严重心脏疾病产妇剖宫产的

严重心脏疾病产妇剖宫产的麻醉问题,严重的心脏疾病是孕妇非产科因素死亡的主要原因 患有心脏病的孕妇为1%3%，孕妇死亡率约为10%15% 其中患有先天性心脏病孕期发生心脏疾病的比率可达到75%左右 如能顺利到达预产期一般选择自然分娩，若自然分娩困难或其心功能严重失代偿，则选择剖宫产 目前，这类患者选择剖宫产选择何种麻醉方法最安全目前还没有共识,孕妇常见的心脏疾病：一项274例心脏病孕妇的回顾性研究显示 风湿性心脏病患者占208例（75.9%） 先天性心脏病占49例（17.9%） 其余占17例（6.2%）：室上性心动过速、异位节律、缺血性心脏病和心肌病等,紧急心脏手术时机的选择以往对于患有严重心脏疾病的孕妇，其处理原则是采取终止妊娠的方法 目前，终止妊娠并非唯一选择严重心脏疾病孕妇的最大风险是伴随妊娠进展所出现的严重心衰。心衰的临床表现与孕妇心脏疾病的严重程度以及是否伴有妊高症或其他一些疾病密切相关怀孕期间未经处理的心脏疾病将增加胎儿的风险,心脏病患者在怀孕期间有较高的发病率，其中部分患者在有效的综合治疗后能顺利度过分娩，部分病患者其心功能随着孕期的进展逐步失代偿，并往往迅速的导致病情恶化，产妇及胎儿的死亡率较高，需要紧急实行心脏外科手术。,但此类患者的心脏外科手术的风险显著高于非孕心脏病患者这种风险表现在母亲和胎儿两方面： 母亲的危险因素包括：心脏手术中血管活性药物的应用、年龄、手术类型以及心脏的再次手术、产妇的心功能分类等 胎儿死亡的危险因素包括：母亲年龄(35岁）、产妇心脏的功能分类、再次手术、紧急手术、心肌的保护和缺氧时间等,产妇心脏外科手术的时机一般根据产妇心脏病的严重程度确定，剖宫产前、与剖宫产同时或在剖宫产之后均有报道,剖宫产麻醉的选择 心脏疾病产妇顺利到达预产期则一般选择自然分娩，若自然分娩困难或心功能严重失代偿则选择剖宫产。严重的心功能失代偿威胁着产妇和胎儿的安全，此类产妇剖宫产时的安全性问题对麻醉医师是一个挑战，因此选择合适的麻醉方式很关键。,麻醉的选择有两种： 椎管内麻醉 全身麻醉,椎管内麻醉 蛛网膜下腔麻醉、硬膜外麻醉、蛛网膜下腔联合硬膜外麻醉,蛛网膜下腔麻醉 以往认为，蛛网膜下腔麻醉时其快速的交感神经阻滞可增加低血压的发病率，导致子宫血流量减少，胎儿出现酸中毒，影响新生儿的健康。所以在很长一段时间内硬膜外麻醉是剖宫产麻醉的主要方法。,近年来研究发现，蛛网膜下腔麻醉时胎儿PH值的下降并未降低新生儿Apgar评分。应用小剂量的升压药即可维持产妇的血压稳定，其不良反应很小。 蛛网膜下腔麻醉的优点：与硬膜外麻醉相比，具有实施简单，麻醉起效快速和麻醉效果完善，以及局麻药全身毒性的风险几乎为零的优点。,因此，蛛网膜下腔麻醉被选择为紧急剖宫产的麻醉方式之一。其良好的麻醉效果已降低了剖宫产对全身麻醉的需要。,连续蛛网膜下腔麻醉技术已被成功的心脏病孕妇的剖宫产中。 报道显示：34例心脏病产妇拟在连续蛛网膜下腔麻醉下实施剖宫产，结果33例成功置入蛛网膜下腔导管，一例未置入，但置入硬膜外，导管提供了硬膜外麻醉。无一例该全身麻醉。8例（24%）需补充阿芬太尼，6例（18%）有轻微的、短暂的低血压发生，3例（9%）出现术后头痛。但所有患者都获得了很好的麻醉效果。,腰-硬联合麻醉具有腰麻和硬膜外麻醉的优点：起效迅速、效果确切、可持续性、局麻药用量小、局麻药中毒的发生率低等。 文献显示：艾森曼格综合征、心肌病、完全性肺静脉异位引流等心脏病产妇在腰-硬联合麻醉下实施剖宫产都获得了很好的麻醉效果。其中完全性肺静脉异位引流患者实施腰-硬联合麻醉时，为增强麻醉效果，其0.5%布比卡因0.7ml配伍应用了25的芬太尼脊髓内阿片类药物的应用可显著提高蛛网膜下腔麻醉的效果，同时也减少了局麻药的用量和缩短运动神经阻滞时间。,对于接受抗凝治疗的心脏病孕妇，在剖宫产时应选择全身麻醉。,对于非接受抗凝治疗的心脏病孕妇，也有许多实施全身麻醉的报道： 一例33岁的初产妇在妊娠32 周时出现左心衰竭，检查发现有原因未明的严重的双心室扩张。在经过适当治疗，心衰明显改善后予以剖宫产。由于该患者具有先天性心脏传导阻滞（装有永久性起搏器）和因脊柱后侧突已实施了哈氏棒矫形术，故全身麻醉是其唯一的选择。,因此，合适安全麻醉方式的选择应考虑患者的病情以及是否接受抗凝治疗。,全身麻醉用药： 临床报道显示：心脏病孕妇的剖宫产麻醉中为维持心血管的稳定性，一种以阿片药物为基础的全身麻醉技术正受到临床关注。其中，以瑞芬太尼的应用报道居多。 wadsworth等报道对于心脏功能严重异常导致左心室衰竭而需要剖宫产的全身麻醉中，应用瑞芬太尼有效地达到了稳定心血管的效果。,但是，在应用阿片类药物的同时，其对新生儿是否存在呼吸抑制受到关注。 据报道4例伴有严重主动脉瓣狭窄的孕妇在全身麻醉下实施剖宫产，快速诱导用药为：依托咪酯0.10.2mg/kg 、司考林1.5mg/kg和瑞芬太尼24/kg。麻醉维持采用异氟醚、氧化亚氮和输注瑞芬太尼0.050.15/kg/min。术中患者血流动力学稳定良好，新生儿出生状态良好，不影响Apgar评分。提示瑞芬太尼适合主动脉瓣严重狭窄孕妇剖宫产的麻醉，对新生儿影响很小。,但另一项研究根据气管插管后心血管反应和脑电双频指数的变化，以及新生儿Apgar评分对瑞芬太尼用于严重先兆自痫孕妇剖宫产全身麻醉中的效果进行了研究，结果显示单一剂量的瑞芬太尼1/kg可减轻气管插管后血流动力学反应，但瑞芬太尼的使用可引起母体的低血压和新生儿呼吸抑制。,有随机研究观察了瑞芬太尼对全身麻醉下剖宫产术中产妇应激激素的分泌和新生儿健康的影响，研究认为，应用瑞芬太尼应考虑其对新生儿呼吸的抑制，新生儿复苏设备是必备的。,有报道显示：阿芬太尼与瑞芬太尼为同一类药物，在剖宫产的全身麻醉中应用可获得满意的血流动力学稳定效果，对新生儿的呼吸抑制的影响小于瑞芬太尼。,依托咪酯与瑞芬太尼配伍应用于心肌病产妇的剖宫产麻醉可获得较好的效果。Bilehjani等报道一例19岁产妇妊娠32 周时即伴有严重的心肌病，临床表现为心衰和肺水肿，且存在胎儿窘迫，行紧急剖宫产。全身麻醉采用依托咪酯和瑞芬太尼维持，产妇和新生儿均无任何不良后果。,Sigalas等研究了单胎产妇全麻、蛛网膜下腔麻醉、硬膜外麻醉下剖宫产后新生儿呼吸抑制发生率的变化。结果显示剖宫产后新生儿呼吸抑制的发生率显著高于自然分娩的发生率，但各麻醉方式之间差异无统计学意义，即不同的麻醉方式对剖宫产新生儿呼吸抑制发生率的影响是相似的。,严重肺动脉高压产妇，尤其是原发性肺动脉高压产妇，其围产期的风险极大。一项为期10年涉及14例严重肺动脉高压产妇的资料分析报道，其死亡率可达36%。对