膀胱肿瘤与尿流改道

膀胱肿瘤与膀胱替代,南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科戴玉田2013年5月5日,膀胱的解剖与生理,膀胱肿瘤是全身较常见的肿瘤，发病率居第八位；膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的恶性肿瘤,膀胱肿瘤（Bladder tumour),膀胱肿瘤的组织学类型,绝大多数膀胱肿瘤来源于膀胱内移行上皮细胞，随着肿瘤恶性程度及生物学行为的不同，膀胱肿瘤可表现为表浅性高分化的乳头状瘤，也可以是恶性未分化的浸润性癌。,膀胱肿瘤的组织学类型,上皮性肿瘤：占95以上 移行细胞性：90以上 鳞癌：7 腺癌：占2 未分化型：1非上皮性肿瘤：由间质组织发生，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤,膀胱肿瘤的浸润深度,肿瘤的临床分期Ta无浸润的乳头状瘤Tis原位癌T1肿瘤局限于粘膜固有层内T2a肿瘤浸润浅肌层T2b肿瘤浸润深肌层T3肿瘤浸润膀胱周围组织T4肿瘤侵犯膀胱周围脏器，如前列腺、子宫、阴道、盆壁、腹壁,膀胱肿瘤的诊断,筛选检查：尚无可信赖检查病史和体检:病史:体检：应排除腺病（adenopathy）、骨软化、盆腔或直肠肿块。尿液脱落细胞检查膀胱镜、上尿路影像学（IVP或CT或MRI）麻醉下行膀胱镜检查、膀胱活检和或肿瘤切除。,上尿路影像学检查,上尿路影像学检查,膀胱镜检查,膀胱肿瘤的治疗原则,手术为主，放疗化疗为辅，联合化疗手术方式：TUR-Bt、膀胱部分切除术、膀胱全切除术,表浅性膀胱肿瘤的治疗,首选TURBT：Ta、T1、局限的T2（表浅性）复发率高：表浅性：5070降低复发率：通常加辅助性膀胱灌注治疗膀胱内灌注化疗：理想药物：便宜、局部和全身毒性较小、单剂量用药联合用药：降低复发率原发性Ta和T1期：4473复发性Ta、T1和Tis期：3865,经尿道膀胱肿瘤电切术（TUR-Bt）,表浅性膀胱肿瘤的治疗,BCG：最有效：膀胱内预防和治疗表浅性膀胱癌降低表浅性肿瘤复发率，超过50,表浅性膀胱肿瘤的治疗,灌注常用化疗药物：丝裂霉素C 阿霉素表柔比星噻替哌联合化疗,浸润性膀胱肿瘤的治疗,根治性膀胱切除+尿流改道多发性、反复复发性表浅膀胱肿瘤T2b和T3期以上的浸润性膀胱肿瘤,膀胱部分切除术的适应证,高龄、高危膀胱肿瘤患者身体状况差、严重的慢性疾病影响、不能耐受膀胱全切除术的患者通常不主张使用,全膀胱术后尿流改道的方式,输尿管皮肤造口输尿管乙状结肠造口、尿粪合流SIGMA膀胱回肠膀胱：Brickers（不可控）可控性膀胱:Indianas Pouch，Kocks Pouch原位膀胱（neobladder):Ileum,Right colon, Sigmoid colon ,耻骨上膀胱造瘘术,耻骨上膀胱造口暂时或永久,肾盂或肾盏造瘘暂时或永久,输尿管皮肤造口,输尿管乙状结肠吻合,输尿管乙状结肠吻合,特点：粪尿合流90%可控制排便排尿手术简单无需间歇导尿易致泌尿系感染、酸中毒结肠肿瘤发生率增加7000倍,回肠膀胱（不可控）,回肠膀胱（不可控）,特性：手术相对简单，时间较短对患者无明显生理影响术后并发症较少终身带集尿袋，生活不便尿液不可控,可控膀胱：Kocks pouch,可控膀胱：Indianas pouch,可控膀胱的特点,尿液可控，可定时导尿不必总带尿袋生活质量较高术后尿中肠道粘液较多注意有无代谢性酸中毒,回肠原位膀胱,回肠原位膀胱的特点,经尿道排尿（借助腹压）对肠道无明显生理影响需要小肠段较长,升结肠原位膀胱,乙状结肠原位膀胱,结肠原位膀胱的特点,尿道排尿（借助腹压）所需结肠段较短生理影响：酸中毒术中需处理肠粘膜，以免术后粘液过多,胃肠道膀胱重建的缺陷,胃肠道膀胱重建已有100多年的历史；胃肠道膀胱重建的缺陷大量的粘液分泌阻塞尿道胃肠道的吸收功能导致水电解质代谢紊乱肠道的菌群导致泌尿系感染结石形成恶变,J Urol 1992J Urol 2004,理想的膀胱替代物标准,容易获取；植入体内后能长期存活；恢复膀胱的结构，保持泌尿系的完整；恢复膀胱的排尿和贮尿功能；无免疫排斥反应；无明显的术后并发症；,活体组织用于膀胱重建,如何避免胃肠道膀胱重建的并发症？早在1917年，Neuhof 在狗身上尝试了采用筋膜组织进行自体膀胱扩大术 ；从那以后，皮肤、膀胱粘膜下层、大网膜、硬脑膜、腹膜、胎盘等活体组织先后被用于进行膀胱重建的尝试。,Surg Gynecol Obst 1917 J Urol 1961 Europ Surg Res 1970 J Urol 1992 J Urol 1994 J Urol 1996Br J Urol 1997,合成材料用于膀胱重建,20世纪五十年开始，有机合成材料由于其获取容易，开始被尝试用于膀胱重建。胶原基质聚乙烯海绵明胶海绵硅树脂聚乙醇酸(PGA)聚乳酸(PLA),J Urol 1957 Minerva. Urol 1966 J Urol 1967Invest Urol 1978 Urol Res 1987 J Urol 1996Nat Biotechnol 1999,膀 胱 移 植,20世纪六十年代，有人首次尝试进行了膀胱移植的实验研究此后也有少量零星关于膀胱移植的研究报道：如手术技术的改进，无血管吻合法的建立和运用，膀胱移植免疫的研究等等,Urologe 1968 Transplant Proc 1989Transplantation 1997 J Urol 2001 Pediatr Res 2005 解放军医学杂志 2007,膀 胱 移 植,但是，膀胱移植的研究始终未获得成功，主要原因：血管吻合技术要求高难以控制的免疫排斥反应移植物在受体体内存活率极低器官移植的供体极其有限移植的膀胱难以恢复正常储尿和排尿功能，神经再生的问题尚未解决,膀胱重建：目前的状态,迄今为止，应用活体组织及合成材料作膀胱替代研究始终未能得到理想的结果：机械力学性能不足；生物相容性欠佳；结构和功能不能完全恢复；植入物降解，或挛缩，纤维化。开展膀胱移植的研究和应用极其困难。因此，胃肠道膀胱重建手术目前仍然是膀胱重建的“金标准”手术。,新 的 挑 战,但是，胃肠道膀胱重建手术后存在着各种并发症，并非理想的膀胱替代方法泌尿外科医师面临的挑战： 继续探寻理想的膀胱替代方法,组织工程学的兴起,20世纪八十年代 ，组织工程学兴起并获得极大的发展组织工程学的定义：应用生命科学、工程学和材料学的原理、技术，根据哺乳动物组织、器官的结构和功能，研究、开发用于修复、维护和促进人体各种组织或器官损伤后的结构和功能重建的科学。其将细胞和支架材料结合起来，以建立细胞支架的三维的复合组织。,Skalak R, Fox CF (eds) (1988) Tissue engineering. Liss, New York,组织工程学的原理和技术,种子细胞和支架材料是组织工程学的基本元件，也是其研究的重要内容组织工程学技术的发展，为膀胱重建的研究提供的了新的方向,支架材料,种子细胞,支架复合种子细胞,置入体内,组织工程膀胱的临床研究,临床病例：7例脊髓脊膜膨出所致的终末期低容量、低顺应性膀胱患儿。应用组织工程构建的同源自体膀胱行膀胱扩大成形术手术前8周行膀胱活检，实验室进行膀胱尿路上皮细胞（UC）和平滑肌细胞（SMC）的培养，然后将其种植到胶原或者胶原-PGA支架上，体外孵育3-4天后植入患儿体内进行膀胱扩大成形术。n=3 UC胶原支架（C）SMC n=1 UC胶原支架SMC 大网膜包绕（ C+O）n=3 UC胶原-PGA支架SMC 大网膜包绕（PC+O)术后随访2261 个月，应用尿流动力学检查作为观察膀胱功能的指标,Lancet 2006,组织工程膀胱的临床研究,A 将尿路上皮细胞和平滑肌细胞分别种植到支架材料的内外表面B 将体外构建的膀胱吻合到患儿的膀胱上C 利用大网膜包绕,Lancet 2006,组织工程构建同源自体膀胱的临床研究,治疗 术 前 术 后 C（n=3)膀胱压力 （cmH2O ) 46 ( 8.5) 40.8 (11) -12 膀胱容量（ml） 191（ 142.5）134ml (100.2） -30%膀胱顺应性（ml/cmH2O) 4.0（ 3.1） 4.6（11） +15 C+O (n=1)膀胱压力 （cmH2O ) 42 30(12) -29% 膀胱容量（ml） 438 535(142.6) +22%膀胱顺应性（ml/cmH2O) 10.4 17.4 (6.4) +67 PCO (n=3)膀胱压力 （cmH2O ) 67（15.5） 37.5（ 8.8） -56% 膀胱容量（ml） 147（51） 232（109.7） +58% 膀胱顺应性（ml/cmH2O) 2.4(1.4) 6.7(3.7） +