家庭基本护理技术

第一章社区和家庭基本护理技术,第一节 生命体征的观察与护理第二节 生活照护技术第三节 家庭环境调节技术,什么是生命体征（Vital Signs）,一、体温的观察与护理,（一）正常体温,体核温度(core temperature)：身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度。特点：高、稳定、不易测量。体表温度(shell temperature) ：皮肤温度较低，易测量，易受影响 。临床所指的体温是平均体核温度。,产热,散热,温度感受器,体温调节中枢,效应器,外周：温觉、冷觉感受器中枢：热敏、冷敏神经元,下丘脑前部：散热下丘脑后部：产热,皮肤血管、汗腺、骨骼肌、甲状腺和肾上腺髓质,体温调定点学说,产热,糖、脂肪、蛋白质,热能,50%转化,交感N兴奋代谢率上升 甲状腺激素代谢率上升 寒冷环境中骨骼肌产热（寒战）,增加产热的因素：,体温升高,自主性体温调节,外界环境温度人体温度时,使皮肤血管扩张，血流量增加，通过辐射散热增加出汗与加速呼吸,降低细胞代谢作用减少肌肉活动,散热增加,产热减少,体温下降,散热,辐射传导蒸发对流,使末梢血管收缩，减少由辐射散热通过交感神经直接抑制汗腺活动，减少排汗,通过甲状腺和肾上腺髓质的激素分泌活动的改变来提高组织的代谢率通过机体神经改变骨骼肌的活动，寒战产热,散热减少,产热增加,体温升高,自主性体温调节,外界环境温度人体温度时,正常体温,F=9/5+32 =（F-32）5/9,昼夜：清晨26时最低，下午16时最高年龄：儿童成年人老年人性别：女性男性饮食：饥饿、禁食时，进食后运动： 药物影响：麻醉药物情绪：情绪激动、精神紧张,生理变动：不超过0.51,三、测量体温,可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点,1体温计的种类与构造,水银体温计：腋表、口表、肛表,电子体温计：电子感温探头,感温胶片,Kinds of thermometer,电子体温计,感温胶片,可弃式体温计,红外线感应式体温计,口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。,肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。,水银槽 （区别）,水银体温计,腋表：盛水银端长而扁。,体温计的检查,甩表至35以下同时放入已测温的40以下的水中3分钟后取出，读数误差在0.2或以上，水银柱有裂痕者，均不能使用。,体温计的消毒,病人单独用：将体温表浸泡在消毒中，使用前清水洗净擦干,病室集体消毒：浸泡5min甩表第二盒浸泡30min冷开水冲洗擦干放清洁盒备用。,消毒液：70%酒精、1:200 84消毒液、0.5%过氧乙酸、碘伏,口表、腋表、肛表分开清洗、消毒。,体温的测量（口温）,体温的测量（腋温）,体温的测量（肛温）,异常体温的评估与护理,体温过高(hyperthermia) 又称发热(Fever，Pyrexia)，是机体在致热源的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。,以口温为标准,低热 37.537.9 中热 38.038.9 高热 39.040.9 超高热 41 ,人体最高耐热为40.641.4 ,高达43 则 很少存活，直肠温度持续超过41 可引起永 久性脑损伤,发热的临床分级,发热过程及症状,体温上升期高热持续期退热期,高热持续期,体温下降期,体温上升期,特点,表现,产热散热，体温上升。,皮肤苍白、干燥无汗，畏寒、寒战,产热散热，体温维持在较高水平,面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏增快、头痛、头晕，食欲减退、全身不适、软弱无力,散热产热，体温下降。,大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低。防止虚脱,热型(fever type) ：稽留热弛张热间歇热不规则热,稽留热 continued fever,特点：持续在3940 持续数天或数周 24h波动范围不超过1,常见于：急性传染病 如：伤寒 肺炎球菌性肺炎,驰张热 Remittent fever,特点：高温在39 以上 24h波动范围超过1以上 最低温度仍高于正常,常见于：败血症 风湿热化脓性感染,间歇热 Intermittent fever,特点：高热与正常体温交替有规律地 反复出现 高温在39以上数小时或几天 低温在正常范围或以下数小时或几天,常见于：疟疾,不规则热 Irregular fever,特点：发热无规律 持续时间不定,常见于：流行性感冒癌性发热,1.病情观察,测量体温： 高热病人每4h测T一次， 恢复正常3d后改为每日1次或2次。 物理降温30min后测T1次，,发热患者的护理,药物或物理降温，降温措施30min后应测量体温物理降温方式： 冷敷、温水或乙醇擦浴,2.降温,3.补充营养、水份,少量多餐：高热量、高蛋白、高维生素，易消化流质或半流 多饮水，每日3000ml ，必要时按医嘱静脉补液,4.促进舒适,休息，减少消耗，高热者卧床休息。 口腔护理：唾液分泌减少，抵抗力差，易发生口腔感染，保持口腔清洁。 皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥；防压疮。,5.心理护理：经常探视病人，耐心解释、安慰。,体温过低(hypothermia),各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围称体温过低。判断标准：体温低于35 原因：体温调节中枢受损：中枢神经系统功能不良、药物中毒、重症疾病。产热减少：重度营养不良、极度衰竭、内分泌疾病：如甲低等。散热过多：低温环境、皮肤异常、低温麻醉,体温过低的临床分级,体温过低患者的护理,病因治疗密切观察病情变化：监测生命体征每小时1次 保暖：添加衣服、提高室温、热饮健康教育,二、脉搏的评估与护理 Assessment and nursing of pulse,一、正常脉搏及生理变化,动脉脉搏(arterial pulse) 在每个心动周期，动脉内的压力也发生周期性的变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，简称脉搏(pulse)。,次数：脉率60100次/min；特点：脉律均匀、规则、间隔时间相等、跳动力量相等；脉搏强弱相等；动脉壁有弹性,脉搏的生理变化,脉率=心率,脉搏与心率有何关系？,正常脉搏是怎样的？,常用测量脉搏部位,最常用部位,2017/12/26,测量脉搏时应注意：,脉率,脉律,脉搏强度,动脉壁的状态,2017/12/26,哪些因素可引起脉搏改变？,女性脉率比男性稍快，通常相差5次/分。,性别 年龄 情绪 活动 体型 药物 饮食,缓 脉,脉率异常,成人：P 60次/min,速 脉,成人：P 100次/min,异常脉搏的评估与护理 Assessment and nursing of pulse,2017/12/26,脉律异常：间歇脉intermittent pulse,在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇（代偿性间歇），称间歇脉或过早搏动。,脉律异常：二联律(bigeminy)：每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩三联律(trigeminy)：每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩,二联律,三联律,2017/12/26,脉律异常：脉搏短绌 (pulse deficit),概念：在同一单位时间内脉率少于心率称绌脉，亦可称短绌脉。特点：触诊时可感知脉搏快慢不一，强弱不等。听诊时心率快慢不一，心音强弱不等,心律完全不规则等。常见于房颤的患者。测量：两人同时计数心率和脉搏一分钟，由数心率者发口令。,脉搏短绌,记录：心率/脉率,强弱异常洪脉：脉搏强而大。见于高热、甲亢等。细脉：脉搏弱而小。见于心功能不全、大出血等。交替脉：节律正常，强弱交替出现。左心衰竭的重要体征。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失。由左心室排血量减少所致。脉搏消失：严重休克；多发性大动脉炎（无脉病）,异常脉搏的特点与临床意义,重搏脉：正常脉波在其下降期中有一重复上升的脉波，但较第一波为低，不能触及。在病理情况下，此波增高可触及。 常见于伤寒、一些长期热性病和肥厚性梗阻性心肌病。,2017/12/26,早期动脉硬化仅可触知动脉壁弹性消失，呈条索状；严重时动脉壁不仅硬，且有迂曲和呈结节状。原因：弹力纤维减少，胶原纤维增多。,脉搏紧张度和动脉管壁异常：,评估：患者有无偏瘫、功能障碍、30min内无剧烈活动、情绪波动实施 ： 病人手掌向下，测量者示指、中指、无名指的指端按在桡动脉上，勿用拇指。一般患者用中等压力，测30s2脉搏微弱触不清时，听心率 1min,脉搏的测量,三、血压的评估与护理,血压（blood pressure）血管内流动的血液对血管壁的侧压力。血压单位：KPa 或 mmHg1 KPa = 7.5 mmHg1 mmHg = 0.133 KPa,收缩压：心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值舒张压：心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值脉压：收缩压与舒张压之间的差值平均动脉压舒张压+1/3脉压,2017/12/26,血压的形成,前提：,动力：,阻力：,循环系统内有血液充盈,心脏射血功能,大动脉弹性回缩,2017/12/26,成人安静时：收缩压 90139 mmHg(12.016.0 kpa )舒张压 6089 mmHg(8.010.6 kpa )脉压 3040 mmHg(4.05.3 kpa )平均动脉压 100 mmHg(13.3 kpa )左右,正常血压范围,各种因素对血压的影响,2017/12/26,心脏每搏输出量：在心率和外周阻力不变时，每搏输出量增大，心缩期射入主动脉的血量增多，收缩压明显升高。,心率：在每搏输出量和外周阻力不变时，心率增快，心舒期缩短，心舒期内流向外周的血量减少，舒张压明显升高,影响血压的因素,2017/12/26,主动脉和大动脉的弹性贮器作用：大动脉管壁的弹性对血压起缓冲作用。随着年龄的增长，血管中的胶原纤维取代平滑肌和弹性纤维，减小血管扩张性，收缩压升高，舒张压降低，脉压差增大。,外周阻力：在心输出量不变而外周阻力增大时，心舒期中血液向外周流动的速度减慢，心舒末期存留在主动脉中血量增多，舒张压明显升高。,影响血压的因素,循环血量和血管容积： 在正常情况下，循环血量和血管容积相适应,保持一定水平的体循环充盈压，正常值为7mmHg,如果循环血量减少或血管容积扩大，血压下降。,影响血压的因素,血压的生理变化年龄：随年龄增长，血压增高性别：更年期前，低于男性；更年期后，差别不大昼夜和睡眠：清晨低，傍晚高环境：寒冷环境，血压；高温环境，血压体形：高大、肥胖者血压较高体位：立位 坐位 卧位身体不同部位：右上肢左上肢，下肢上肢,血压评估,高血压（hypertension）未服用抗高血压药物的情况下，成人收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg。低血压（hypotension）血压低于906050mmHg称为低血压。常伴明显的血容量不足的表现：如脉搏细速、心悸、头晕等脉压增大（40mmHg）常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢等。脉压减小（24次/分发热、疼痛、甲亢体温每升高1，R增加34次/分呼吸过缓12次/分颅内高压、巴比妥药物中毒,正常,过快,过慢,呼吸深度异常深度呼吸Kussmauls呼吸，深而规则，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等浅快呼吸浅表而不规则，有时呈叹息样，见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病及濒死患者,异常呼吸,呼吸节律异常 潮式呼吸（陈-施呼吸）：呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停（520s）后，重复以上的周期性变化，周期可长达30s至2min。见于中枢神经系统疾病,PaCO2上升刺激化学感受器呼吸中枢兴奋,PaCO2浓度回复化学感受器刺激渐弱呼吸中枢兴奋渐弱,PaCO2浓度正常化学感受器刺激消失呼吸中枢兴奋性暂停,异常呼吸,呼吸节律异常,间断呼吸（毕奥呼吸）：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替。即呼吸和呼吸暂停现象交替出现。常见于临终前,声音异常蝉鸣样呼吸吸气时发出高音调的音响 见于喉头水肿痉挛、喉头异物等病人鼾声呼气时发出粗糙的鼾声，见于深昏迷等病人。形