陈永灿悦读经典

,个人简介： 陈永灿，男，1964年出生，浙江省立同德医院主任中医师，浙江中医药大学兼职教授、硕士生导师。全国优秀中医临床人才，国家中医药管理局中医药文化科普巡讲团成员。浙江中医杂志和养生月刊常务副主编，中华中医药学会医古文研究分会委员，浙江省中医药学会理事、中医经典与传承研究分会主任委员、中医基础理论分会副主任委员、养生康复分会副主任委员，浙江省中西医结合学会消化专业委员会委员。从事临床、科研和文献研究近30年，在中医药防治胃肠病及神志病方面积累了较为丰富的临床经验。主持及参与省部级及厅局级科研课题10项，其中获省部级科学技术奖3项，出版著作6部，发表学术论文50余篇。,悦读经典 体悟临证陈永灿浙江省立同德医院,做中医，要阅读经典，更要悦读经典。悦读经典，还要在临证中体会、玩味，有所悟而有所得。今介绍读书笔记三则如次。,唐代杜牧清明清明时节雨纷纷，路上行人欲断魂。借问酒家何处有，牧童遥指杏花村。意境优美，形象生动，情景交融，回味无穷 前无古人，后无来者,清明时节雨纷纷， 路上行人欲断魂。 借问酒家何处有， 牧童遥指杏花村。,再断句标点,清明时节，雨纷纷。路上，行人：(欲断魂)借问，酒家何处有？牧童：(遥指)杏花村！,时间、场景、地点、人物、表情、对话,时节雨纷纷，行人欲断魂。酒家何处有，遥指杏花村。,清明时节雨纷纷，路上行人欲断魂。借问酒家何处有，牧童遥指杏花村。,精简五绝,艳阳春，清明时节雨纷纷，沾衣裳，路上行人欲断魂；借问酒家何处有，牧童牛背忙欠身，遥指草桥边，一片白云深，青山翠隐隐，绿水碧沉沉，酒旗飘林外，茅庐靠山根，这就是杏花村。,清明时节雨纷纷，路上行人欲断魂。借问酒家何处有，牧童遥指杏花村。,扩充美文,悦读经典 体悟临证,素问阴阳应象大论篇：清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五藏；清阳实四支，浊阴归六府。 传统解释：出上窍的“清阳”，是指呼吸、发声、视觉、嗅觉、味觉、听觉等功能赖以发挥作用的精微物质，出下窍的“浊阴”，是指食物的糟粕和废浊的水液； 发腠理的“清阳”，是指卫气，走五脏的“浊阴”，是指精血津液； 实四支的“清阳”是指饮食物化生的水谷精微，归六府的“浊阴”，是指饮食水谷变化的糟粕和水液。,清阳出上窍 浊阴出下窍清阳发腠理 浊阴走五脏清阳实四支 浊阴归六腑,精微物质,糟粕水液,卫气,水谷精微,糟粕水液,精血,这样的理解，初看起来似乎符合医理，如包括耳、目、口、鼻的“上窍”需要观察，需要感知觉，而发挥这些功能必须要有其物质基础，这就是称为精微物质的“清阳”，而位于前后阴的“下窍”是排出大小便的通道，自然排出的糟粕和浊水就是“浊阴”。 问题是从下面二句看，“清阳”还可以是卫气，“浊阴”也可以是精血，这样的理解是否有些随意。笔者想反问一句，难道“五脏”中只有精微，没有浊气，那肺主气的浊气如何呼出，肝主疏泄的郁气如何疏解，又“六腑”中难道一定是糟粕，如果没有清正之气，胆的决断之见、膀胱的气化之功该如何运作呢？,笔者认为，将“清阳”和“浊阴”简单化对号入座式的理解，不符合经文的原意，是不妥当的。如果把“清阳”界定为水谷精微或功能活动，把“浊阴”界定为糟粕水液或代谢产物。通过联系上下文来阅读，这三句同样表达阴阳互根互用互化的含义。 清阳 水谷精微 功能活动 浊阴 糟粕水液 代谢产物,素问阴阳应象大论篇：故清阳为天，浊阴为地。地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气。 如果说，清阳归属于天，浊阴归属于地。那么，地气受阳热的蒸腾上升为云，天气受阴寒的凝聚下降为雨，而云变化为天气，雨生成为地气。可见，天气的云来源于地气的雨，地气的雨产生于天气的云。这段话的意思是通过云雨互变的自然现象，说明阴阳互根（相互依存）、互化（相互转化）的道理。同时说明阴阳相交，化生万物的道理。 寒极生热，热极生寒。指出寒热可以互变，可以相互转换角色，阴阳在一定的条件下可以相互转化。 阳生阴长，阳杀阴藏。这里的“生”与“长”，“杀”与“藏”，实为可以互换使用的相对同义词。意为阳生阴亦生，阳杀阴亦杀，阴阳两个方面协调，相辅为用。,如以阴阳互根互用互化的角度来理解“清阳”和“浊阴”的三句话。笔者体会，每句话中的“清阳”和“浊阴”也可以互换，如“清阳出上窍，浊阴出下窍”，也可以说成“浊阴出上窍，清阳出下窍”。或者说：“清阳出上窍，也出下窍，浊阴出下窍，也出上窍。”意思是出上窍的是清阳，也可能是浊阴，如鼻之涕、目之泪、耳之耵、口之涎不也是浊阴吗！出于下窍的是浊阴，也可能是清阳，因为位于会阴的生殖器官，在人体生命活动的维护和延续中发挥着巨大的作用，无论从精血物质的角度，还是从功能活动的角度，“清阳”始终是存在的。同样，发于腠理的汗液也可归为“浊阴”，四肢经脉中的浊阴（瘀血）留滞可导致肢体肿胀疼痛等。,阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。弄清阴阳的互根互用互化之理，目的是为了治病救人。正确理解经文中的“清阳”与“浊阴”，灵活运用“精微”与“糟粕”、“功能活动”与“代谢产物”的阴阳相互依存、相互转化的原理，可以帮助我们深化对人体生理的认识，更加全面了解病理现象，应对疾病有更多思路，确立治法有更宽视野，以提高临床疗效。,例：过敏性鼻炎,清阳,浊阴,清震汤、补中益气汤,苍耳散、麻黄连翘赤小豆汤,悦读经典 体悟临证,金匮要略呕吐哕下利病脉证治云：“呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。”意思是，经常呕吐的病人（即呕家），因痈脓引发的，不可径去止呕，若痈脓消失则呕吐自平。呕吐有因内有痈脓，脓毒上冲，致使胃气上逆，痈脓是其本病，呕吐只是标证，当治其本病，并非用止吐之药所能取效。,对于“呕家有痈脓”的理解，笔者过去总是与急腹症的病症的临床表现联系在一起，如因肝脓疡、急性化脓性胆管炎、阑尾脓肿等，出现呕吐、腹痛等，认为因“痈脓”引起的呕吐一定伴随着腹痛，就算是胃十二指肠溃疡引起的呕吐，也有腹痛的症状。近来再读仲景这句话，有了新的感受，一是其作为中医治疗呕吐的总原则的理解得到了加深，二是因痈致呕不必有腹痛的伴随症状。分述如下：,第一，呕家，应考虑到致呕的各种因素，不可见呕止呕，也就是说，对于呕吐的治疗，不能停留在呕吐的表象，而要治病求本，或针对病因，或针对病机，审证求因，釜底抽薪，制定针对性的治疗方案，以获取彻底性的治疗效果。“夫呕家有痈脓，不可止呕，脓尽自愈。”只是为我们举个例子而已，如因痈脓致呕的，先要消除痈脓，脓尽而呕自愈，同样，因其他原因引起的呕吐，也要审因治疗。,第二，具体到“呕家有痈疡”的识症和治疗，笔者原以为已有痈疡这样的呕吐病人，必有腹痛的体征和临床症状，只是仲景把“腹痛”两字不必再提，删去罢了。有些教材也有这样的说法。近几年来，笔者发现越来越多的胃十二指肠溃疡患者，没有典型的空腹加重的胃脘痛症状，有的则根本没有脘腹部不适的感觉，只表现为恶心呕吐。显然，“夫呕家有痈疡，不可治呕，脓尽自愈。”仲景的症候描述有其实践依据，内有痈脓，可直接表现为呕吐，可以没有其他伴随症状。同样，单纯性的呕吐，也要考虑内有痈疡的原因，治疗也是一样，不可见呕止呕，若能辨别出是痈脓所致，则应针对痈脓治疗，脓尽而呕自平。,仲景举例说明呕吐“不可治呕”的原则，对于临床具有重要的指导意义。笔者曾治一崔性患者，男性，30岁，从事信息技术工作。自诉晨起恶心呕吐二三次一月余，几乎每日发生，已服用中西药物多种，未取寸效。诊见形偏瘦，纳便两可，夜寐有时梦多，自觉脘腹部无任何不适。查前医已用过促进胃肠动力药和理气和胃降逆中药。建议行电子胃镜检查，提示为十二指肠霜斑样溃疡。察舌边红苔薄黄。拟解毒消痈治法为主，药用蒲公英、蛇舌草、连翘、炒知母、生地、陈皮、砂仁、红藤、败酱草、炒丹皮等，并配合质子泵抑制剂治疗，用药1周后呕吐次数减少，2周呕吐消失。后用中药健脾护胃调理月余，巩固治疗。并嘱饮食定时，不食生冷煎炸，夜晚早睡。随访至今，呕吐没有复发。之后，凡碰到单纯顽固性呕吐的患者，虽无脘痛，必考虑胃十二指肠溃疡类似“痈脓”的因素，特别不能被呕吐的表象所迷惑，治疗“不可治呕”，而坚持审证求因的原则，取得理想的疗效。笔者体会，以仲景之言，指导临证实践，确能提高临床疗效。,悦读经典 体悟临证,普遍认为，伤寒论桃花汤证的下利脓血便是下焦虚寒，脾肾阳虚，络脉不固，统摄无权，大肠滑脱不禁所致。而桃花汤药用赤石脂、干姜和粳米，则是温涩固脱之剂。因方中重用赤石脂涩肠固脱，干姜温阳守中，粳米补益脾胃。三药合用，共奏涩肠固脱之功。,如钱天来伤寒溯源集云：“桃花汤，非湿热暴利，积多气实之所宜。盖所以治阴寒虚滑之剂也。仲景用桃花汤治下利便脓血，取赤石脂之重涩。 入下焦血分而固脱。干姜之辛温，暖中焦气分而补虚，粳米之甘温，佐石脂干姜而润肠胃也。”拜读许多医家应用桃花汤的临床经验，绝大多数着眼于桃花汤证虚寒滑脱的病机。对此，笔者深信不疑。,近来再读伤寒论,看桃花汤主脓血便的条文及后世的注解，一律作“温涩”对“虚寒”解，但在仲景原文中却找不到半个字的依据，思考桃花汤为“温涩固脱”之剂有点武断了。又读冉雪峰先生的冉注伤寒论、八法效方举隅等著作，大开眼界，令我对桃花汤“温涩”之说从笃信、思考，跳跃到质疑、推翻。,冉先生说：“桃花汤方制奥秘，解人难索，从来多认为是温摄，治滑脱。痢疾区域在大肠下行部，轻的发炎，重的溃烂，是热不是寒，何来寒证需温化，何来虚证需补涩。金匮云：赤痢后重者，白头翁汤主之，明系大肠发炎。下痢便脓血者，桃花汤主之，明系大肠溃烂。病延至此，多正气大伤，脉搏低微，皮肤冷汗，很容易认为寒，认为虚。赤石脂排脓血，疗溃伤，生肌，试读本经主治便知。干姜既可斡旋已败中气，又可杀灭残余的病原。原方粳米，稼穑作甘，不补之补。” 其子冉先德先生进一步阐述，认为“痢无止法”，桃花汤证“属里实里热”。他说：从伤寒论条文看，“明指桃花汤是治脓血便的主方，而且治下痢脓血不止者，其证属里实里热，下迫现象又甚显著，痢无止法，何以温化固涩之剂？只有推陈出新，排脓生肌，才是正确的治疗方法。从来学者，离开桃花汤主治条文，就方论方，释为温涩之剂，是欠妥的。”对于慢性非特异性溃疡性结肠炎的治疗，他推荐用桃花汤加减治疗，功效推陈致新，排脓生肌。指出：“此为千虑一得之见，试之临床，效如桴鼓。”,神农本草经,赤石脂,ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.,逐风，湿痹，肠澼，下利，咳逆，止血。,主黄疸，泄利，肠癖，脓血，阴蚀，下血，赤白，邪气，痈肿，疽痔，恶创，头疡，疥搔。,干 姜,根据冉氏父子之说，笔者试用于临床，治疗溃疡性结肠炎、缺血性肠炎、克隆氏病、小肠血管畸形等，伴大便脓血或夹有血丝者，里急后重，舌苔黄腻，径用赤石脂，确能取得较好的临床疗效。,如治俞某某，女，57岁，退休职工。原有溃疡性结肠炎病史3年余，服用过多种中西药物，时发时止，反复不愈。近1周来，大便溏软，夹有血块粘冻，日行二三次，便时里急后重，小腹胀闷不适，时有隐痛，小溲量少次多，面色欠华，口干微苦，纳食尚可，夜寐欠安。舌边红，苔黄腻微糙，脉弦滑。病为下利，此乃肠道湿热毒邪蕴结，侵营腐肌，传导失司，气机不畅所致。治拟清热渗湿，祛腐解毒，理肠和胃。药用：赤石脂30g，干姜5g，木槿花6g,煨葛根30g,鸭跖草30g,槐花炭30g,制大黄2g,红藤15g,神曲30g等。每日1剂。加入清水煎煮2次，上下午各服1次，饭后1小时服用。服药3剂后，便血即失。之后，处方略作调整，余症亦瘥。,308条：“少阴病，下利，便脓血者，可刺。”306条：“少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之” 刘渡舟先生解释308条说：“古代灸刺之法，一般说来刺法是泻其实热，灸法是去其虚寒。今少阴病，下利便脓血，治以刺法而不用灸法，则知其为热利而非寒利。”此下利脓血便是热证实证，并不是虚证寒证，更不是滑脱证。,307条，其云：“少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。”明确提到发病时间是二三日到四五日，正是痢疾的急性始发阶段，不可能是虚寒滑脱证，而是湿热毒浊侵入血分的邪盛实证。后世认为桃花汤证的下利脓血便是下利日久，缠绵难愈，如类聚方广义云：“痢疾累日之后，热气已退，脉迟弱或微细，腹痛下利不止，便脓血者，宜此方。”这种说法与仲景所言的病程是格格不入的。,桃花汤方：“赤石脂一斤，一半全用，一半筛