颅脑外伤术中脑膨出的分型及治疗WPS

颅脑外伤术中脑膨出的分型及治疗,分型,根据术前、术中、术后cT表现及术中脑组织的大体表现分为五型：I型：对侧硬膜外血肿型型：窦汇区硬膜外血肿型型：对侧额颞部硬膜下血肿、脑挫伤型型：大面积脑梗死型V型：弥漫性脑肿胀型。,迟发血肿,吴举和张剑宇对颅脑外伤术中急性脑膨出患者进行尸检，发现远隔血肿形成是术中急性脑膨出的主要原因。迟发血肿是脑膨出的主要原因之一。被广泛接受观点：开颅术中迟发性颅内血肿的产生与压力填塞效应的减轻和消失有关。,弥漫性脑肿胀,是术中急性脑膨出的最主要原因之一，也是病死率最高的一型。脑膨出特点是打开硬膜后立即出现脑膨出，脑组织质地硬，搏动差，这也是与迟发血肿导致脑膨出的主要区别。此型患者预后极差，部分患者手术价值不大，甚至不应再手术。,(I型)对侧硬膜外血肿型,包括对侧额、颞、枕部单纯硬膜外血肿。术前未见血肿或有小血肿而无手术指证，术中出现脑膨出。脑组织的大体表现为：刚打开硬脑膜时脑组织质地软、弹性好，脑膨出发生于开颅一段时间后。复查头颅证实是迟发硬膜外血肿并需手术治疗者。,注意,对冲伤的患者术前着力部位有明确骨折线，特别是骨折线跨脑膜中动脉应注意迟发血肿的可能。术中注意观察脑组织的大体情况。如果切开硬脑膜时脑组织压力正常，脑博动尚可，出现脑组织进行性脑膨出，首先考虑着力部位有硬膜外血肿。,控制性减压,要采用控制性减压，手术中不要全部剪开硬脑膜。因一旦手术中出现脑膨出，硬脑膜全部敞开，将发生严重的脑组织嵌顿。控制减压通过颅内压的逐步释放，降低了迟发血肿引起的脑膨出。对改善重型、特重型颅脑外伤患者的预后起到积极的救治作用。,(型)窦汇区硬膜外血肿型,术前无窦汇区血肿，但可有枕骨骨折及枕部有血肿迹象，术中出现脑膨出。脑组织的大体表现为：打开硬脑膜时同I型类似，但脑膨出的速度快，可能呈突发性，出血量巨大，脑组织往往呈爆发式的膨出，严重嵌顿。复查头颅CT证实是窦汇区迟发硬膜外血肿并需手术治疗者。,II型的特点,脑组织质地软、弹性好。型患者是急性脑膨出中发病最急、膨出速度最快、出血量巨大、脑组织往往呈爆发式的膨出，严重嵌顿。预后明显差于其他部位的硬膜外血肿。,II型的再次手术,再次手术时应充分备血及血小板。患者的凝血功能已经相当差，有时术野已经是不凝血。在切口选择上取顶枕部“u”形切口，做窦汇区骨瓣成型加自体筋膜加压修补术。,(型)对侧额颞部硬膜下血肿、脑挫伤型,包括对侧硬膜下血肿、额颞叶脑挫伤及脑内血肿。指术前未见对侧硬膜下血肿或有脑挫伤迹象而无手术指证，术中出现脑膨出。脑组织的大体表现为：与I型类似，但术中脑膨出速度相对缓和。复查头颅CT证实是迟发性血肿、脑挫伤血肿并需手术治疗者。,型的特点,患者术前对侧有不同程度的头颅CT阳性表现。术中脑膨出速度相对缓和。脑组织质地软、弹性好，,原因,重型颅脑损伤，尤其是减速伤，脑内挫伤小血管及桥静脉损伤。因血肿及脑水肿产生颅内高压的压迫，未形成或仅有少量出血。但当一侧血肿清除术后，压力填塞效应突然减弱或消失，原来出血加重推移脑组织引起脑膨出。,保守治疗？,有作者对特急性颅内血肿脑肿胀患者分析发现6 h后开颅迟发血肿发生率明显下降。此类患者手术时机的选择很重要，有些情况可以暂时保守治疗：第一、伤后6 h内GCS8分，血肿量8分，血肿量30 ml。,(型)大面积脑梗死型,包括大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉或整个半球梗死。指术前CT未见脑梗死，术中出现脑膨出。脑组织的大体表现为：打开硬脑膜时脑组织即有明显的肿胀，脑沟回明显增宽，弹性差，脑组织逐步膨出。复查头颅CT证实有明确脑梗死者。,脑梗死原因,(1)脑挫伤灶、血肿以及继发性脑水肿压迫血管所致。(2)血管本身的损伤。(3)脑损伤后脑血管痉挛。(4)颅脑损伤后血液动力学改变。,IV型的危险因素,有作者分析指出，伤情、脑疝与否、感染与否、低血压、脱水药的过量使用等，是外伤性脑梗死的常见危险因素。对一些危险因素，尽早干预，防止脑梗死的发生。活血药的使用是外伤性脑梗死的保护因素。,(V型)弥漫性脑肿胀型,术前CT表现为术区血肿、脑挫伤，环池显影不清等脑肿胀表现。术中出现脑膨出，脑组织的大体表现为：打开硬膜后立即出现脑膨出，脑组织质地硬，搏动差或无搏动，这也是与I一型脑膨出的主要区别。复查头颅CT未见迟发血肿及脑梗死，表现为弥漫性脑肿胀者。,弥漫性脑肿胀发病机制,外伤后急性脑血管扩张。外力使脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑及下丘脑等血管运动中枢损害，导致脑血管自动调节功能丧失后麻痹。硬膜剪开血肿清除后，血管外压力突然降低，引起脑血管扩张，脑血流量和血容量迅速增加。,放弃手术？,有以下情况可以放弃手术：(1)术前GCS 3分，双瞳孔散大，经过急诊综合救治意识无好转，甚至加重，出现呼吸及血压不平稳者。(2)CTA检查。如发现颈内动脉及椎动脉系统主干有闭塞，同时大脑深浅静脉闭塞者。(3)TCD检查。出现震荡波、钉子波、甚至无血流信号频谱改变者，此现象预示患者处于脑死亡状态。,脑膨出处理对策I,手术前根据患者伤情、头部CT预计可能发生的情况，做好充分准备。术中对可能发生脑膨出的患者应在颅内压监测下行控制性减压，来减少或缓解脑膨出的发生。术中应通过颅内压监测、观察脑组织的大体情况来判断病情，如根据脑组织质地、弹性、搏动，以及脑膨出的时间、程度、速度等判断膨出的类型，并采取不同的治疗策略。,脑膨出处理对策II,术中发生脑膨出时行头颅CT复查，有条件的行术中移动CT复查。术后短期给予大量激素、脱水及亚低温冬眠和抗感染等治疗，及时处理各种并发症。,脑膨出处理