不良反应评估表.docx

治疗前第一周第二周第三周KPS评分QOL评分血液系统WBC(109/L)N(109/L)L(109/L)M(109/L)E(109/L)Hb(g/L)Plt(109/L)肝功能ALT(/L)AST(/L)Tbil(mol/L)白蛋白总蛋白肾功BUN(mmol/L)Cr(mol/L)CA-125血尿2微球蛋白尿常规ECG恶心呕吐腹泻便秘心率心功能心包炎发热寒战乏力皮肤疼痛低血压局部反应周围神经系统过敏骨肌肉痛(有/无)静脉炎(有/无)其它Karnofsky评分标准以Karnofsky评分标准为指标。治疗前与治疗后比较：凡在治疗后较治疗前增加10分时为改善，治疗后较治疗前减少10分为下降，变化10分者为稳定。Karnofsky评分标准临床表现分值一切正常，无不适病症。 能进行正常活动，有轻微症状。 勉强能进行正常活动，有一些症状和体征。 生活自理但不能维持正常活动或积极工作。 生活偶需要帮助，但能照顾大部分私人需求。 需要颇多帮助和经常的医疗护理。 失去生活能力，需要特别照顾和帮助。 严重失去活动能力，需要住院，暂时未有死亡危险。 病重，需要住院和积极支持治疗。 危重。 死亡。 1009080706050403020100肿瘤病人的生活质量（QOL）评分表A 食欲：几乎不能进食；食量正常的1/2；食量为正常的1/2；食量略少；食量正常。B 精神：很差；较差；有影响，但时好时坏；尚好；正常，与病前相同。C 睡眠：难入睡；睡眠很差；睡眠差；睡眠略差；大致正常。D 疲乏：经常疲乏；自觉无力；轻度疲乏；有时轻度疲乏；无疲乏感。E 疼痛：剧烈疼痛伴被动体位或事前时间超过6个月；重度疼痛；中度疼痛；轻度疼痛；无痛。F 家庭理解与配合：完全不理解；差；一般；家庭理解及照顾较好；好。G 同事的理解与配合（包括领导）：全不理解，无人照顾；差；一般；少数人理解关照；多数人理解关照。H 自身对癌症的认识：失望，全不配合；不安，勉强配合；不安，配合一般；不安，但能较好配合；乐观，有信心。I 对治疗的态度：对治疗不报希望；对治疗半信半疑；希望看到疗效，又怕有副作用；希望看到疗效，尚能配合；有信心，积极配合。J 日常生活：卧床；能活动，多半时间需卧床；能活动，有时卧床；正常活动，不能活动；正常活动工作。K 治疗的副作用：严重影响日常生活；影响日常生活；经对症治疗后可以不影响日常生活；未用对症治疗基本不影响日常生活；不影响日常生活。L 面部表情：；。评分标准：生活质量满分为60分，极差的为20分，差的为21-30分，一般的为31-40分，较好的为41-50分，良好的为51-60分。关于抗癌药物常见毒副反应分级标准（部分）（CTCAE V3.0）毒性 分 数01234WBC4.03.0-3.92.0-2.91.0-1.91.0PLT正常范围内75.0-正常50.0-74.925.0-49.925.0HB正常范围内10.0-正常8.0-9.96.5-7.96.5粒细胞2.01.5-1.91.0-1.40.5-0.90.5淋巴细胞2.01.5-1.91.0-1.40.5-0.94U感染无轻度中度严重威胁生命恶心无能吃,食欲正常食欲明显下降但能进食不能明显进食-呕吐无1次/24h2-5次/24h6-10次/24h10次/24h需胃肠支持治疗腹泻无大便次数增加2-3次/分大便每天增加4-6次或夜间大便或中度腹痛大便每天增加7-9次,或大便失禁或严重腹痛大便每天增加10次或明显血性腹泻或需要胃肠外支持治疗胃炎无无痛性溃疡,红斑或有轻度疼痛疼痛性红斑水肿或溃疡,但能进食疼痛性红斑水肿或溃疡不能进食需胃肠外或胃肠支持治疗BIL正常-3.0N转氨酶(SGOT,SGPT）正常2.5 N2.6-5.0 N5.1-20.0 N20.0 NAKP或5-核苷酸酶正常2.5 N2.6-5.0 N5.1-20.0 N20.0 N肝功能临床与疼前比无变化-肝昏迷前状态肝性昏迷Cr正常6.0 N蛋白尿无变化+或0.3g%或1.0 g%或10 g/L肾病综合症血尿阴性镜下血尿肉眼血尿无血块肉眼血尿+血块需输血脱发无轻度显著或完全脱发-肺无无症状,但有肺功能异常用力活动后呼吸困难一般活动后呼吸困难体息时呼吸困难心率失常无无症状,一过性不需治疗经常发生或持久的,担不需治疗需治疗需监视;充血性,或室性心动过宿颤动心功能无无症状,静止时LVEF比疗前降低20%无症状,静止时LVEF比疗前降低20%轻度慢性心功能衰竭治疗有效,急性心肌梗塞严重或难治性慢性心功能衰竭心肌改变无非特异性T波变平无症状,ST及T波改变提示缺血心绞痛,但无心梗证据高血压无或无变化无症状,舒张压一过性升高20mmHg既往正常血压升至150/100mmHg,不需治疗经常出现或持续出现,舒张压升高20mmHg或暨往正常,血压150/100mmHg,不需治疗需治疗高血压危象心包炎无无症状性积液不需治疗心包炎(肋骨、胸痛ECG改变)有症状的积液需抽水心包填塞需急抽液低血压无或无变化血压降低不需治疗(包括一过性体位性低血压)需扩容治疗或其他治疗,但不需住院需治疗或住院但48小时内好转需治疗和住院48小时神经-感觉无或无变化轻度感觉异常深腱反射消失轻度或中度客观感觉消失严重的客观感觉消失或感觉异常,影响功能-神经-运动无或无变化主观感觉异常但常检查无异轻度无力,明显功能削弱检查肌无力伴功能削弱麻痹神经-皮质无轻度感觉异常深腱反射消失轻度或中度客观感觉消失严重的客观感觉消失或感觉异常,影响功能-神经-小脑无轻度共济运动失调或轮替运动障碍意向性震颤,辫距障碍,口齿不清,眼球震颤共济失调小脑坏死神经-情绪无变化轻度焦虑或抑郁中度焦虑或抑郁严重焦虑或抑郁自杀意向神经性-头疼无轻度中度或严重但一过性严重且持续神经-便秘无或无变化轻度中度严重肠塞绞痛96小时神经-听力无或无变化无症状,听力测定时有丧失耳鸣听力下降需助听器耳聋,不可纠正神经-视力无或无变化-有症状,视力不全丧失失明皮肤无或无变化散在斑疹或丘疹,红斑但无症状散发斑疹丘疹红斑,伴骚痒或其他相关症状有症状的斑疹丘疹或疱疹剥脱性皮炎或溃疡性皮炎过敏无一过性皮疹药物性发热40.0， 104.0F不超过24小时40.0(104.0F)超过24小时或发热伴低血压注射局部无疼痛疼痛、肿胀静脉炎溃疡需整行术体重(增加/减少)5.0%5.09.9%10.019.9%20.0%-高血糖500或酮酸血症低血糖6455644054303930淀粉酶正常1.5N1.52.0N2.15.1 N5.1N低钙血症1.4