【毕业学位论文】（Word原稿）慢性阻塞性肺疾病患者6分钟步行试验与肺功能及生活质量的相关性研究

慢性阻塞性肺疾病患者 6 分钟步行试 兰州大学硕士研究生学位论文 验与肺功能及生活质量的相关性研究 1 第一章 前言 性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病 (一种具有气流受限 不完全可逆 特征的可以预防和治疗的疾病， 其气流受限呈进行性加重 。临床主要根据 吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气量 /用力肺活量 (in 70%确定患者存在气流受限且不完全可逆 1。 流行病学调查显示，欧洲 40 岁至 69 岁人群 患病率为 美国25 岁以上人群 病率约为 6%，且白种人患病率较黑种人高，女性较男性高 2。 2007 年钟南山等 3在我国 7 个地区 进行了一次大规模的 行病学调查， 发现我国 40 岁以上人群 均患 病率高达 其中男性 女性 农村居民患病率明显高于城市居民，且高龄、受教育程度较低、厨房通风条件差、粉尘接触等因素均 可增加 病率。 切病因尚不十分清楚， 已经发现的危险因素可以分为环境因素与个体因素两类。环境因素主要包括： 吸烟； 吸入职业粉尘和化学物质； 空气污染； 生物燃料； 呼吸道感染； 社会经济地位较低。个体因素主要包括： 遗传因素； 气道高反应性； 肺脏发育、生长不良。 一种 各种外界致病因素在易患个体导致气道、肺实质和肺血管的慢性炎症 。中性粒细胞、肺泡巨噬细胞、淋巴细胞等多种炎性细胞通过释放多种生物活性物质而参与该慢性炎症的发生，如白细胞介素(1、 瘤坏死因子 扰素 三烯类，细胞间粘附分子，基质金属蛋白酶，巨噬细胞炎性蛋白等都通过不同环节促进气道慢性炎症的发生、发展。肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧化失衡也在 病中起重要作用。 病隐匿缓慢，开始时症状较轻，主要为非 特异性的慢性 咳嗽、咳痰，呼吸困难尚不明显，多不能引起患者的足够重视。随着 病程 进展，患者气流受限逐渐加重，出现活动后呼吸困难，日常活动逐渐受到限制，生活质量逐渐下降。大多数患者就诊时已存在呼吸困难，此时干预治疗已显滞后，患者病情将加速发展，直至出现呼吸衰竭。我国 中度患者占 2/3， 断和治疗严重不足 4。 虽然 变主要累及肺脏，但它并不是单纯的肺部疾病，而是一种全身性疾病，除引起咳嗽、咳痰、呼吸困难等肺部疾病表现外，尚有多种肺外表 慢性阻塞性肺疾病患者 6 分钟步行试 兰州大学硕士研究生学位论文 验与肺功能及生活质量的相关性研究 2 现，如 骨质疏松； 贫血； 心血管疾病发病倾向增高； 沮丧、焦虑； 体重质量下降和营养不良； 骨骼肌肉功能障碍； 阻塞性睡眠呼吸暂停等 5。 其对机体的广泛影响使 得患者日常生活受到明显影响。 病率较高，病程 长，疾病影响广泛，而规范诊疗率又较低，造成了巨大的社会和经济负担，据统计，1990 年该疾病居全球伤残调整寿命年损失第十二位，预计 2030 年将上升至第七位 1。 死亡率也较高， 1990 年 时 居人群所有死因的第 六 位 。 虽然全球卫生条件在不断改善，但随着环境污染 的不断加重 ，人口的老龄化， 亡 率仍有增加趋势，预计 到 2020 年， 其 死亡率 将越居 人群所有死因的 第三位 1。 期治疗、合理管理及规范化治疗是防治 提高患者生活质量的关键措施， 也 是医疗体系目前面临的艰巨任务 。 断及评估方法 床表现 根 据患者慢性咳嗽、咳痰、 呼吸困难等症状和 肺气肿体征应考虑 断 。 功能 试验 肺功能试验是判断气道阻塞和气流受限的主要客观指标，对 断 、严重程度 评价、疾病进展状况、预后及治疗反应判断等都有重要意义。 70%是临床确定患者存在气流受限且不完全可逆的主要依据， 南根据降的程度将 为轻度 ( 80%)、中度 (50% 80%)、重度 (30% 50%)、 极重度 ( 30%)4 个级别 6。 部 X 线检查 期胸片可无异常变化，以后可出现慢性支气管炎和肺气肿的影像学表现，其对 诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及其他肺部疾病进行鉴别的一项重要检查。胸部 不做为 常规检查项目，但对有疑问病例的鉴别诊断有 较高的价值。 气检查 期患者可发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱失衡及 呼吸衰竭 等改变，血气分析对其判断具有重要价值。 慢性阻塞性肺疾病患者 6 分钟步行试 兰州大学硕士研究生学位论文 验与肺功能及生活质量的相关性研究 3 活质量评估 圣乔治呼吸问卷 (s 是 评价 51个问题组成，包括呼吸症状、活动受限、疾病影响 3部分 ，得分越高表示患者生活质量越差 7 胰蛋白酶缺陷 筛查 2011南建议对来自 胰蛋白酶缺陷水平较高地区的患者进行胰蛋白酶缺陷筛查，典型患者 年纪较 轻（ 45 岁）， 病变 以下叶肺气肿为主。血清 胰蛋白酶水平低于 1520%提示 胰蛋白酶缺陷 1。 动试验 多种运 动试验被用于 者运动耐量的评估 ，如步速自我控制的 6 分钟步行试验 (6 6步速特定的穿梭往返试验，以及实验室的递增运动试验 1。 分钟 步行试验 6概念最初是由 0提出来的，作为一种安全、简单、易行的次级量运动试验，可评价 者的治疗 效果、预后、功能状态并预测其死亡率 11。 景 1963年 0首先提出了简单场地试验 (概念，即用单位时间内奔跑的距离评价受试者的体能状态。飞行员的身心健康是安全飞行的必要条件，当时标准体能测验评价飞行员体能状态比较复杂， 在试验中发现，受试者在已知距离的直线或环形场地尽力奔跑 15 奔跑速率与每单位体重需氧量 间 存在线性相关 ，其平均奔跑速率可与需氧量等效反 映受试者的体能状况，故 15 验后， 2紧接着提出了 12 验，用于评价健康青年男性的体能状况。 1976年 13根据 2 验改良出 12 其应用 于 慢性支气管炎患者运动耐量的评价，研究 慢性阻塞性肺疾病患者 6 分钟步行试 兰州大学硕士研究生学位论文 验与肺功能及生活质量的相关性研究 4 发现 12 与自行车测力计的最大耗氧量、通气量呈显著相关性。 14比较了 2 62 现 62 6患者来说负荷更轻，并 与轻至重度活动受限的患者日常活动更相近。此后 6002年美国胸科协会发表了 66，为其在临床工作中的进一步推广应用提供了统一 的实施 标准 。 法 2002年美国胸科协会发表的 66中规定 6天气适宜，可在室外进行。受试者沿着一条长而直的平坦的硬质地面走廊行走。路线总长 30m，走廊每 3始线有醒目标记线，折返处有锥形标志物。 试验开始前测量血压、 血 氧饱和度 (心率，使用 验开始后每隔 1分钟，测试者给予受试者标准用语的鼓励。受试者沿走廊尽可能快的行走，于折返处折返，往返行走直到 6 量血压、 测量 6 6 6 试验注意事项： 试验前 2 试验开始前嘱受试者在试验开始位置附近坐位休息至少 10 嘱受试者尽可能沿直线行走，避免转身、走环形路线； 需尽可能快的行走，但不许跑或跳； 行走途中不与人攀谈； 医师不跟随受试者 行走 ，不干扰受试者； 如果受试者在试验中出现出汗、面色苍白、 胸痛、 明显 的呼吸困难、走路摇晃不稳、 下肢痉挛 需立即终止试验； 试验场地附近放置抢 救车，准备氧气、含服用硝酸甘油、阿司匹林和沙丁胺醇；并有电话或其他设备用于求救。 果解读 响因素 6少 6龄、体重大、女性、认知障碍、听力障碍、沮丧、走廊短、呼吸疾病、心血管疾病、骨骼肌肉疾病、糖尿病、静息心率快、静息收缩压高 6, 15增加 6性、强刺激、此前曾进行过该试验、试验前服药、运动性低氧血症患者吸氧为增加 66。 慢性阻塞性肺疾病患者 6 分钟步行试 兰州大学硕士研究生学位论文 验与肺功能及生活质量的相关性研究 5 正常值 曾有大样本研究表明健康男性平均 680m，女性 为 500m6。 在健康人群中，年龄、性别、体重、身高、人种、地域是 615, 18, 19。目前已有多个研究提出健康人 6其不尽相同 15, 18表 1 表 1健康成年人 6预测 参考文献 研究样本 平均 6m) 回归方程式及其决定系数 性 男性 20 美国印第安人， 40n=290 494 576 女性 6年龄 体重m (男性 6重 龄+667 m ( 21 意大利白种人， 20n=102 59357 63844 6龄 别（女 性 =1，男 性 =0） +m ( 18 新加坡人， 45，n=35 560105 560105 6际最大心率 /预测最大心率 a+年龄 m ( 19 沙特阿拉伯人， 16n=298 38645 42947 6高 龄 m (15 7 个国家 b， 40，n=444 57190，男性比女性多 30 661 m年龄 4+身高+实际最大心率 /预测最大 心 率 a%3 体重0性别 (男 性 =1，女性 =0) ( a：预测最大心率（次 /=220b： 7 个国家包括巴西、智利、哥伦比亚、西班牙、乌拉圭、美国、委内瑞拉。 慢性阻塞性肺疾病患者 6 分钟步行试 兰州大学硕士研究生学位论文 验与肺功能及生活质量的相关性研究 6 现有文献报道的各 65异 性， 提示尚有其他因素影响健康人的 6需要进一步研究其他因素对 6而 得 出更准确的 618, 19。 15通过调查 7个国家（ 10个中心）的大量健康中老年人得出了最新的 6 6的参考依据，但其调查人群中并未包括中国健康人群，该方程式是否适用于我国健康人群 6待验证。在新加坡健康成年人 60%为中国人，该回归方程式的预测值可能比较接近我国健康人群的 6由于该研究样本量 较小（ 35例），回归方程式效能有待进一步验证，且新加坡与我国存在地域差异， 故使用该方程式预测我国健康人群的618。 我国目前尚无健康人群的 6议建立我国健康人群的 6提高 6 最小重要变化值 6变化对 6临床应用具有重要意义，但目前尚无 6小 重要 变化值（ 参考 标准。虽然 者 6 被定义为 54 m，但近期 22, 23的先后两项大样本研究分别显示： 中 到重度 者 6 35 m；重度 者6 为 (262) m。一项大样本研究发现特发性肺间质纤维化患者6 24 45 m24。社区居住老年人 6 20 m25。其他疾病 6 无大样本研究结果，有些疾病甚至无相关方面的研究。 应症与禁忌症 6 肺移植、肺切除、肺减容术、肺康复、 动脉高压、心力衰竭治疗前后的比较； 囊性纤维化、心力衰竭、周围血管疾病、关节炎、神经肌肉病变、营养水平、老年患者功能状态的评价； 预测心力衰竭、 发性肺动脉高压的发病率与死亡率 6, 26 1月内有不稳定性心绞痛或心肌梗死为其绝对禁忌症；静息心率 120次 /缩压 180 张压 100 6 。 限性 6果缺乏特异性， 6减少只能反应整体功能损害，并不能反应特定的病因，因此它不能帮助诊断疾病，只能作为辅助评价方法之一。 6 慢性阻塞性肺疾病患者 6 分钟步行试 兰州大学硕士研究生学位论文 验与肺功能及生活质量的相关性研究 7 为步速自我控制的运动试验，主观因素影响较大，与心肺运动试验相比，提供的信息参考价值较有限。虽然 6用于多种疾病功能状态、治疗效果的评价，并可预测一些疾病的发病率与死亡率，但目前尚无统一的 6常参考值及考 标准。 者中应用的研究进展 延长， 625。 5年随访期间，重度 9% (16 m/年 )，极重度患者 66% (15 m/年 )25。 66350 m， 25。200 m， 动脉血氧分压 45 29。 健康人 6 与 第一秒用力呼气量占预计值百分比 (in 、深吸气量、用力肺活量、弥散功能、 最大吸气压、 肺气肿程度、动脉血二氧化碳分压、去氧饱和度（试验前后 4%） 、 静息心率 、 平 、 呼吸困难、 吸烟量（每天吸烟支数 /20吸烟年数）、 合并症（查尔森指数）、 生存质量、日常运动量、静息能量消耗率、膈肌运动程度、股四头肌肌力 、肌肉耐疲劳程度、大腿中位肌肉横截面积 等多种 因素 相关 30 6动耐量及生存质量。 近年来， B：体重指数， O：气道阻塞， D：呼吸困难， E：运动耐量）作为一个 10级多维评价系统，对 佳 46。该评价系统中的运动耐量由66350 分， 250349 分， 150249 分， 149 分， 分， 呼吸原因死亡的风险比增加 6。 关，可反映 47。 着入院率增加、入院时间延长， 48。 6疗，吸入福莫特罗、沙美特罗、噻托溴铵，服用西地那非均可改善 中沙美特罗联合噻托溴铵改善 6地奈德联合噻托溴铵较单用噻托溴铵明显，但对吸入短效支气管扩张剂 6入福莫特罗的效果亦差 49多种物理治疗方式可改善 无创正压通气治疗、中医针刺疗法、肺康复锻炼、运动锻炼 56多种侵入性治疗方式， 慢性阻塞性肺疾病患者 6 分钟步行试 兰州大学硕士研究生学位论文 验与肺功能及生活质量的相关性研究 8 如支气管内活瓣治疗、经支气管镜肺减容术、外科肺减容术均可改善 0近年来还有学者研究发现股动静脉瘘术可增加3。 6 4%或 90%） 可预测 其 作用较氧分压弱 64。 65研究发现 688%者，夜间 90%持续时间至少占 30%睡眠时间。 本研究通过探讨 6价 6 慢性阻塞性肺疾病患者 6 分钟步行试 兰州大学硕士研究生学位论文 验与肺功能及生活质量的相关性研究 9 第二章 材料和方法 床资料 纳入 2011年 11月 2012年 4月收住于兰州大学第一医院呼吸内科的 38例中男 17例，女 21例，平均年龄 (，平均身高 (m，平均体重 (入标准： 合 2011年 断标准 1。排除标准： (1)心源性疾病； (2)关节炎、肌肉、神经病变所致行走不便者； (3)静息心率 120次 /缩压 180 张压 100 (4)活动中 有晕厥现象者 11。纳入 2012年 8月于兰州大学第一医院体检中心进行体检的健康中老年志愿者 38例为对照组，其中男 20例，女 18例，平均年龄 (，平均身高 (m，平均体重 (组受试者均按就诊先后次序纳入本研究，且均知情同意。 验方法 考 2002年美国胸科协会发表的 66，选择在流动人员较 少的病 区 走廊进行。 路线总长 30 m， 走廊每 3 始线及折返处有醒目标记线。 受试者于 入院后用药前进行 6验前 2试验开始前在 试验开始位置静坐 10 采用 水银血压计测量血压， 型号： 圳市科瑞康实业有限公司 )测量脉 率 、 准备工作完成后， 受试者于起始线出发， 检查者开始计时，嘱 受试者 沿走廊尽可能快的行走，尽量沿直线行走， 跨过 折返线 后 折返， 连续 往返行走 6 检查者每隔 1 试验 结束 后 再次测量 测量6后 计算 算公式 如下 ： (试验前 试验后 慢性阻塞性肺疾病患者 6 分钟步行试 兰州大学硕士研究生学位论文 验与肺功能及生活质量的相关性研究 10 功能试验 采用美国 积描记仪 进行肺功能试验 ，选择用力肺活量、第一秒用力呼气量、 气量、残气量 /肺总量等作为观察指标。 肺功能试验与 6者间隔时间为 1 2 h，测量肺功能前避免使用支气管扩张剂。 活质量评估 采用 生活质量进行评估。于 6独立完成 查者不做任何有暗示性的提示。 调查结束后由调查者分别计算问卷 3部分得分及总得分 ，均以百分制表示 ，分数越高提示 生活质量下降越明显。 计学方法 采用 行统计学分析，试验数据进行正态性检验，试验数据以均数 标准差 (xs)表示。组间数据比较采用独立 t、 t检验；相关性分析采用 P 差异 具 有统计学意义 。 慢性阻塞性肺疾病患者 6 分钟步行试 兰州大学硕士研究生学位论文 验与肺功能及生活质量的相关性研究 11 第三章 结果 组 一般资料比较 高、体重方面均无统计学差异； 差异具有统计学意义 ，见表 3 表 3组别 年龄 (岁 ) 身高 (m) 体 重 (%) ) 照组 分 吸症状得分为 动受限得分为 病影响得分为 生活质量越差， 高 ，提示 组 6果比较 6对照组明显缩短，试验前后 对照均组明显降低，降率较对照组明显增高，差异均具有统计学意义，见表 3 表 3和对照组 6果比较 组别 6m) 试验前 ) 试验后 ) 降率 (%) 照组 a：甘肃省兰州市处于亚高原地区，海拔约 1520 m。 慢性阻塞性肺疾病患者 6 分钟步行试 兰州大学硕士研究生学位论文 验与肺功能及生活质量的相关性研究 12 功能、 分的 关性分析 中， 6 正相关， 降率与负相关 ， 且各 相关性均具有统计学意义，见表 3照组中相应指标 间 并未表现出相关性， 见表 3中 6与 得分及其活动受限得分、疾病影响得分呈负相关，且具有统计学意义，见表 3 表 3 6肺功能的 关性分析 变量 6降率 r P r P 3对照组 6肺功能的 关性分析 变量 6降率 r P r P 3 6 分的 关性分析 变量 6降率 r P r P 总得分 吸症状 动受限 病影响 多元线性回归方程式 ： 6m)=龄 (岁 )+高 (m)重(得分 动受限得分 +%)，调整 对照组 ： 6m)=龄 (岁 )+高 (m)重 (调整 慢性阻塞性肺疾病患者 6 分钟步行试 兰州大学硕士研究生学位论文 验与肺功能及生活质量的相关性研究 13 第四章 讨论 一种患病率高、死亡率高的慢性疾病，近年来其死亡率及疾病负担均有增长趋势 1。 早期诊断、规律治疗对延缓疾病进展，提高患者生活质量尤为重要。肺功能试验是诊断 重要检查方法 ，也是 期治疗过程中的监测指标，但因其配合难度较大，价格相对较贵，作为长期病情评估方法， 者接受度较低，影响其长期规律治疗的依从性。 者的生活质量评估亦是该疾病病情评估的内容之一。 目前用于评价 者生存质量最广泛的疾病特异性量表，其可信度、可行性、敏感度得到世界范围内多个不同语言国家的认可 66但是该量表内容较多，并要求患者独立完成，对患者理解能力有一定要求。年龄较大、文化水平较低的患者完成该量表存在一定困难。 6一种易于管理、耐受性良好、反映日常生活能力的运动试验 6。对 者而言，该检查便于配合，经济负担较轻；对临床医师而言，该试验易于操作，方便在临床工作中开展。 6对照组明显缩短。 影响 者 6 因素 众 多，主要有 肺功能 、 肺气肿程度、 低氧血症、 呼吸困难、 合并症（查尔森指数）、 日常运动量、膈肌运动程 度、股四头肌肌力、肌肉耐疲劳程度 、 静息能量消耗率 等3239, 41, 44, 45。 有研究发现 者股外侧肌存在 肌萎缩，且萎缩肌纤维主要是 型肌纤维，其萎缩与患者营养不良、负能量平衡、新陈代谢紊乱有关 70。者日常生活中应坚持适量锻炼，防止肌肉出现废用性萎缩，同时加强营养，调整饮食结构，保证 均衡的营养与 充足的能量供应， 以 改善肌肉功能状态 。中 6 显著 正相关，多元线性回归分析显示 得分、 活动受限 得分及 年龄、身高、体重 综合预测 反映中重度气流受限的良好指标， 用于 重程度的分级， 6其存在一定的相关性，表示 6一定程度上可反映 然二者相关性较弱，临床实践中不能用 6替肺功能试验 诊断 可作为 诊后，长期治疗中病情 变化 评估的方法之一。这样既可以减少肺功能 试验的检查次数，节约医疗资源，又可以降低患者检查配合难度、减轻患者及其家庭的 疾病经济负担，从而在一定程度上提高患者长期规律诊疗的依从性。 试验前后 明显低于对照组，且 降率较对照组显著增高。 变化反应人体各脏器的缺氧状况，是 者日常监测中最常用 慢性阻塞性肺疾病患者 6 分钟步行试 兰州大学硕士研究生学位论文 验与肺功能及生活质量的相关性研究 14 的指标。 不完全可逆的气流阻塞、受限所致的阻塞性通气功能障碍是 者出现低氧血症的主要机制。此外， 者存在 大量肺泡壁断裂、肺泡膨胀、肺毛细血管破坏的病理改变，致使弥散面积减少、通气血流比例失调，出现换气功能障碍，逐渐出现低氧血症。长时间的呼吸困难和呼吸运动增强所引起的呼吸肌疲劳可导致呼吸肌萎缩，呼吸肌收缩功能障碍，最终出现限制性通气功能障碍，加剧低氧血症。 者进行 6体力负 荷增加，使其心输出量增加、肺血流加快，血液和肺泡接触时间明显缩短，同时， 体力负荷增加 时，呼吸频率增加、呼吸浅快，解剖通气量相对增加、肺泡通气量降低。血气交换时间的缩短与肺泡通气量的减少加剧动脉氧分压的下降 ，出现运动后 进 一步下降。故 者易出现低氧血症，且运动后 降 加剧 。 2011南建议88%的 者 进行 长期家庭氧疗 1。近年来有 学者 研究 发现 688%的 者，夜间 90%持续时间至少占 30%睡眠时间 65。所以 ， 6后监测 患者机体缺氧状态的反映及 氧疗 的指导 具有重要意义。 患者 降率与 显著 负 相关。 反映气流受限的灵敏指标， 临床根据 70%确定患者存在不可逆的气流受限 。因此， 降率可在一定程度上反映 者的气流受限情况。 得 分及其各部分得分均 较 高，说明 者日常生活受到明显影响 ，生活质量明显下降 。在临床工作中，我们更多的关注 者呼吸道症状 与 活动受限程度，对该疾病造成的心理影响关注较少 。 该问卷调查结果显示 疾病影响得分仅略低于其它两部分得分，提示 该疾病对 者心理上的负面影响 亦 较显著。因此，在临床工作中， 需加强对 者疾病影响方面的了解并及时予以指导，减轻其 心理负担，帮助其树立长期治疗的信心。6 得分及其活动受限得分、疾病影响得分均呈 显著 负相关，多元线性回归分析显示 得分及其活动受限得分 与 年龄、身高、体重 综合预测 者 6由此可见， 6在一定程度上反映 临床工作中， 6 简单、方便、 易于配合， 6 分更易获得，更方便临床医师应用。故在临床工作中，可通过 6接 反映 者日常生活质量。 慢性阻塞性肺疾病患者 6 分钟步行试 兰州大学硕士研究生学位论文 验与肺功能及生活质量的相关性研究 15 第五章 结论 1. 者 6健康人明显缩短， 降率较健康人显著增高。 2. 者 6肺功能 、 生活质量均存在一定的相关性， 降率与 关 。 3. 虽然 6能作为 确诊试验，但其经济、易于操作， 6降率均在一定程度上反映肺功能状态，且 6 者日常生活质量存在良好的相关性，试验前后 反映 者日常生活 缺氧状态及指导 氧疗亦 有重要意义，故 6以作为 者长期治疗中病情 变化 评估的方法之一。 慢性阻塞性肺疾病患者 6 分钟步行试 兰州大学