分娩镇痛幻灯

分 娩 镇 痛 惠州市中心人民医院麻醉科,社 会 因 素,医 院 竞 争,产科因素,随着围产医学的发展，产科质量的不断提高，由分娩疼痛给母儿带来的不良后果越来越被重视，以前对分娩疼痛的职业性不关心，无须处理的观点正在改变。因为分娩疼痛不能给母儿带来任何好处，反而，过度通气和耗氧量增加，引起母体低氧血症、低碳酸血症，并增加儿茶酚胺的产生导致子宫低灌注，胎儿低氧血症和酸中毒。,目前的分娩镇痛与麻醉方法，主要有四类：（1）精神预防性无痛法（2）针刺镇痛法（3）药物镇痛法（4）麻醉镇痛法。,分娩的疼痛机理,分娩疼痛机理复杂，产程各阶段疼痛的神经来源不同，主要由进行性子宫收缩和低位性产道扩张引起。,分娩的疼痛机理,1、第一产程以宫缩为主的脊髓节段（T10-L2）的内脏性疼痛，始于子宫下段的扩张，以及子宫体部的收缩。疼痛的强度与子宫收缩的力量以及宫内压力的强度有关。其神经支配大致与子宫的感觉神经相同，属于脏性疼痛。从子宫颈和子宫而来的不寻常的神经冲动经骨盆神经丛、上中下腹腔神经丛、腰交感神经链、T10-L1神经的交通支以及伴行的交感神经进入脊髓后根而上升。初期只有T11- T12的神经根介入传递。宫口接近开全时，胎先露压迫了盆底肌肉和腰骶丛神经，故疼痛范围可以扩大到L2节段下的背部，大腿和小腿是由L2-S1神经传导的牵涉痛。,分娩的疼痛机理,2、第二产程是以低位产道，肛门，外阴（S2-S4）张力牵引为主引起的疼痛。胎先露的下降及胎儿娩出使得阴道、会阴、外阴部过度伸展，刺激阴部神经，构成了新的痛源。,理想的镇痛分娩需具备下列特征：,（1）对母婴影响小。（2）易于给药，起效快，作用可靠，满足全产程镇痛的需要。（3）避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动。（4）产妇清醒，可参与生产过程。（5）必要时可满足手术的需要。,精神预防性无痛法,导乐式分娩，使用音乐调节进行分娩镇痛属此类。,针刺镇痛法,目前有一些无痛分娩仪使用的机理也是属于此类。,药物镇痛法,产科医生目前运用的安定，度冷丁，东莨菪碱等进行镇痛和促宫颈扩张均可属于此类方法。,无痛计划分娩,即无痛分娩和计划分娩，无痛分娩是消除分娩时的疼痛，或将产痛控制到最低限度；计划分娩是人为地控制分娩的时间。,麻醉性镇痛法,（一）局部麻醉常用的方法：（1）外阴及会阴局部浸润麻醉，适合于会阴痛和会阴侧切缝合术。（2）阴部神经阻滞，适用于第一产程，止痛效果为82，疼痛减轻率为97。,麻醉性镇痛法,(二）椎管内麻醉镇痛 1，骶管阻滞主要作用于第二产程以消除会阴痛,麻醉性镇痛法,2，硬膜外麻醉阻滞目前认为消除分娩疼痛最完美的方法是持续腰段硬膜外麻醉。合理地应用硬膜外麻醉不仅可以消除疼痛，避免母胎抑制，减少全麻误吸的危险，还可得到产妇的配合，并使产道松弛，减少胎儿娩出时的损伤。,麻醉性镇痛法,硬膜外腔注入阿片制剂硬膜外腔注入镇痛药已用于创伤、围手术期、术后、分娩和肿瘤病人的镇痛，阿片制剂是椎管内镇痛常用的镇痛药。椎管内注入阿片制剂的镇痛机制是抑制脊髓后角胶质中P物质的释放，从而阻滞传导痛觉的C和纤维在脊髓中的传导，于是选择性镇痛而对感觉、运动和植物神经功能无影响，又因传递痛觉的C类纤维比A类纤维易于阻滞，硬膜外腔注入阿片制剂减轻钝痛的效果比A类纤维传导的锐痛好，故硬膜外阿片制剂的镇痛剂量并不能抑制手术疼痛。,麻醉性镇痛法,硬膜外局麻药与阿片制剂有协同作用（特别是布比卡因与芬太尼），两者联合作用能以最小剂量获得良好镇痛效果而减少其副作用，而且对母体、胎儿或新生儿均无抑制现象。,麻醉性镇痛法,持续性硬膜外腔点滴局麻药和镇痛药。分娩镇痛硬膜外腔单次注药方法，血液中峰值浓度的局麻药和镇痛药，难免导致不同程度的副作用。持续性硬膜外滴药方法，用0.125布比卡因含芬太尼2.5ug/ml以10ml/h速度持续硬膜外滴入，镇痛完善，母体静脉血气芬太尼含量甚少，几乎可忽略不计，婴儿脐带血中查不到芬太尼，母婴均未发现明显副作用。,麻醉性镇痛法,（三） 自控法分娩镇痛的进展1970年Scott将静脉病人自控技术用于分娩镇痛。1979年Revile提出硬膜外给药分娩镇痛。1988年Lysol和Gambling等报告硬膜外病人自控镇痛应用于分娩镇痛。,麻醉性镇痛法,1、静脉PCA特点：操作简便，起效快，效果可靠，适用药物较多，但其用药针对性差，对母婴有一定影响，较易产生不良反应（如嗜睡，新生儿呼吸抑制等）。方法：PCIA选用的阿片类药物有：度冷丁，吗啡，芬太尼，纳布啡，在第一产程剧烈疼痛时，开始PCIA，宫口开全时停止。给药方式一般选择LP模式（即负荷剂量PCA量）或CP模式（持续剂量PCA量/bolus）。,麻醉性镇痛法,2、硬膜外PCA (PCEA)特点：经硬外腔（EPS）注入麻醉性镇痛药，直接与脊角的阿片受体结合，由此产生镇痛功效，同时无任何感觉和运动阻滞，阿片类药物与局麻药配伍应用能产生良好的镇痛效果。PCEA的最大优点是产妇处于主动状态，可以根据自己的感受最大程度控制用药量。PCEA法药物选择：局麻药为0.06250.125布比卡因，0.08250.2罗哌卡因，1利多卡因，阿片类药物为芬太尼210ug/ml，吗啡0.050.1ug/ml，苏芬太尼12ug/ml，曲马多4mg10mg/ml。给药模式选用LCP模式（即负荷量持续剂量PCA剂量）。,麻醉性镇痛法,新型药物或平衡镇痛的选择有助于提高PCEA分娩镇痛的效应，如探讨用中枢非阿片类镇痛药（如曲马多）代替阿片类镇痛药、试用心脏毒性低的长效局麻药罗哌卡因替代毒性高的布比卡因、应用平衡镇痛减少某一种药物的用量，扬长避短。,麻醉性镇痛法,(四) 腰麻硬膜外腔联合镇痛（CSEA）后PECA。特点：经蛛网膜下腔（CSA）注入的麻醉性镇痛药。直接与脊角的阿片受体结合，能迅速达到止痛作用。CSEA后PECA应用于治疗分娩镇痛，在产程早期镇痛效果确切，无运动阻滞，产妇可行走。CSEA使用的局麻药量少，药物在母婴体内的血药浓度也更低，它是具备了腰麻和硬膜外麻醉的共同优点。,麻醉性镇痛法,CSEA的安全程度与传统的硬外阻滞相同，但鞘内阿片类药用于分娩镇痛可能出现一些并发症和不良反应，如瘙痒、恶心、呕吐、低血压、尿潴留、胎儿心动过缓、产妇呼吸抑制、硬脊膜穿破后头痛、硬膜外药物误入蛛网膜下腔、硬外用药向蛛网膜下腔扩散等。,麻醉性镇痛法,产妇在CSEAPCEA期间活动需注意：CSEA后至少卧床30min，必须监测FHR和BP活动前必须征得产房护士、产科医师和麻醉师的同意麻醉医师需排除运动阻滞的存在，才能允许产妇行走活动（运动阻滞的评价包括病人在卧位时抬腿，站立及其深度屈膝）病人只能在病房内活动，BP和FHR测定前产妇活动应少于15分钟活动产妇的一侧须有人陪伴扶持，另一侧有一静脉输液杆可扶持，无陪同情况下病人禁止活动如病人不愿活动而只想离床，可帮助病人坐在床边。,麻醉性镇痛法,PCA注意事项：医源性药物过量或不足情况药物的配制，以局麻药与阿片类药物复合形式为好，选用时注意配伍禁忌，相互作用PCA有关指标的设置PCA报警的识别和解除镇痛管理拟采用APS（急性疼痛服务）形式为好充分认识镇痛的利弊，认识PCA 在分娩镇痛中的优越性，处理药物应用本身的风险调动产房护士参与APS的管理。,麻醉性镇痛法,（五）副作用及禁忌症具体实施硬膜外分娩镇痛时应注意到：对初产妇及子宫强直性收缩，疼痛剧烈的产妇适用，用于先兆子痫产妇还兼有降压和防抽搐功效，但局麻药中禁用肾上腺素。禁用于原发性和继发性宫缩乏力、产程缓慢、以及存在仰卧位低血压综合征产妇。（1）注药时间应在宫缩间歇期。（2）用药剂量比其他病人减少1/21/3（3）置硬膜外导管避免损伤血管（4）应严格无菌操作（5）禁用于合并颅内占位性病变或颅内压增高产妇，穿刺部位感染，宫缩异常，前置胎盘或分娩有可能大出血产妇。,麻醉性镇痛法,（六）全身麻醉在宫缩阵发期吸入麻醉药，可减轻宫缩痛，但必须防止产妇意识消失，更需避免深麻醉和长时间麻醉，防止胎儿呼吸抑制和宫缩减弱。,做法是：选择进入规律性宫缩，宫口开大为0.5cm2cm的初产妇，进行L2-3常规的硬膜外穿刺，向上置入硬外导管4cm，首剂量推注混合液8ml，然后硬外导管接上PCA病人自控镇痛泵，配方为0.1250.175布比卡因+0.00016芬太尼，持续输注量为3-4ml/h，PCA量为3-4ml/次，锁定时间为30分钟。宫口开全时，摇变产床头高位30度，继续给予一首剂量混和液8ml以保证会阴切缝合无痛感。然后停用镇痛泵，拔除硬外导管，结束分娩镇痛过程。,第一阶段,优点：镇痛完善，持续性硬膜外导管给药有保证，而且产妇可以随时根据疼痛的强度自己给药，避免了镇痛不完善或给药太大影响产程的进展，而且大大减轻了麻醉人员的工作量。持续硬膜外腔给药分娩镇痛一旦建立，确实可靠的镇痛就可维持，获取良好的效果，无需间歇给药，也可避免每次给药引起的交感神经紧张力的改变，可维持一个稳定的心血管反应。如果产妇产程中的硬膜外导管误入血管或蛛网膜下腔，因为局麻药是极微量持续输入也不会引起严重的局麻药中毒和全脊髓麻醉的并发症。,第二阶段,腰麻硬膜外腔联合镇痛（CSEA）后PCEA。做法是：当初产妇有规律性宫缩，宫口开大至0.52cm，选择产妇L3-4或L2-3间隙进行硬外穿刺，待硬外穿刺成功后进行蛛网膜下腔穿刺，成功后注入1罗哌卡因0.20.25ml+芬太尼20ug，然后硬膜外腔向上置管4cm，待镇痛起效后，硬膜外腔首推混和液8ml，然后接上硬外病人自控镇痛泵，持续输注量为5ml/h，PCA量为0.5ml，锁定时间为5分钟。第二产程宫口开全时暂停使用PCA泵，待助产士上台接生时，摇产床头高位30度，首推一混合液8ml，以防止会阴侧切缝合的痛感。混和液的配方：0.1罗哌卡因+0.00016芬太尼。,体会,为了更好地开展分娩镇痛这一技术，我们认为应该做好以下几方面的工作：1）开展好第一例。由于各医院对分娩镇痛这一技术的认识不同，应该选择初产妇、宫缩情况较好、胎心音好、骨盆条件较好、胎儿比较小、容易顺产的产妇进行第一例尝试，取得第一例分娩镇痛的成功。,2）做好宣传。在各新闻媒体进行宣传、讲座，婚检、产检处张贴宣传标语、宣传画，孕妇区办入院处张贴宣传画，而且入院时护士小姐就应同产妇宣传分娩镇痛的好处和简单介绍分娩镇痛的方法。产妇进入产房待产时，助产士更应大力宣传分娩镇痛。应该注意的是，一定要让产妇有痛感时宣传镇痛的好处，才能让产妇更好地接受这一技术。,3）麻醉人员和产科医师的关系处理。我们的原则是：产科医师进行产科的处理：包括阴查、肛查、宫颈封闭、催产素滴加等等，麻醉医师只能保证不影响宫缩和胎心的