，清洗鼻腔，,指导患者正确使用漱口液含漱，手术前日协助患者整理个人卫生。(3)全麻手术者，术前12 h禁食、水，以防呕吐引起窒息，女性患者月经期禁忌手术。进手术室前更换患者衣物，取下义齿及装饰物品等。患者离开病房后，整理床位，若全麻手术者应准备麻醉床，保持病室的整洁，舒适。3 制定护理措施 根据每位患者的具体情况，有针对性的制定相应的、有预见性的护理措施，以保证给予患者正确、及时、高质量的护理服务。,二术中护理,1给予患者情感支持，选派一名资历较深、经验较丰富的护士自始至终参与手术全过程，从而保证整体护理过程的连续性，有助于患者平稳放松地渡过麻醉、手术关，对减少出血有一定意义。2患者取平卧位，头高1530仰卧。消毒巾遮盖双眼但不可过紧，以便观察术中有否复视、眼球外突、瞳孔变化等异常情况，以及时发现有无视神经损伤。,3该手术以筛前、筛后动脉或蝶颚动脉出血为多见，术中须观察出血情况。当手术进入相关区域后，及时监测血压，观察吸引瓶内失血量，以指导术中补血补液并观察有无出血情况。,三 术后护理,1 心理护理 (1)手术结束后，主管护士及时告知其手术结果，减轻患者内心的恐惧。对术后可能出现的情况做出详尽的解释，告诉患者及家属，术后由于鼻腔填塞可能会出现鼻额部及双颞侧胀痛、头晕、眼溢泪、结膜轻度充血或术后3 d出现轻中度热，稳定其情绪。(2)由于鼻腔填塞使患者痛阈降低，烦躁易激惹，必要时可辅以镇静止痛剂，保证患者的睡眠，并鼓励患者家属多与患者进行沟通，给予积极的暗示，分散患者对疼痛不适的注意力，以减轻疼痛的程度。,2 一般护理 (1)全麻手术后给予去枕平卧位，头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。全麻清醒及局麻患者，若生命体征正常，给予半卧位，以利于呼吸、引流，及减轻头面部的充血和肿胀。(2)嘱患者不要因感觉鼻面部不适而挤压鼻腔，术后2448 h内可行鼻额部冷敷，以减轻疼痛和肿胀。术后由于鼻腔填塞，需张口呼吸，可将湿纱布盖于嘴上，或指导患者少量多次饮水湿润咽喉部，进食简单、营养丰富、易消化半流质饮食，并缩短进食时间，注意保持口腔卫生。,3 生命体征的观察 密切观察患者的神志、面色、尿量、体温、脉搏、呼吸、血压等变化。血压及脉搏的动态改变，对观察鼻出血具有很重要的意义。4 鼻出血的观察及护理 (1)全麻患者清醒6 h后及局麻患者进食，应给予温凉的半流质饮食。嘱患者将口腔内分泌物吐出，不要咽下，以便观察出血量，并防止误咽导致胃肠道不适。全麻患者由于术中误咽，可能会有少量暗红色陈旧性血呕出。术后有少量出血或血性分泌物流出，属正常现象，不用紧张，如患者反复从口中吐出血液、血凝块或前鼻孔持续有新鲜血液滴出，应立即报告医生。,(2)嘱患者勿用力擤鼻，不要大声说话、剧烈咳嗽，勿用力排便，控制打喷嚏，尤其是鼻中隔术后的患者，告诉患者当有打喷嚏感觉时，应立即张口呼吸或用手指按压人中穴，或手指抵住填塞物，以免填塞物松动脱出引起出血。一旦发生鼻腔内大出血，立即建立静脉通路，配合医生进行止血抢救。5 术后用药及术腔护理 术后全身应用广谱抗生素1周，局部应用类固醇激素，必要时给予解热镇痛药。一般术后2448 h撤除鼻腔填塞物，为减少术后鼻腔结痂，促进分泌物排除，减轻黏膜炎症，加快水肿消退，防止窦口阻塞，在鼻腔填塞物取出当天，给予呋麻液点鼻，并指导患者正,确鼻腔滴药，每日2次，连续应用34 d。第2天，即指导患者正确进行鼻腔浴洗和鼻腔冲洗，并告知患者切忌用力擤鼻及挖鼻。并于鼻腔填塞物撤除后第3天，为患者进行术后换药，仅用吸引器轻轻吸除经鼻腔浴洗后，软化的血痂及纤维蛋白渗出物，勿过多伤害术腔新生上皮。6 并发症的观察及护理（1） 脑脊液鼻漏：术后患者鼻腔若有持续不断的水样分泌物流出，及时送检，以鉴别是脑脊液还是鼻腔分泌物。如发生脑脊液鼻漏，及时给予半卧位，低盐饮食，严禁擤鼻、堵鼻、鼻腔滴药和用力咳嗽。密切观察头晕、头痛、恶心、呕吐，鼻腔分泌物等情况。,（2） 眶及眶内损伤：注意观察患者眼部有无水肿，眶周有无淤血，眼球有无外突及运动情况，有无眼痛、复视、视力减退等症状。（3） 鼻腔粘连的护理：分离粘连部位后，应用可吸收性明胶海绵，涂抹红霉素眼膏后，再次填塞，且23 d更换1次。（4）呼吸道并发症的观察护理对带麻醉插管的患者，注意及时吸引分泌物，防止误吸；术后纱条填塞鼻腔，可引起肺气体交换减少，故对老年或虚弱患者及时监测血气分析，防止高碳酸血症或低氧血症。观察敷料填塞情况，防止患者因打喷嚏、咳嗽等使敷料脱出阻塞或误入呼吸道。,（5）鼻中隔血肿与鼻中隔穿孔的护理：鼻中隔血肿一般发生在术后35 d，经给予穿刺抽吸，加压填塞鼻腔，34 d撤除填塞物后，均可康复。鼻中隔穿孔，可给予碘仿油纱条和涂抹红霉素眼膏的明胶海绵附与创面。,四 出院指导,1 健康教育 3个月内勿用力擤鼻，或用其它物体刺激鼻腔，勿进食辛辣刺激性食物，以防刺激鼻咽部粘膜引起不适，避免剧烈运动及过度兴奋