家庭腹透病人的自我管理教育秦敏

家庭腹透病人的自我管理教育,四川大学华西医院 秦敏,推荐的透析模式组合 最佳存活率，健康状况和生活质量,Canada,USA,UK,Charest AF and Mendelssohn DC PDI 21; 335-337: 2001,截至今年5月,我国登记接受血液透析的患者为26万余人，接受腹透治疗的仅2万人,腹透是一体化肾脏替代治疗的一个重要组成部分 腹透开展的关键就是患者管理，系统的患者随访，反复强化腹透操作，规范腹膜炎处理流程,肾脏替代治疗是一体化过程,教育要点,营养管理容量控制充分透析康复锻炼社交与工作,营养管理,合理饮食,正氮平衡,营养不良,慢性肾脏病3期、4期 1040% 腹膜透析患者 18-56% 重度 8% 轻、中度 32.6% 血液透析患者 轻度 45% 中度 21% 重度 10%,慢性肾脏病营养不良发生率,造成腹透病人营养不良的原因,饮食摄入减少代谢性酸中毒高分解代解内分泌功能紊乱尿毒症毒素慢性炎症,透析营养素丢失透析影响消化功能透析不充分透析增加代谢透析并发症,非透析原因,透析原因,营养不良的危害,增加并发症患病率，使住院率，住院时间延长促进炎症反应，使机体防御功能下降，感染频发加重贫血促进动脉硬化，心衰、心梗等并发症严重而多发,血清白蛋白降低是重要而可靠的预测患者死亡的 危险因素,透析伊始即应遵循新的膳食原则, 蛋白质和热量 磷和钙 水和盐 维生素和纤维素,蛋白质, 保持足够的营养，首先要保证蛋白质的摄入维持正氮平衡 K/DOQI指南推荐: DPI:不低于1.01.2克/公斤体重/天。优质蛋白质的比例占60%以上。如鱼肉、牛奶 DEI：3035千卡/公斤体重/天 摄入不足: DPI90% 或 DEI80% 建议食欲不佳，存在营养不良，透析不充分的病人应用-酮酸 可采用麦淀粉代替部分普通面粉、大米,蛋白质毒素清除,毒素的清除量取决于饮食蛋白质的摄入量1.2g/kg/d的蛋白质摄入需要每天透析量12L0.8-1.0g/kg/d的蛋白质摄入需要每天透析量6-8L0.8-1.0g/kg/d的蛋白质摄入可以维持病人正常的营养而能有效降低透析费用,蛋白质摄入, g/kg/d,透出液体量, ml,蛋白质摄入与透析剂量的关系,食物中蛋白质量的简单估算,1两主食 4克蛋白质1斤青菜 5克蛋白质1个鸡蛋 8克蛋白质1袋（250ml）奶 8克蛋白质1两肉类（生重） 9克蛋白质0.5两豆 9克蛋白质25g干果 7克蛋白质水果、淀粉类蛋白质含量很少可以不记,提供9克蛋白质的食物交换量图例,常见食物的营养素含量表,钙 磷,钙磷代谢紊乱的表现,髙磷血症低钙或高钙血症继发性甲状旁腺功能亢进血管或其他软组织钙化钙化,钙磷控制的靶目标血清校正钙：2.12.54mmol/L（8.410.2mg/dl）血清磷：1.131.78mmol/L（3.55.5mg/dl）iPTH: 150300pg/ml（16.733.3pmol/L)大多数资料：血磷控制在靶目标范围的病人不到30%,降低血磷的方法磷结合剂低钙透析液（1.25mmol/l） 预防高钙：含钙的磷结合剂所提供的元素钙不应超过1500mg/d，加上饮食中钙的摄取总元素钙不应超过2000mg/d高钙血症或低PTH水平，暂停使用含钙的磷结合剂(推荐：碳酸镧、盐酸司维拉姆）血磷大于2.26mmol/L（7mg/dl)，短期用含铝的磷结合剂（4周）增加透析剂量,限制磷的摄入,磷的摄入与蛋白质摄入密切相关：一般含蛋白质越高的食物，磷的含量也越高 磷的摄入：800-1000mg/d高磷食物：土豆、菠菜、黄豆及其他豆类；核果类（花生、核桃、腰果等）及其制品；蛋黄、猪肉干、牛肉干、虾米、鱿鱼、动物内脏（肝、心、肾、肠、脊髓）；谷类、全麦类及其制品（糙米、糙米粉、全麦面包）等低磷低钾奶粉巧妙烹饪去磷,容量控制,水盐控制,水平衡,体液超负荷,体液超负荷的原因,钠盐及水摄入不当残余肾功能下降或丧失腹膜超滤能力下降钠清除能力不足对容量状态监测不力使用的透析液浓度不恰当超滤失败 (UFF)PD病人容量负荷过多大多数是由于水盐摄入过多而不是清除不足,体液超负荷的影响,高血压心血管事件营养不良饮食摄入下降炎症退出率高,水盐摄入指导,透析初期合并有RRF的患者，只要血压正常，每天食盐不超过67g（100120mEq钠）根据尿量及超滤量决定饮水量当RRF下降、透析时间1年或高腹膜转运以及APD的患者必须适当限制钠盐摄入，每日钠盐摄入3g,水盐控制指导,对 CAPD患者，在治疗初期就应该合理地安排 钠盐及水的摄入计划，保持体内体液平衡，预防机体容量负荷骤然上升 定期监测其血流动力学指标的变化，随时调整切勿待患者出现浮肿、高血压及心衰等临床体征才开始重视，此时病情往往难以控制,如何增加水的清除？,通过残存肾功能：利尿剂饮食控制：低盐饮食，恰当限水增加腹腔液体的清除：多聚糖透析液、低钠透析液、适当使用高浓度的透析液、根据腹膜转运功能透析方案的调整其它方法：皮肤蒸发、肠道清除,观察液体平衡的方法,记液体的入量每天摄入食物 + 水 + 水果等 = 总量记液体的出量每天尿量 + 透析超滤量 = 总量食盐的摄入低盐(90%： 粥、汤、豆腐、新鲜蔬菜和水果80%： 酸奶、冰激凌、稠粥70%： 米饭、薯类、新鲜鱼虾、肉、蛋、 豆腐 干、摊饼30%： 馒头、饼、面包、火烧、面条、各种肉类熟食、粉丝、点心、干货(做熟)计算食物的含水量为食物实际重量乘以含水百分比,水潴留的处理原则,水的摄入量 严格限制 盐的摄入量 严格限制：每天摄盐量3g 透析液葡萄糖的浓度 2.5%或4.25%，1-2次/日3日 透析液留腹的时间 缩短：1-2小时 出现水肿、血压升高、胸闷及呼吸困难,脱水的处理原则,水的摄入量 适当放宽 盐的摄入量 适当放宽 透析液葡萄糖的浓度 用1.5%的以便减少超滤量透析液留腹的时间 延长：3-5小时出现头晕、口渴、血压下降,充分透析,保护残余肾功能 并发症 内环境稳态,残余肾功能的作用,降低死亡率,促进总体溶质清除 (1 ml/min CrCl = 10 liter CrCl/week),利于体液控制,允许更自由的进食与饮水,内分泌功能 产生促红细胞生成素 Ca+, 磷与维生素 D,有利于 2-微球蛋白和中分子物质的清除,改善营养状态,提高生活质量,透析充分的临床表现,自我感觉良好，有较多的社会适应能力 无尿毒症症状：恶心、呕吐、乏力、食欲缺乏、失眠、下肢不适综合征等 无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱 血压控制良好 体重稳定，机体液体平衡 营养状况良好：SGA(主观综合性营养评估法)正常、无明显贫血、饮食蛋白摄入充分等,透析不充分的表现,自我感觉不适 厌食、味觉异常、失眠和疲劳实验室检查 红细胞压积下降，血清肌酐水平升高增加透析液量可以改变上述症状与体征,充分透析指导,保护残肾功能 及时随访保护腹膜功能,充分透析指导 保护残肾功能,避免超滤过度 避免使用肾毒性药物及时防治尿路感染及梗阻延缓肾脏病进展：高血压、高脂血症、钙磷代谢紊乱、蛋白尿、凝血和纤溶系统的改变等根据残存肾功能变化调整透析方案,充分透析指导 及时随访,定期作PET、KT/V和Ccr及时调整透析处方及方案,腹膜透析患者随访手册,四川大学华西医院肾内科腹膜透析中心,每月随访医务人员会为你做些什么,定期规律随访的目的,腹膜透析随访形式,腹膜透析患者每月来门诊是需要带什么,平均手术概况,腹腔镜手术占新病人手术的比例约为1/3！,1-6月新手术患者门诊随访概况,1-6月新手术患者门诊随访率,未定期随访原因分析,充分透析指导 保护腹膜功能,使用生物相溶性好的腹透管、透析液合理的腹腔内用药定期测定PET，及时调整透析方案避免消毒液进入腹腔严格遵从无菌操作规程，减少腹膜炎发生,腹膜炎充分透析,由于炎性渗出及蛋白质漏出，可形成凝块而阻塞腹透管，引起透出液引流不畅 感染可使腹膜上的毛细血管通透性增加，蛋白质漏出增加。同时，由于摄入蛋白质减少，而导致低蛋白血症、营养不良、全身衰竭 反复感染，腹膜之间容易发生粘连，使腹膜有效透析面积减少，伴腹膜增厚，影响透析效率，甚至于丧失超滤率 使腹膜发生粘连，发生小肠不全性梗阻，出现腹胀、腹痛、呕吐等症状如感染加重，血性播散，导致败血症而危及生命,预防腹膜炎,个人卫生周围环境无菌操作要求是否合并便秘或腹泻有无合并其他部位感染：呼吸道、泌尿道、胃肠道有侵入性操作前用药状态提醒：发热、透析液混浊、腹痛、腹泻、恶心呕吐、超滤减少,康复锻炼,锻炼计划,健康状况恶化,肾脏康复,恶性循环,体力虚弱,活动减少,失用性健康状况恶化,自信心、自我期望值下降,无法应对工作,社会活动减少，与社会疏远,锻炼的好处,许多患者的体力功能低于正常人的50% ，随年龄及贫血程度不同而有所变动锻炼会对以下方面有所帮助： 克服功能受损心理健康社会交往对血压、心脏有潜在的益处,锻炼的类型,有氧性锻炼: 散步, 慢跑, 徒步旅行, 骑自行车, 踏车, 上肢的力量型训练, 腹透患者禁止游泳太极, 功夫, 气功, 舞蹈球类运动 影响较小网球, 羽毛球, 门球,力量型训练 提小的重物,CAPD患者在锻炼时会遇到的问题,防碍横隔膜运动腹内压增高影响静脉回流,锻炼指导,锻炼时从轻体力运动开始, 一般低于极限量的 50% ，然后逐步增加运动量在一定条件下作好监测是必要的目标应定在：每周有氧运动3次，每次至少30分钟增强肌肉力量的训练也很重要保持患者对运动锻炼的兴趣,UCH 肾病中心的社区康复项目,社交与工作,职业计划,社会角色缺失,社会康复,心理社会问题,就业经济问题对新的生活方式难以调整抑郁, 个人生活的失控感给家庭带来的压力, 相应的家庭问题与社会疏远,再就业的意义,经济方面的支持自我实现 社会联系感觉 “正常”减少家庭负担感,患者职业重新定位的指导和服务,评估体力方面的适应