学习型临床路径管理应用系统研究与实践

学习型临床路径管理应用系统 研究与实践 王杉北京大学人民医院 50s Industry aviation construction QualityManagement SOP CriticalPathMethods KarenZander KathleenBower theNewEnglandMedicalCenter NEMC 1985质量控制 提高效率 控制成本 张大发北京市劳动与社会保障局副巡视员 方来英北京市卫生局局长 张宗久卫生部医疗服务监督管理司 胡牧北京大学第三医院医保办公室主任 刘勇卫生部医管司医院评价处 焦雅辉卫生部医政司医疗处 徐仁忠北京市医疗保险事物管理中心主任 朱士俊原解放军总医院总院长 武广华济宁医学院 刘国恩北京大学管理学院 任道晖IBM有限公司战略与变革 医疗事业部 张修梅北京医院协会 北京大学人民医院DRGs医院项目动员会 2009年2月21日 疾病诊断 病案首页规范及智能化辅助系统建立 学习型临床路径管理应用系统建立 医疗质量评价 监测保障系统建立 与科室收支结余脱钩的KPI绩效考核体系建立 BJ DRGs验证研究现代技术助力DRGs实施 管理 卫生部医政司关于委托北京大学人民医院开展临床路径电子化管理示范项目和电子认证服务体系建设试点工作的函 临床路径规范化文件目录 适用对象 第一诊断 附ICD10编码 诊疗规范与循证依据治疗目标临床路径标准住院天数临床路径入组标准主要阶段划分依据与分阶段诊疗护理目标关键路径分析与主要控制时间点出院标准变异原因分析及对策标准住院费用与医保报销费用标准临床路径下成本核算分析附 临床路径表单 将长期医嘱分解为临时医嘱 引自 卫生部临床路径试点文件 临床路径规范文件 路径表单 引自 卫生部临床路径试点文件 经治医师 护士登记执行情况记录有无变异及具体原因 医生 护士交接班签字手工 纸质记录追溯性 回顾式后期整理工作量大需专人日常管理 保存 来源 2009年10月13日卫生部关于印发 临床路径管理指导原则 试行 的通知 医护人员根据患者版临床路径告知单向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划 含术前注意事项 及需要给予配合的内容 需护士登记是否发放告知 来源 2009年10月13日卫生部关于印发 临床路径管理指导原则 试行 的通知 经治医师每日与个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化 对当日的变异情况按照变异的处理流程进行处理 并进行讨论 分析 于患者出院前完成变异分析记录 记录在临床路径变异分析记录单中 来源 北京大学人民医院根据卫生部临床路径工作试点文件自行设计的表单 患者出院后3个工作日内 经治医师与个案管理员对临床路径的实施情况进行总结 并记录在临床路径实施情况记录单中 来源 北京大学人民医院根据卫生部临床路径工作试点文件自行设计的表单 当患者出现特殊情况需退出临床路径时必须退出 同时 经治医师与个案管理员对患者退出临床路径的原因进行讨论 分析 并记录在临床路径退出记录单中 来源 北京大学人民医院根据卫生部临床路径工作试点文件自行设计的表单 实施小组人员每周总结变异的分析 处理情况 并将变异分析总结报告上报指导评价小组 来源 北京大学人民医院根据卫生部临床路径工作试点文件自行设计的表单 表1临床路径管理试点调查评估表 来源 2010年4月12日卫生部 临床路径管理试点工作评估方案 表2临床路径相关非特异性指标评估表 来源 2010年4月12日卫生部 临床路径管理试点工作评估方案 表3北京大学人民医院临床路径实施情况报表 内科系统 来源 北京大学人民医院根据卫生部临床路径工作试点文件自行设计的表单 表4北京大学人民医院临床路径实施情况报表 外科系统 来源 北京大学人民医院根据卫生部临床路径工作试点文件自行设计的表单 表5临床路径变异原因汇总表 来源 北京大学人民医院根据卫生部临床路径工作试点文件自行设计的表单 表6退出临床路径原因汇总表 来源 北京大学人民医院根据卫生部临床路径工作试点文件自行设计的表单 表7临床流程再现汇总表 来源 北京大学人民医院根据卫生部临床路径工作试点文件自行设计的表单 表8临床路径实施情况明细表 来源 北京大学人民医院根据卫生部临床路径工作试点文件自行设计的表单 管理者驱动模式 从医院整体考虑 领导积极 剃头挑子一头沉 医师积极性有限 参与开发 实施 登记 变异分析 费用控制 临床工作负担加重 工作方式束手束脚临床路径开发缓慢 往往挑选病例数大 住院天数差异小 诊断明确 治疗方式简单 流程单一的疾病 对于复杂的病例始终不敢触及 繁重的文书填报工作 文件体系复杂 填报 的内容多 抽取 的内容少 标准化医嘱单 交班记录 质量评价 变异分析组织体系复杂 医院 科室专门的机构 专门的人员 设立一名医务人员专门进行监督 管理 由护士长和负责管理病房的主治医师共同担任 变异监测困难 变异的收集 分析 路径的评价和修改 工作量巨大 周期长 临床路径实施过程中的难点 拥有完整四大模块的临床路径系统 录入初步诊断的拼音码系统自动提示路径名称 选择路径 启用路径 入院医嘱 饮食 护理 部分强制医嘱包 专科特殊检查 必选医嘱 可选医嘱 可以新增 内镜检查 活检 CTScan等 必选医嘱 红色圆点 不选需说明原因 气钡双重灌肠造影 可选医嘱 无标志 如选择需说明原因 PET CT检查等 需要新增医嘱 如增加需说明原因 内镜检查 活检 CTScan等 必选医嘱 红色圆点 不选需说明原因 气钡双重灌肠造影 可选医嘱 无标志 如选择需说明原因 PET CT检查等 需要新增医嘱 如增加需说明原因 为什么做这样的设计 其他专科检查 心肺 特殊患者群 手术安全 可选医嘱 无标志为 可选医嘱 如选择需说明原因 共有5项必选项未选择 需依次说明原因目前是第1项 遗漏可补选 因故调整执行时间 临床路径应用变异记录和原因分析 手术医嘱 强制医嘱 手术名称 部分强制医嘱包 体现结直肠癌的分期治疗原则不同部位 不同范围 不同入路的手术 临床路径设计的初期阶段 1 多种抗生素存在于同一路径2 是临床现况的真实反映3 看似使用方便 实际上将导致大量变异出现4 做出修改 规范使用 术后医嘱 抗炎 营养等 多样化 单一化 术后病人管理 常规化验 强制医嘱 定期换药 强制医嘱 拔除引流 强制医嘱 特殊检查 可选医嘱 患者出院 完成路径 临床路径执行情况过程监控 按病例 科室临床路径执行情况统计 新 临床路径执行情况统计 按科室 复制路径 调整顺序快速制定路径 路径审核功能未经审核不得使用 学习型临床路径系统 优点 全员入组 医嘱为主线 不改变临床医生习惯无临床路径的病例可通过系统辅助生成临床路径大大提高了入组率全程后台追踪 自动从系统中获取数据生成常用评估报表加快临床路径评估 改进 调整的速度 随用随调 缩短周期 临床路径主要指标完成情况 2011 出院病人总数 52190人次进入临床路径人数 36078人次完成路径人数 18446人次路径覆盖病种 1820个截至2012 4 30共完成 进入临床路径 52492人次临床路径 664个 33科室 1962诊断名称 临床路径规范医疗行为提高医疗质量 规范诊断 对2009年5月至2010年5月住院病历中出现的所有诊断进行整理 去重后有56520条诊断经科室讨论后由病案统计人员进行ICD编码 共整理出5248条诊断 经后期使用中再调整 目前有7846ICD诊断医生写病历直接 模糊查询 输入ICD诊断ICD诊断的使用率由原来的不到1 增加到目前的99 以上 建立北大人民医院诊断字典 ICD9 CM3字典产生方法 科室挑选认同的手术和操作名称直接入字典对不认同的手术和操作名称进行修改没有的手术和操作名称可以新增上述2和3与病案统计室充分沟通 确认编码后进入字典目前手术和操作字典中条目数为 6095 医生输入诊断时 可以在ICD诊断基础上输入诊断描述 完善了ICD诊断 使诊断更加贴近实际要求 诊断可以按中文名检索 规范诊断医 教 科 管理统计的质量基础 试点DRGs规范病案首页 病案首页95项中62项 65 不允许医生填写 由系统自动生成 库存管理系统 采购管理系统 应付管理系统 应收管理系统 固定资产管理系统 外围业务运营系统 HIS CIS LIS EMR PACS RIS AMIS PIS 总帐系统 实收 实支 集成 集成 人力资本管理系统 商业智能与决策分析 业务运营系统 后台管理系统 决策分析系统 HospitalResourcePlanning 财务流 业务流 数据流一体化 移动医护管理信息系统 移动药物条码管理系统 智能识别 条码 RFID 移动计算 MC55 MCA类移动终端 移动临床护理信息系统 移动门诊输液 急诊留观管理信息系统 中心供应室质量追溯系统 移动库房管理系统 标准化医疗流程管理平台 提高医疗安全和质量 医疗信息集成平台 HL7 IHE 中心手术室核对与交接管理信息系统 物 对象 网 流程 联 互联 保证病人安全 大幅降低护理差错不良事件全程跟踪 溯源 护理行为与质量 五个正确 5R 正确的病人Rightpatient 正确的用法Rightroute 正确的剂量Rightdoes 正确的药品Rightmedication 正确的时间Righttime 可全员追踪 可全程追溯 可科学统计 可全面分析 可切实操作 可个体纠正 医疗质量的关键临床流程的闭环管理 全面质量管理 TotalQualityManagement 以质量为核心 全员参与为基础 预防性 过程 事后控制 趋势 利益最大化 体现社会责任 追踪 追溯 统计 分析 个体纠正人 医 护 技 药 辅助 学生 志愿者 患 外服物 药 试剂 高 低值耗材 医疗设备 通用 流程 医 护 物流效果 预后 效率 满意率 医院质量 召回病历与修改审核 严格控制召回 修改病历 申请 审批 修改三个环节 对医生 who 何时改 when 改的什么内容 what 等信息进行了记录 质控点汇总 从药品品规看 销售数量 金额和业务量从医生角度看 同科不同治疗组医生用药模式 相同病谱内外科用药模式从病谱角度看 同一诊断不同医生用药品规 数量金额与业务量从用药习惯看 同类药品不同品规之间周期性的转换 如来立信 利复星 合理安全用药监测 医生用药分析 I类切口手术预防性应用抗菌药物合格率 2011 类切口手术1645 医疗系统 数据发生源 院内感染预警 实时监控体系 症状监测 手术监测 耐药菌监测 体征监测 短信平台 医务人员 随访平台 出院患者 绩效考核改