儿科护理质量指标

L/O/G/O儿科护理质量指标体系的建立与应用上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心楼建华内容大纲定义研究内容及意义实施方法评价结果4123儿科特异性、护理敏感性质量指标什么是护理敏感性指标：主要受护理工作影响的病人结果。建立科学有效的护理质量评价体系，以客观、全面地反映和促进临床护理质量，体现护理价值。如何建立：选择“护理敏感性指标”标准文献查证护理特异性护理界广泛接受的与护理质量密切相关的可跟踪的指标国外护理质量研究现状美国护理学会（ANA）在1994年，在全美发起了“全美护理质量指标国家数据库（NationalDatabaseofNursingQualityIndicatorNDNQI）”国外护理敏感性质量指标已发展到包括病人跌倒或坠床、压疮、院内感染、护士人力配置、护士工作满意度、儿童疼痛、周围静脉外渗、约束的使用等10个。国内护理质量研究现状国内护理质量评价体系缺乏科学性没有建立医院内部管理与外部评价相结合的机制国内没有建立儿科护理质量评价体系，指导和改善儿科病人护理质量。国内护理质量研究现状不能反映病人最敏感的护理改善项目没有使护理质量量化不能帮助护理领导者评估护理在高质量病人结果中价值不能反映护理人力与护理质量之间的关系对护理专业稳定性产生一些负面效应未达到帮助医院获得良好声誉的效果建立护理敏感性指标路径文献检索确定儿科特异性、护理敏感性指标对护士培训并在临床执行确定各指标的合格率及收集资料的方法收集实际资料与标准对照得出结论提出改进措施确定质量指标的评价标准观察措施有效性确立儿科特异性评价标准研究目标测试儿科特异性、护理质量敏感性指标比较不同病房达到敏感性指标标准的差异形成儿科特异性、护理质量敏感性指标、培训教材及临床护理政策和常规检测研究内容明确儿科特异性、护理质量敏感性指标体系中每个指标的定义、评价标准、测量工具、收集资料的方法、分析资料的方法明确每个指标的实施标准、培训教材、临床护理政策和常规指标体系（杜纳贝迪恩模式）结构指标过程指标结果指标住院病人每天平均护理时数护士工作满意度非计划性拔管疼痛管理跌倒或坠床静脉输液管理用药错误以家庭为中心的护理压疮评价性研究方法确定各指标的定义和评价工具制订指标执行和评价的标准根据标准进行全院护理人员的培训全院各病房执行标准运用评价工具到各病房收集资料分析资料、提出改进措施、定期进行再评价住院病人每天平均护理时数定义住院病人每天平均护理时数研究问题护理人员的配备直接影响到病人的护理质量。卫生部规定三级甲等医院按床护比1：0.4来配备护理人力，只从床位数这个单因素来决定护理人力，未考虑病人的危重程度，所需的护理时数，这个最关键的因素。如何客观地计算护理人力一直是困扰着护理管理者的难题。意义建立合理的护理人力配置，保证病人安全测量工具儿科护理操作指南；患儿基本需要分类表；间接护理时数测量表创新成果儿科护理操作指南M.上海：上海科学技术出版社,2006因素型儿科病人分类勾选量表客观、科学计算护理人力的方法目前护理人力配置处于业内较佳状态：大专以上护士占76，全院床位500张，护士520位根据儿科护理操作指南，针对168项直接护理活动工时进行测定。形成因素型儿科病人分类勾选量表护士工作满意度定义医院工作护士表达的工作满意度，通过护士对一系列问题量化的反应，确定护士对工作环境等几个方面的态度意义改善护士工作的环境、传递管理者对护士的关心、提升护士工作满意度、增加留任率、降低流失率测量工具美国护理学会2005年注册护士工作满意度量表内容包括护士工作满意度11个维度（护理工作、护士之间关系、医护之间关系、决策、自主性、专业地位、收入、专业发展、支持性护理管理、护理行政管理、享受工作）共71条。创新成果按原量表的标准，60分为高度满意；40-60分为中度满意；40分为低度满意。我院数年的测量结果显示，临床护士工作满意度的每个维度都在中度满意以上，而且从测量、采取措施改进、评价措施的有效性的循环显示，从2007年至2010年，临床护士工作满意度逐年提高，显示了措施的有效。美国护理质量指标国家数据库（NDNDI）注册护士工作满意度调查表（2005年版）20072010年临床护理人员工作满意度比较203040506070802007200820092010200767.2474.9569.4160.2361.0255.742.2465.5474.2264.7650.73200868.9175.870.016262.2658.2144.8767.3374.1867.8352200970.3176.9370.2863.3761.445943.2466.7575.9468.3353.08201071.7175.5771.2165.5964.5862.4148.769.9876.5670.6756.44护理工作护士之间关系医护之间关系决策自主性专业地位收入专业发展支持性护理管理护理行政管理享受工作压疮定义根据NPUAP-AHCPR压疮分级，压疮I,II,III,IV级的总数除以调查日的病人总数。研究问题危重患儿压疮发生率在417，因儿童生长发育的因素，运用成人量表，在评估感觉知觉、潮湿、摩擦切割等危险因素时，都存在困难。研制儿童压疮风险评估工具来筛选高危人群，以便采取针对性的预防措施，是降低危重患儿压疮发生的关键。意义减少因护理不当引起的压疮测量工具自制量表筛选高危人群BradenQ压疮危险评估量表皮肤护理审核表（波士顿儿童医院）创新成果BradenQ压疮危险评估量表应用评价我院自制的危重患儿压疮风险评估量表与B-Q量表的预测筛选能力相近，但自制量表在使用的简便、可行、省时方面有显著优势，因而已成为我院常规使用的评估压疮风险的工具。运用自制量表筛选高危人群，采取预防措施后，压疮发生率显著低于4的下限。儿童压疮风险管理记录单2008年2010年压疮千病人发生率效果评价压疮千病人发生率00.00.25压疮千病人发生率5200820092010非计划性拔管(UEX)定义指插管意外脱落或未经医护人员同意，病人将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。意义危重患儿气管插管的非计划性拔管将造成患儿氧饱和度下降、窒息、感染等并发症，是危害危重患儿安全的高危事件。造成非计划性拔管的因素包括危险因素和预防因素。因此，降低非计划性拔管发生率的关键是识别危险因素和预防性因素，采取针对性干预措施。测量工具制作非计划性拔管报告单创新成果形成了集束化综合护理干预措施（人力配备、插管固定的方法、约束的方法、镇静方案、持续质量改进等5项措施）非计划性拔管的发生率持续下降，为0.14每百个插管日，低于美国设定的可接受标准1每百个插管日。非计划性拔管报告单效果评价非计划性拔管率0.790.430.1402008年2009年2010年年份发生率非计划性拔管率单位：百插管日计算方法：非计划性拔管数100插管日可接受值：小于12008-2010年度非计划性拔管发生率比较（百插管日）跌倒或坠床定义在病人住院期间，每1000个病人日中病人经历的意外跌倒或坠床研究问题由于生长发育的因素，造成住院患儿跌倒的因素与成年患者存在很大的差异，除了环境、药物等因素以外，还包括生长发育性跌倒和家长疏忽。因此识别跌倒的高风险因素，制作风险评估工具，识别跌倒高风险患儿，采取预防措施是降低住院患儿跌倒率的关键。意义减少患儿跌倒或坠床发生率测量工具跌落风险评估表创新成果制作了跌倒风险评估工具和预防标准跌倒发生率持续下降，并低于美国制定的可接受的跌倒发生率1千病人住院日。住院患儿跌倒风险管理记录单效果评价跌倒024681012141618202008年2009年2010年年份例数系列12008年2010年跌倒例数比较单位：千病人住院日计算方法：跌落数1000住院日可接受值：小于1给药错误定义给药错误指在开医嘱、转录、配制和给药过程中发生的与药物和静脉注射液有关的错误。给药错误的类型包括剂量错误、途径错误、时间错误、药物错误和病人错误等。研究问题给药错误是危害住院患者安全的高危事件，严重时可造成患者永久性损伤、残疾甚至死亡。给药错误的原因可分为个人因素、组织因素和给药错误报告性因素。降低给药错误的关键是识别给药错误的个人因素、组织因素和阻碍护理人员上报给药错误事件的因素。干预措施针对组织因素（配备足够的人力、培训药物知识、采用智能泵、PDA、设置安静不被打扰的核对医嘱的环境），阻碍上报的因素（护士长的因素、简化流程），进行干预，监测给药错误的发生率测量工具意外事件报告单、给药错误报告单创新成果自制意外事件报告单、给药错误报告单、“阻碍医护人员上报给药错误因素”量表采取一系列的针对给药错误因素的干预措施，使给药错误发生率呈下降趋势临床意外事件报告单给药错误报告单阻碍护理人员上报给药错误的因素效果评价2008年2010年给药错误千病人发生率给药异常千病人发生率00.00.25给药异常千病人发生率7200820092010以家庭为中心的护理定义以家庭为中心护理（Family-centeredCare）是建立在医护人员、患者及其家庭之间互利合作基础上的一种计划、提供和评价医疗护理的方法。研究问题如何实践这样的护理模式，如何测量和全面评估医院执行“以家庭为中心护理”的情况，制作评价工具是关键。测量工具家长对责任护士工作满意度测评：以家庭为中心护理儿科优质护理满意度测评10条干预措施以海报的形式将家庭为中心护理的政策张贴到各个病房；对全体护理人员进行以家庭为中心护理的教育和培训，使其能实施有关政策；护理部为每个病房配备12位助理护士，以保证责任护士与患儿的适当比例；各科制作疾病相关的健康宣教手册和录像；责任护士把有关以家庭为中心护理的好处及具体实施方法告诉所有的患儿及家长；护理人员帮助家长掌握必要的照顾知识与技能，帮助家长有效地、持续地参与患儿的护理；护理人员为患儿和家长提供必要的医疗护理信息和支持，使他们有效地参与医疗护理的决策中；允许家长在患儿接受有创护理操作时陪伴患儿；在家长须与其孩子分开的情况下，护理人员为家长提供护理信息和支持，减少其焦虑和无助；创造条件和途径，使患儿和家长对医疗护理工作提供建设性意见；11各病房根据患儿疾病的特征，促进不同的出院患儿随访、支持系统的建立，并把出院的患儿转给这些系统。实施结果针对第4、5、8条，采取措施后，使第二次测试的满意度显著改善，其他条目保持原有水准。工具：家长对责任护士工作满意度测评根据责任护士的岗位职责制定：1.在孩子住院期间，病房尽可能安排相对固定的责任护士为我孩子提供护理。2.护士能解释她们所提供的护理工作。3.护士让我的孩子觉得受到了很好的照顾。4.护士能帮助我了解孩子目前的情况。5.护士能告诉我哪些是孩子可能出现的病情改变。6.护士向我解释家长参与护理是对孩子最好的照顾。7.护士能教会我一些必要的照顾孩子的方法。8.护士能帮助我参与照顾我的孩子。9.护士帮助我感到：我在照顾孩子的过程中很重要。10.护士让我了解到孩子出院后的注意事项和随访方法。资料收集方法第一次资料收集于2011年5月20日6月7日采用方便抽样选择330位主要照顾者（每个病房30位）采用问卷调查法第二次资料收集2011年7月份方便抽样选择110位主要照顾者（每个病房10位）采用问卷调查法全院十条比较11个病房80828486889092949698100第一条第二条第三条第四条第五条第六条第七条第八条第九条第十条条目分值系列1-1-3-24.护士能帮助我了解孩子目前的情况5.护士能告诉我哪些是孩子可能出现的病情改变。8.护士能帮助我参与照顾我的孩子。病房总分比较总分8486889092949698100内一内二血一血二心一心二心三心四心五骨科外科病房分值系列1123-1-3-1儿中心与波士顿儿童医院比较儿中心与波士顿儿童医院比较0102030405060708090100第一条第二条第三条第五条第九条条目分值儿中心波士顿儿童医院1.在孩子住院期间，病房尽可能安排相对固定的责任护士为我孩子提供护理。2.护士能解释她们所提供的护理工作。3.护士让我的孩子觉得受到了很好的照顾。5.护士能告诉我哪些是孩子可能出现的病情改变。9.护士帮助我感到：我在照顾孩子的过程中很重要。效果评价5月7月项目满意人数（例）百分比（%）满意人数（例）百分比（%）专业照顾1在您的孩子住院期间，有相对固定的责任护士为您孩子提供护理31996.110595.53.护士让您的孩子觉得受到了很好的照顾32097.010797.3平均96.5596.4沟通协调4.护士能帮助您了解孩子目前的情况30391.810494.55.护士能告诉您，孩子病情发生变化时可能有哪些表现27282.410090.96.护士向您解释家长参与护理是对孩子最好的照顾31796.110696.4平均90.193.3健康教育2.护士能为您解释他们所提供的护理工作32899.410999.17.护士能教会您一些必要的照顾孩子的方法31394.810393.68.护士能帮助您参与照顾您的孩子29890.310696.49.护士帮助您感到：您在照顾孩子的过程中非常重要31294.510494.510.护士让您了解到孩子出院后的注意事项和随访方法30793.010393.6平均94.3495.44疼痛管理研究问题疼痛已被列入护士观察评估的除了体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五生命体征，减轻痛苦是护士的基本职责。由于儿童因生长发育的因素，对疼痛的表达与成人不尽相同给儿科护士评估不同年龄段患儿的疼痛带来障碍。解决这个问题的关键在于护理人员具备疼痛评估和管理的知识和技能。测量工具不同年龄段患儿的疼痛评估工具疼痛管理审核表干预措施启动疼痛管理项目疼痛管理板报展血液肿瘤科、外科进行疼痛评估试点完成疼痛尺的制作，疼痛评估在全院科室开展创新成果制作了各种疼痛评估工具包括FACE,FLACC,PIPS,COMFORT，住院病人疼痛评估审核表我院是全市最早常规开展疼痛管理的医院。疼痛评估工具疼痛评估工具疼痛评估工具住院病人疼痛评估审核表静脉输液管理研究问题外周静脉输液药物外渗指非刺激性或刺激性液体或药物从血管内漏出到外周组织，引起皮肤红、水疱或者溃疡，或迟发性皮肤损伤在2007年之前，肿瘤患儿大多通过周围静脉接受化疗药物治疗，监测和预防静脉外渗是血液肿瘤科护士的重要职责，静脉外渗是一项重要的护理质量指标。自2007年起，所有的化疗患儿都放置中央静脉（PICC或Port-A），不再发生外周静脉外渗的事件，我们把对静脉外渗的监测转为监测导管相关性并发症（感染、阻塞等）。由于中央静脉放置和维护是新技术，其放置和维护标准的制定和执行是预防导管相关性并发症的关键。意义减少因护理不当引起的药物外渗、静脉炎、感染、堵塞等并发症测量工具静脉输液评价表创新成果制订静脉输液管理标准制定中央静脉留置和维护标准撰稿并制作中央静脉输液港维护的教学录像制定中央静脉输液港健康教育资料连续三年举办长效静脉管理的国家级继续教育学习班，提升各地护士对中央静脉维护技能负责对上海市中央静脉输液港并发症的会诊处理监测并降低中央静脉输液港相关并发症，使导管相关性血行感染的发生率持续下降。效果评价：2003-2008年PORT-A感染率TotalInfectionrate0.0415%2003Infectionrate0.0885%2004infectionrate0.0478%2005infectionrate0.0306%2006infectionrate0.024%2007infectionrate0.041%（换新泵）2008infectionrate0.017%0.0000%0.0100%0.0200%0.0300%0.0400%0.0500%0.0600%0.0700%0.0800%0.0900%0.1000%200320042005200620072008社会、经济效益构建了适合于我国儿科护理临床实践的专科护理质量评价体系和管理流程：根据住院患者护理时数安排护理人力，保障病人的安全提升了护士工作满意度降低了儿童重症患者压疮发生率降低了非计划性拔管发生率降低了跌倒发生率和所造成的损伤有效降低可给药错误发生率提升了患儿及家长的满意度提升护理人员疼痛管理的意识、知识以及评估和管理能力监测并降低导管相关性并发症上海市医学科技查新委员会提供上海市科技成果查新报告该课题组建立的儿科护理质量指标体系，弥补了我国护理质量评价体系中，缺乏专科护理特异性以及对病人结果评价的不足。国内未见相同研究报告。www.them