（优质课件）周围神经损伤的康复

周围神经损伤的康复 1 学习目标1 掌握周围神经损伤的定义 主要功能障碍 康复评定 恢复期的康复治疗 2 熟悉 周围神经病损的程度 早期的康复治疗 臂丛神经及坐骨神经损伤的康复治疗 3 了解 周围神经病损的病因 其他常见周围损伤的康复 2 第一节概述 一 周围神经解剖要点分为脑神经 脊神经和内脏神经 由神经节 神经丛 神经干 神经末梢组成 多数为混合神经 包含感觉纤维 运动纤维及自主神经纤维 是神经元的细胞突起 又称神经纤维 由轴突 髓鞘和施万鞘组成 3 二 周围神经病损 分为周围神经损伤和周围神经病两大类 1 周围神经损伤是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤 如挤压伤 牵拉伤 挫伤 医源性损伤等 主要病理变化是损伤使轴突断裂后 断端远侧的轴浆运输发生障碍 轴突得不到必需的营养 由近端向远端发生变性 解体 而发生瓦勒变性 2 周围神经病 指周围神经干或其分支因疾病而致靶组织的运动 感觉功能障碍 有的还累及自主神经引起泌汗等异常 分神经痛和神经病两大类 4 三 周围神经损伤的病因 常见原因有以下几个方面 1 切割伤 如刀割伤 电锯伤 玻璃割伤等2 牵拉损伤 如产伤等引起的臂丛损伤 3 压迫性损伤 如骨折脱位等造成的神经受压4 火器伤 如枪弹伤和弹片伤 5 缺血性损伤 如肢体缺血挛缩 神经受损 6 其他 如医源性损伤 肿瘤放射性治疗等 5 四 周围神经损伤的程度 1 按英国学者Seddon的分类可分 1 神经失用 神经纤维传导功能暂时丧失 轴突的连续性存在 神经纤维不发生明显的结构和形态改变 表现运动障碍而无肌萎缩 感觉迟钝而不消失2 神经轴索断裂 神经内膜管完整 轴索断裂致损伤的远端出现瓦勒变性 轴索可沿施万鞘管长入末梢 表现该神经分布区运动和感觉功能部分或完全丧失 3 神经断裂 神经的连续性中断 神经功能完全丧失 必须手术修复 神经才有修复可能 6 2 澳大利亚学者Sunderland的分类方法 1 I度损伤 同Seddon分类中的神经失用 轴突的连续性存在 可有节段性脱髓鞘 轴突传导丧失 2 II度损伤 同Seddon分类中的轴突断裂 轴突与髓鞘受损 神经内膜组织未受损 3 III度损伤 神经纤维横断 神经束内神经纤维损伤而神经束膜完整 有恢复可能 但多不完全恢复 4 IV度损伤 神经束损伤断裂 仅神经外膜保持完整 神经干的连续性公靠神经外膜维持 需手术修复5 V度损伤 神经干完全断裂 失去其连续性 7 五 主要功能障碍 1 感觉障碍2 运动障碍3 反射障碍4 自主神经功能障碍 8 常见的周围神经病损 常见的周围神经损伤有臂丛神经损伤 桡神经损伤 正中神经损伤 尺神经损伤 坐骨神经损伤等 9 康复评定 一 感觉功能评定感觉功能评定包括触觉 痛觉 温度觉 压觉 两点辨别觉 皮肤定位觉 皮肤图形辨别觉 实体觉 运动觉 位置觉 神经干扣击试验 Tinel征 等 10 二 感觉功能恢复评定周围神经损伤后的感觉功能恢复等级 11 二 运动功能的评定 一 运动功能的评定望诊 皮肤是否完整 肌肉有无肿胀或萎缩 肢体有无畸形 步态和姿势有无异常 肢体周径测试 肌力和关节活动范围评定 12 二 运动功能恢复的评定周围神经损伤后的运动功能恢复等级 13 三 反射检查 常用的反射有肱二头肌反射 肱三头肌反射 桡骨膜反射 膝腱反射 踝反射 14 四 自主神经功能检查 常用发汗试验 无汗表示神经损伤 从无汗到有汗则表示神经功能恢复 而且恢复早期为多汗 1 Minor淀粉 碘试验即在患肢检查部位涂抹2 5 碘酒 待其干燥后再扑以淀粉 若有出汗则局部变为蓝色 2 茚三酮试验即将患手指腹印在涂有茚三酮的试纸上 出现蓝紫色批纹 则表示有汗3 SSR植物神经功能测定 交感皮肤反应异常 提示自主神经损伤 15 五 神经干叩击试验 神经干叩击试验即Tinel 周围神经损伤后 近侧断端可出现再生 再生的神经纤维开始无髓鞘 外界的叩击和加压可诱发其分布区疼痛 放射痛和过电感等过敏现象 16 六 日常生活活动能力评定 日常生活活动能力 ADL 评定包括躯体的日常生活活动能力 PADL 评定和工具性日常生活活动能力 IADL 评定 17 七 周围神经电生理学评定 一 直流感应电检查法通常在神经受损后15 20天可获得阳性结果 观察指标有 兴奋阈值 收缩形态和积极性反应等 18 二 强度 时间曲线是反映神经肌肉兴奋性的电诊断方法 19 三 肌电图检查通过针极肌电图检查 可判断神经受损的程度是神经失用或轴突断离或神经断离 评估标准 1 轻度失神经支配肌电图可见自发电活动 运动单位电位波幅 时限基本正常 募集相为混合至干扰相 神经传导速度正常 波幅可下降 20 2 中度失神经支配肌电图出现较多自发电活动 募集相为单纯至混合相 神经传导速度下降不超过20 波幅下降不超过50 3 重度失神经支配肌电图出现大量自发电活动 仅见单个运动单位电位 运动单位电位波幅可增高 时限可增宽 21 4 完全失神经支配肌电图出现大量自发电活动 无运动单位电位出现 电刺激神经干相应肌肉测不到复合肌肉动作电位 22 四 神经传导速度的测定利用肌电图测定神经在单位时间内传导神经冲动的距离 可判断神经损伤部位 神经再生及恢复的情况 23 五 体感诱发电位检查刺激从周围神经上行到脊髓 脑干和大脑皮层感觉区时在头皮记录的电位 具有灵敏度高 对病变进行定量估计 对传导通路进行定位测定 重复性好等优点 24 康复治疗 治疗原则 周围神经病损应尽早消除病因 减轻对神经的损伤 必要时配合手术治疗 采起综合治疗措施 改善神经损伤所致的功能障碍 治疗目的 促进受损神经再生 防止肌肉萎缩 关节僵硬 肌腱挛缩 增强肌力 恢复运动和感觉功能 最终恢复患者的生活和工作能力 康复治疗应早期介入 介入越早 效果越好 25 一 早期的康复 一 受累关节保持功能位防止肌腱挛缩 二 运动疗法早期被动运动可有效防止肌肉萎缩和关节僵碍 防止周围损伤后关节挛缩和畸形 三 肢体按摩 四 物理因子的应用 五 肢体出现肿胀的处理原因 病损后静脉及淋巴回流受阻 组织液渗出增多 处理 抬高患肢 弹力绷带 向心性按摩 气压 促进血液循环 弹力袜使用 药物治疗 激素 利尿药物 等 六 受累部位的保护防止继发性损伤如烫伤 压疮 皮损 七 药物治疗1 激素 如甲泼尼龙 地塞米松 减轻神经炎性反应和水肿2 B族维生素 维生素B1 B6 B12促进神经再生3 神经营养剂如神经节苷酯 鼠神经生长因子 26 二 恢复期的康复 急性期炎症水肿消退后 即进入恢复期 此期康复的重点在于促进神经再生 保持肌肉质量 增强肌力和促进感觉功能恢复 防止肢体挛缩畸形 改善日常生活能力 27 一 促进神经再生1 物理疗法电流电场法 脉冲电磁场法 超短波 微波等2 药物治疗神经营养因子 NTFs 神经节苷酯也有促进神经再生作用 28 二 减慢肌肉萎缩神经肌肉电刺激 NES 按摩被动运动等 29 三 增强肌力和促进运动功能恢复1 运动疗法目的增强肌力和耐力 改善和维持关节活动范围 以肌力训练为主 采用主动 助力运动 主动运动 抗阻运动等训练 当肌力为1 2级时 使用助力运动 采用电刺激 电针 针炙 被动运动 肌电生物反馈等 可以由治疗师帮助病人做 病人健侧肢体辅助患侧肢体运动 30 当肌力为2 3级时 采用范围较大的助力运动 主动运动 逐渐减少辅助力量 但应避免肌肉过度疲劳 当肌力增至3 4级时 就进行抗阻运动 同时进行速度 耐力 协调性和平衡性的训练 针对关节活动障碍主要采用被动牵伸及关节松动技术 同时配合主动活动 每小时至活动20分钟 运动中痛觉是预防肌肉萎缩最有效的刺激 最佳效果以患者能耐受为度 此日局部肿痛完全消失为最适合 31 四 作业疗法根据功能障碍的部位及程度 肌力和耐力的检测结果 进行有关的作业治疗 比如ADL训练 编织 打字 木工 雕刻 缝纫 刺绣 泥塑 修理仪器 文艺和娱乐活动等 32 五 ADL训练 上肢练习进食 洗脸 梳头 穿衣 洗澡等动作 下肢练习踢球动作 踏自行车等 提高生活自理能力 为独自行走做准备 33 六 感觉训练手的感觉恢复顺序是痛 温觉 30Hz振动觉 移动性触觉 恒定性触觉 256Hz振动觉 辨别觉 早期主要训练痛 温觉 触觉和定位觉 后期辨别觉 训练原则 由大到小 由简到复杂 由粗糙到精细 由单一到复杂 训练区域 痛觉恢复时 训练前进行感觉评定 在患侧感出感觉缺失区域 训练时间 感觉训练时间每日3次 每次10 15分钟 感觉训练后每月评定一次 34 感觉训练 感觉过敏的训练 采用脱敏治疗 选用不同质地 不同材料的物品 如棉花 毛巾等刺激敏区 由软至硬 由弱至强 产生耐受性和适应性 感觉减退 采用感觉重建训练 先进行触觉训练 选用软物摩擦手指掌侧皮肤 振动觉 定位觉训练 用30Hz的音叉让患者知道移动性触觉开始的时间和部位 然后沿需要再训练的区域用铅笔擦头由近至远的触及 先睁眼训练 然后闭眼 注意力集中感受刺激 而后睁眼确认 再闭眼训练 逐渐过渡至铅笔擦头点压训练 由强变弱 直至准确确认刺激点 35 感觉训练 辨别觉训练 前提 定位觉恢复后 训练过程有粗糙至光滑 开始差别大至差别小 训练方式 选择一系列不同大小 形状 质地的日常用品如硬币 手表 螺钉等放在布袋中让患者用手触摸辨认 仍采用闭眼 睁眼再闭眼方法 重复强化训练 直至患者辨识 36 七 矫形器的应用 动力性矫形器 可帮助瘫痪完成某些功能性活动下肢矫形器 有承重作用 代偿丧失的功能障碍踝足矫形器 可防止足内翻 外翻 足下垂膝踝足矫形器 增强膝关节稳定性 防止小腿外翻 屈曲挛缩 37 八 心理治疗 周围神经损伤常常伴有不同程度的心理问题 表现焦虑 抑郁 燥狂 多疑 可通过医学宣教 心理疏导配合抗焦虑 抑郁药物 消除患者心理障碍 主动积极的进行康复治疗 38 九 手术治疗 保守治疗无效 治疗时间超过3月 有手术指征的周围神经损伤 应及时进行手术治疗 具体方式 神经减压松解术 用于卡压或粘连较重的神经损定 术后防止再粘连 术后48小时应缓温和主动和被动运动 同时配合超短波 干扰电 减少瘢痕形成 术后4 6周进行关节活动训练 神经缝合术 用于周围神经断裂伤 术后需局部外固定4 6周 并神经电刺激刺激受累肌肉 防止肌肉萎缩 外固定去除后 加强关节活动度及肌力训练 神经移位术 用于周围神经损伤后无法原位缝接时 将影响功能不大的神经移位 以修复受损的神经 需长期专门协调训练肌腱移位术 某些不能恢复的周围神经损伤时 采用肌肉肌腱移位 重建某些重要功能 术后需强化移位肌肉的力量及协调性训练 39 常见周围神经损伤的康复 40 一 臂丛神经损伤 一 概述臂丛神经由C5 C8前支和T1前支大部分纤维组成 在前斜角肌外缘由C5 C6组成上干 C7为中干 C8 T1组成下干 臂丛的五个来源反复分支 组合后 最后形成三个束 分臂丛的外侧束 内侧束和后束 外侧束分肌皮神经和正中神经外侧头 内侧束分尺神经和正中神经内侧头 后束分腋神经和桡神经 臂丛神经分为上臂丛 C5 C7 和下臂丛 C8 T1 41 二 病因臂丛神经损伤多由牵拉所致 如上肢过度牵拉或过度伸展 肩关节脱位 高处坠落 重物压伤颈肩部 以及胎儿娩出时过度牵拉等 暴力使头部及肩部向相反方向分离 皆可引起臂丛神经全部或部分损伤 42 二 临床特点有相应的外伤史 1 上臂丛神经损伤 表现腋神经 肌皮神经 肩胛上下神经 肩胛背根神经发生麻痹 桡神经和正中神经部分麻痹 受累肌肉主要集中上肢近端肌肉 即冈上肌 冈下肌 三角肌 小圆肌 肱二头肌 肱桡肌 旋后肌等出现全部或部分瘫痪 表现为整个上肢下垂 上臂内收 不能外展外旋 前臂内收伸直 不能旋前旋后或弯曲 伸肘及手指活动尚可 上肢外侧感觉大部分缺失 43 2 下臂丛神经损伤 尺神经及部分正中神经麻痹 手指不能伸屈 但掌指关节伸直及肩 肘 腕关节活动基本正常 手部小肌肉全部萎缩而呈爪形 又称爪形手 手部尺侧及前臂内侧有感觉缺失 有时出现Hornert征 Hornert征 植物神经主要是颈部交感神经节的损伤等引起的特征性一群眼部症状 表现单侧瞳孔缩小 眼睑下垂及眼球内陷 44 3 全臂丛神经损伤 引起整个上肢迟缓性瘫痪 同时合并肌肉萎缩 感觉障碍 腱反射消失 自主神经功能障碍及Horner征 45 臂丛神经反射检查 臂丛神经损伤导致上肢的腱反射减弱或消失 只有患侧减弱 健侧存在反射才有意义 反射检查如下 46 诊断步骤 1 首先确定有无臂丛损伤 2 进一步区分根 干 束 支的损伤 3 对根部损伤再区分节前 节后损伤 因为节前损伤表明预后不良 无自发恢复的可能 4 确定损伤的范围和程度 5 功能状况评定 47 康复评定 1 运动功能评定 包括肌力评定 关节活动范围测定 反射检查 患肢周径的测量等2 感觉功能评定 包括浅感觉 深感觉 复合感觉 3 疼痛评定 临床上最为常用的是视觉模拟评分法 包括专用量表法和游动标尺法 专用量表法 在纸上或尺上划出10CM长的直线 按MM划格 一端为无痛 另一端为极痛 患者目测后根据自身情况 用笔在直线上划出与其疼痛强度相符合的某点 以0 100范围内的数字表示疼痛程度 重复2次 取2次平均值 48 康复评定 4 Tinel征 神经干叩击试验即Tinel 周围神经损伤后 近侧断端可出现再生 再生的神经纤维开始无髓鞘 外界的叩击和加压可诱发其分布区疼痛 放射痛和过电感等过敏现象 5 周围神经电生理学评定 电诊断 肌电图 神经传导速度等6 手功能评定 手的抓 握 捏等7 日常生活活动能力评定 49 康复治疗1 损伤早期 去除病因 消除炎症水肿 减轻对神经的损害 预防关节畸形 1 针对病因2 应用神经营养药物3 保持关节活动度 预防肌肉萎缩 关节挛缩4 肢体按摩 被动运动5 物理因子治疗6 防止肢体肿胀 50 2 恢复期 1 运动疗法2 作业治疗3 促进感觉功能的恢复4 物理因子治疗 1 神经肌肉电刺激 超短波疗法5 神经吻合术后患者 术后2 3周内避免牵拉运动 必要夹板限制过度活动6 心理治疗 51 二 腋神经损伤 一 概述腋神经为臂丛后束的分支 由C5 C6前支组成 由于走行时紧贴肱骨外科颈 肩关节的骨折脱位 尤其是后脱位和肱骨上端骨折 肩后部的撞伤或打击伤可造成腋神经损伤 52 二 临床特点1 有相应的外伤史2 运动障碍肩外展功能丧失 肩关节外展幅度减小 2 三角肌区皮肤感觉障碍 3 三角肌萎缩 肩部失去圆形隆起的外观 肩峰突出 形成 方形肩 4 三角肌反射减弱或消失 53 三 康复治疗综合应用运动疗法 被动运动 肩关节主动外展活动 抗阻外展运动等 物理治疗 神经肌肉电刺激 短波或微波透热 激光照射 磁疗等 药物等促进神经再生 增加肌力 促进肩部感觉恢复 54 三 正中神经损伤 一 概述正中神经由C6 T1组成 臂丛内外束的内外侧头所组成 肱骨髁上骨折 肘关节脱位可一引起正中神经挤压损伤 在前臂下部和腕部 正中神经比较浅表 易被锐器损伤 腕管综合征 月状骨脱位也可损伤正中神经 55 二 临床特点1 高位损伤 肘部及以上 前臂肌麻痹 表现前臂不能旋前 屈肌群萎缩 屈腕力下降 拇指 食指和中指不能屈出握掌 拇指不能对掌 对指动用 不能捏物 食指和中指第二 三节不能伸展 大鱼肌萎缩 手掌变平 呈 猿手 畸形 2 低位损伤 前臂下部和腕部 鱼际肌和蚓状肌麻痹 手部感觉障碍 拇指不能对掌 大鱼际肌萎缩 手掌的桡侧三个半指感觉障碍 特别是示 中指远节感觉肖失 正中神经富有交感神经纤维 常有麻木 烧灼感 腱反射 桡骨膜反射减弱或消失 56 三 康复治疗对于感觉减退可以让病人触摸各种不同形状 大小 质地的物体 先在直视下 然后在闭眼时练习 使病人逐渐能辨认不同的物体 对感觉过敏 需采用脱敏治疗 治疗性作业活动 保持关节功能位 借助夹板防止关节挛缩变形 精细抓握训练 粗大功能训练等 57 四 桡神经损伤 一 概述由C5 C8组成 桡神经由臂丛后束 在腋动脉之后 于肩胛下肌 大圆肌表面斜向后下 绕经肱骨后方桡神经沟至臂外侧 沿肱三头肌外侧头下行 在上肢周围神经中 桡神经最易遭受外伤 其损伤多数是肱骨干骨折所引起 此外 腋杖压迫 上肢置于外展位的手术 桡骨颈骨折及大量骨痂生成 酒醉睡眠或极度疲劳后不良的睡姿史等都可损伤桡神经 58 二 临床特点1 相应的外伤史2 高位损伤 上臂上部 腋下桡神经发出肱三头肌分支上部 表现上肢各伸肌完全瘫痪 肘关节不能伸直 垂腕 前臂伸直时不能旋后 掌指关节不能伸直 指关节屈曲 拇指不能背伸和外展 肘关节 上臂和前臂后面 手背桡侧感觉障碍 虎口处 最明显3 上臂中 下部损伤4 前臂上部损伤5 前臂下部损伤6 腱反射 肱三头肌 桡骨膜反射减弱或消失 59 三 康复治疗康复的重点为恢复运动功能 应用支具使腕背伸30 指关节伸展 拇指外展 并进行被动运动 以避免关节强直和肌腱挛缩 治疗性作业活动 制作陶器 用刨子打磨刨光木板 打字 飞标游戏 桌子足球或篮球游戏等 60 五 尺神经损伤 一 概述尺神经由C8 T1组成 尺神经损伤的原因有颈肋 肱骨髁上骨折 肘关节脱位 腕部切割伤 肱骨尺神经沟处骨质增生等造成创伤性尺神经炎 也是常见的损伤原因 61 二 临床特点尺侧腕屈肌 第四 五指指深屈肌 小鱼际肌 骨间肌 第三 四蚓状肌功能丧失 呈爪形手 小指及环指尺侧半感觉消失 反射 尺骨膜反射消失 62 三 康复治疗使用关节折曲板 使掌指关节屈曲到45 防止第四 五指掌指关节过伸畸形 训练手指分开 并拢和伸展运动 作业治疗 训练手的精细动作 63 六 腕管综合征 一 概述腕管由腕骨构成底和两侧壁 其上腕横韧带覆盖成骨纤维遂道 腕管综合征是正中神经在腕管内受压而表现出的一组症状和体征 表现为手部麻木 疼痛 鱼际肌萎缩 常见于外源性压迫 管腔本身变小 腔内容物增多或体积增大 反复手腕工作史如厨师掌勺动作 针毛线等 右侧多于左侧 女性多于男性 64 二 临床特点常见中年女性 反复手腕工作史 劳动后加剧 休息后减轻 夜间最严重 常影响入睡 症状 首先手掌桡侧三个半手指麻木或疼痛 伴手和腕的肿痛 夜间加剧 手腕按摩 抖动 热敷可以减轻 随后拇指外侧鱼肌萎缩 屈腕试验阳性 屈肘 前臂上举 双腕同时屈曲90度 1分钟内患者诱发出正中神经刺激症状 65 三 康复治疗急性期药物治疗 口服激素或激素封闭 营养神经药物 活血药物 必要时肌腱松解术 腕部支托 手腕的放松训练 腕部按摩 蜡疗 超声波 66 七 坐骨神经损伤 一 概述坐骨神经是全身最粗大 最长的神经 L4 S3坐骨神经总干的损伤远比其终支的损伤为少见 病因 1 腰椎间盘突出 脊椎骨折脱位可压迫坐骨神经 2 臀部的外伤 臀肌萎缩 劳损 手术伤 臀部肌肉注射部位不当 髋关节脱位 股骨干骨折 骶骨及髂骨骨折等直接损伤坐骨神经干 67 二 临床表现坐骨神经损伤部位高时 出现半腱肌 半膜肌 股二头肌及胫神经和腓总神经支配的肌肉瘫痪 小腿不能屈曲 足及足趾运动完全消失 呈 跨阈步态 股后中 下部损伤 因股二头肌支及半腱肌支未受损 膝关节屈曲功能正常 余同高位改变 跟腱和跖反射反射减弱或消失 小腿外侧感觉障碍或出现疼痛 足底感觉丧失常导致损伤和溃疡 68 三 康复治疗应用踝足矫形器 膝踝足矫形器或矫形鞋 以防治膝 踝关节挛缩和足内 外翻畸形 脉冲高频电疗 低频脉冲电流 激光照射和神经营养因子