考研备考辅导考研指导之考研西医内科学辅导105

考研复习指导之考研西医内科学辅导1Graves病 1概述 甲亢是多种病因所致的甲状腺激素分泌过多引起的临床综合征。甲亢的病因很多，但以弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病，GD)最多见，占85。GD应与结节性甲状腺肿相鉴别。 Graves病(弥漫性毒性甲状腺肿) 结节性甲状腺肿 性别 女多于男 男、女比例相等 突眼 明显 不明显 甲状腺 弥漫性对称性肿大 多结节性肿大 心脏 心动过速、房颤 心绞痛、充血性心衰 体重 轻度下降 明显下降 2病因和发病机制 Graves病是在遗传学基础上因精神刺激等应激因素而诱发的自身免疫性疾病。病人血清中存在TSH受体抗体(TRAb)。TRAb分3种类型：TSH受体刺激性抗体(TSAb)、TSH刺激阻断性抗体(TSBAb)及甲状腺生长免疫球蛋白(TGI)。由8细胞产生的TSAb与TSH受体结合产生类似TSH的生物学效应，是Graves病的直接原因。因此，发病时TSH并不升高。 3临床表现 本病以2050岁多见，男：女=1：46。主要表现为：甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征和胫前粘液性水肿。 (1)甲状腺毒症各系统代谢亢进的表现 消化系统 食欲亢进，肠蠕动亢进，腹泻，体重减轻 心血管系统 心悸气短、心动过速、脉压增高(甲亢心)。以房颤等房性心律失常多见 植物神经系统 多言好动，紧张焦虑，焦躁易怒，失眠不安 生殖系统 内分泌紊乱，月经紊乱，阳痿 内分泌系统 早期血ACTH、尿-羟、-酮均增高，晚期降低 造血系统 外周血淋巴细胞和单核细胞数增多，白细胞总数和血小板计数减少，血小板寿命缩短 骨骼肌系统 甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩；重症肌无力 甲亢性周期性瘫痪(青年男性)发作时血钾降低，但尿钾不高骨质疏松尿钙、尿磷增加，血钙正常物质代谢 电解质血K+、血镁降低；血钙正常；尿K+、尿钙、尿酸增加蛋白质分解加速，合成减少(负氮平衡)脂肪分解增加 胆固醇血清胆固醇降低(胆固醇为合成皮质激素的原料，甲亢时交感神经兴奋)Graves病 嗜铬细胞瘤 BMR (50) 血K+ 尿K+ 血钙 正常 (肿瘤分泌甲状旁腺激素相关肽) 血镁 蛋白质 分解、合成 分解、合成 糖 血糖 血糖(胰岛素分泌、血清胰岛素) 脂肪 分解 分解、游离脂酸 胆固醇 (2)甲状腺肿大见下表，注意与其他常见甲状腺疾病鉴别。 单纯甲状腺肿 弥漫性对称性肿大，无痛，质软光滑 结节性甲状腺肿 与“甲瘤”相似 甲状腺瘤 单发，圆形或椭圆形，光滑无痛，肿块随吞咽上下活动，稍硬 甲状腺癌 常单个，质硬，不平，固定，肿块随吞咽上下活动度小。可有颈淋巴结转移症状 甲亢 弥漫性肿大，对称，无痛，质软光滑，肿块随吞咽上下活动 亚急性甲状腺炎 甲状腺突然肿大，发硬，吞咽困难，疼痛，并向患侧耳颞处放射 桥本甲状腺肿 无痛性弥漫性肿大，对称，质硬，表面光滑，肿块较大时可有压迫症状 (3)眼征本病眼征分为两类：一类为单纯性突眼()，病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关；另一类为浸润性突眼()，病因与眶后组织的自身免疫炎症有关。 上睑挛缩、睑裂增宽Joffroy征 眼球向上看时，前额皮肤不能皱起 von Graefe征 双眼向下看时，由于上睑不能随眼球下落，出现白色巩膜 Mobius征 双跟看近物时，两眼辐辏不良 Stellwa9征 凝视、瞬目减少，炯炯发亮 轻度突眼 突眼度mm 浸润性突眼也称恶性突眼，较少见，多发生于成年患者，预后差。除有以上眼征外，突眼一般mm，有时甚至30mm。左右突眼度不等，相差3mm。可伴眼睑肿胀肥厚，结膜充血水肿，甚至眼睑闭合不全，角膜外露形成溃疡，造成失明。患者诉眼内异物感、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降。 Graves病眼征的分级标准美国甲状腺学会(ATA)提出的分级标准如下。 级别 眼征 0级 无症状和体征 1级 无症状，体征有上睑挛缩、Stellwag征、roll Graefe征 2级 有症状和体征，软组织受累 3级 突眼mm 4级 眼外肌受累 5级 角膜受累 6级 视神经受累，视力丧失 (4)胫前粘液性水肿 属于自身免疫性疾病，约5的Graves病患者伴发本症。多发生在胫骨前下13，皮损多对称性。 4特殊类型甲亢 (1)甲状腺危象(甲危) 原因 血中FT3增加；心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强 诱因 术前准备不充分(最主要诱因)； 应激状态如感染、手术、创伤、放射性碘治疗等心肌梗死等 (请注意与外科学甲危原因、诱因的区别!) 症状 上吐下泻、高热大汗、谵妄昏迷 化验 FT3、FT4、TT3、TT4； TSH； 白细胞计数、中性粒细胞数 治疗 针对病因治疗、丙硫氧嘧啶、碘剂、普萘洛尔、氢化可的松、降温、吸氧 注意： 治疗甲危时，抗甲状腺药物首选丙硫氧嘧啶(因可抑制T4转化为T3)； 糖皮质激素的应用首选氢化可的松，而非地塞米松(因后者需转化为前者发挥作用)。 虽然甲亢时T3、T4、TH均增高，但其浓度与病情轻重无平行关系。 BMR与甲亢病情轻重成平行关系(因甲亢程度的轻重就是根据BMR而定)。 血清淀粉酶的高低与病情严重程度不成正比，但与其确诊率高低成正比。 (2)甲状腺功能亢进性心脏病(甲亢心) 心率 主要表现为房颤和心力衰竭。心率0min，睡眠和休息时仍高于正常。老年人多见 脉压 收缩压、舒张压；水冲脉 心脏增大 心脏扩大、心肌肥大 杂音 收缩期杂音 预后 非器质性疾病，抗甲状腺治疗后症状可明显缓解 注意：水冲脉常见于甲亢、主动脉瓣关闭不全、严重贫血、动脉导管未闭。 (3)淡漠型甲亢 发病多见于老年患者。 症状与常规甲亢相反： 发呆、抑郁、食欲减退、消瘦； 眼征、甲状腺肿和高代谢综合征均不明显； 心律失常多。房颤、可合并心绞痛、心梗等； 多误诊、易导致甲危。 化验 TT4正常、TSH降低。 5实验室检查 (1)血清甲状腺激素、BMR、吸碘率、TRAb、TSAb测定 项目 临床意义或特点 FT3 不受TBG影响，能直接反映甲状腺功能状态 FT4 不受TBG影响，能直接反映甲状腺功能状态 TT3 受TBG影响 TT4 受TBG影响 rT3 T4在外周血的代谢产物；Graves病初期或复发早期增高 BMR 甲亢患者BMR增高程度与病情轻重成比例吸1I率 易受多种药物、含碘食物的影响。甲亢时吸1I率升高，摄碘高峰提前用于甲状腺毒症病因的鉴别：甲亢类型的甲状腺毒症吸1I率，非甲亢类型的甲状腺毒症吸1I率 TSH 诊断亚临床型甲亢和亚临床甲减的主要指标，TSH浓度变化是反映甲状腺功能最敏感的指标TRAb 促甲状腺激素受体抗体(TRAb)是鉴别甲亢病因、诊断Graves病的重要指标之一TRAb包TSAb和TSBAb，检测到的TRAb仅能反映自身抗体的存在，不能反映这种抗体的功能TSAb 甲状腺刺激抗体(ISAb)是诊断Graves病的重要指标之一，未经治疗的患者TSAb阳性率达850可作为早期诊断、判断病情活动、是否复发、治疗后停药与否的重要指标 (2)TSH测定、TRH兴奋试验 要理解本试验的内容，首先必需掌握下丘脑一垂体前叶一甲状腺轴及其甲状腺激素(TH)的调节。 TSH测定甲状腺功能改变时，TSH的波动比L、T4更迅速、更显著。 TRH兴奋试验TRH 400g静脉注射后，测定TSH含量。由于甲亢时TSH被抑制，注射TRH后，TSH不升高。TRH兴奋试验无反应者见于：甲亢、单纯甲状腺肿伴自主功能性结节、垂体TSH分泌不足、甲状腺激素不敏感综合征、TSH瘤等。 6治疗 (1)各种治疗方法的优缺点 甲亢的治疗包括药物治疗、1I治疗和手术治疗，各有优缺点。 药物治疗 1I治疗 手术治疗 优点 疗效较肯定、方便经济安全 一般不致永久甲减 方便经济安全 疗效好 缺点 疗程长、复发率高、肝功能受损、粒细胞减少 并发症多、特定病人、有创治疗 并发症多、有创治疗 (2)甲亢治疗指征 药物治疗 1I治疗 手术治疗 轻、中度甲亢 25岁的甲亢不宜手术或不愿手术者 对抗甲药过敏者或治疗无效者 非自身免疫性甲状腺肿 年老或有合并症不能手术者 某些高功能腺瘤 中、重度甲亢 长期药物治疗无效者 不愿药物治疗者 药物治疗后复发者 胸骨后甲状腺肿并甲亢 结节性甲状腺肿并甲亢 甲状腺肿大显著有压迫症状 (3)甲亢治疗禁忌证 药物治疗 1I治疗 手术治疗药物过敏妊娠、哺乳、25岁的年轻甲亢合并严重内科疾病者、严重浸润性突眼 白细胞3000000000L或中性粒细胞1.5000000000L甲危、甲状腺不能摄碘者 妊娠早期(3月前)、妊娠晚期(6月后)合并严重内科疾病者 轻度甲亢 浸润性突眼 注意：妊娠合并甲亢特殊，且内科学与外科学的治疗指征、手术时机的选择、不同的版本都不相同，该知 识点又常考，详见本讲义外科学第章颈部疾病甲亢的手术指征。 某些情况下，治疗甲亢时可加用甲状腺素片，其机理是利用甲状腺激素对“下丘脑-垂体甲状腺”轴的抑制作用，不要想当然的认为，甲亢时甲状腺激素增高，加用甲状腺素片会使甲亢症状加重。 (4)常考的甲亢治疗药物 作用机制 副作用 适应证 禁忌证丙硫氧嘧啶抑制甲状腺激素的 合成，抑制外周组织T4转换为T3 粒细胞减少(WBC3 000000000L或N1.5000000000L时停药)、皮疹、胆汁淤积性黄疸、血管神经性水肿、中毒性肝炎、急性关节痛妊娠、甲危等严重病 例首选过敏者左甲状腺素 可抑制甲状腺自身 免疫过程，避免血清 TSH水平升高粒细胞减少 抗甲状腺药物治疗时，若症状缓解，但甲状腺肿或突眼恶化；甲减碘剂 抑制甲状腺激素释放 不能抑制甲状腺激素的合成 术前准备、甲危的治疗 不手术者 普萘络尔 2受体阻滞剂，减慢心率，降低BRM阻断T4转化为T3 对心血管系统的影响 导致支气管痉挛 术前准备 甲危的治疗 1I治疗前后 支气管哮喘 阿替络尔 2-受体阻滞剂对心率影响小 对心血管系统的副作用小 无支气管痉挛的副作用 支气管哮喘者适用 较少 (5)甲状腺危象的治疗 针对诱因治疗。 抑制甲