【毕业学位论文】（Word原稿）直肠癌Dixon术中高位与低位结扎肠系膜下动脉的临床比较

兰州大学研究生学位论文 直肠癌 中 高位与低位结扎 肠系膜下动脉的 临床比较 1 一、 前言 直肠癌是硬质直肠镜下距肛缘 12消化系统常见的恶性肿瘤 。根据世界卫生组织公布的资料， 2002 年全球结直肠癌新病例占全部癌症的 发病率排位男性占第 4 位，女性占第 3 位，死亡病例相当发病数的一半。现存的结直肠癌患者仅次于乳腺癌，估计有 280 万 1。近三十年 的统计数据表明，直肠癌的死亡率有下降趋势，下降的原因可能是筛查的 普及而提高了早诊率及 其治疗手段的进步。我国直肠癌的发病率呈现日益增加的趋势，根据我国 有关学者对于恶性肿瘤发病率的流行病学调查，结果显示结直肠癌发病率为所有恶性肿瘤的第四位，其标化发病率为 0万 2。与西方人相比，我国直肠癌发病有三个比较明显的流行病学特点： 大多数的癌肿可在直肠指诊中有所发现 ； 有 10%患者年龄小于 30岁。 目前手术切除仍是直肠癌的主要治疗方法。自 全直肠系膜切除（ 概念后 3，患者的生活质量由于保肛率的提高得到了 明显 的改善，现已作为直肠癌根治的最佳术式而为世界各地的外科工作者所采用。然而 于肠系膜下动脉的结扎方式规定是不明确的。目前，关于肠系膜下动脉的结扎方式主要分两种，即高位结扎和低位结扎。 早在 1908 年 次创立直肠癌的 术（ 腹会阴联合切除术 ） 时，即采用低位结扎 4 ， 它要求结扎部位因尽可能贴近肠系膜下动脉起始处； 同年， 立了高位结扎原则，即 腹主动脉的肠系膜下动脉起始处结扎血管，同时结扎左结肠动脉 。 上世纪 40 年代， 式（直肠前切术）的提出由于保存了肛门，极大的提高了患者的术后生活质量。本世纪90 年代， 于肿瘤的转移有了更深的认识， 肠全系膜切除 )被广泛采用，但其对于肠系膜的结扎部位未予界定。在直肠癌治疗手段高速发展的 近百年的历史中，学者们 对两种结扎方式进行着激烈的讨论。 高位结扎与低位结扎在肿瘤治愈率、肿瘤复发率 、 5 年生存率等 等肿瘤学上的无异早有定论 5, 6。有研究表明高位结扎的优点在于 清扫了肠系膜下动脉根部淋巴结，其淋巴结清扫更为兰州大学研究生学位论文 直肠癌 中 高位与低位结扎 肠系膜下动脉的 临床比较 2 彻底，并且提供 更多的淋巴结数目，可以认为高位结扎对于疾病术后的分期预后可以提供更加准确的数据 7。同时 在低位直肠癌中，高位结扎后肠管的游离更长，可以为无张力吻合创造基础 ，进而降低术中结肠脾曲的游离率 。 高位结扎肠系膜下动脉时，由于其操作部位有效避开了此处神经的分布 8， 对于腹腔自主神经的损伤也较小 。 低位结扎的优势在于保留了左结肠动脉，吻合口近端肠管血供影响较小， 对于术后吻合口瘘的发生具有一定的预防作用 9，并且，低位结扎由于处理血管的范围更小，术中出血量也有相应的减少 。 二者争议的焦点之一则是 高位结扎后吻合口及吻合口近端肠管血供仅由直肠中动脉及边缘动脉提供，其较低位结扎是否会增加吻合口瘘的发生率 10, 11。 并且，对 于术后自主神经损伤所导致的性功能障碍、尿潴留等问题影响了患者的术后生活质量，在这方面的比较也是热点之一。本研究通过回顾性分析 采用不同的肠系膜下动脉结扎方式后其术中情况及术后短期并发症的比较，综合评价不同的肠系膜下动脉结扎方式，以期指导临床。 兰州大学研究生学位论文 直肠癌 中 高位与低位结扎 肠系膜下动脉的 临床比较 3 二、资料 与方法 收集 2010 年 09 月 09 月符合纳入标准的行 患者 87 例 ，其中男性患者 50 例，女性患者 37 例 （排除并发 2 型糖尿病患者 4 例，原发性高血压患者 5 例）， 上诉病例根据术中肠系膜下动脉处理方式的不同分为两组，其中高位结 扎 52 例、低位结扎 35 例 。 所有患者均于术前行结肠镜、活检及盆腔 纳入标准 见表 1，一般资料见表 2。 表 1 纳入标准 我科姚南主任治疗组于 施的直肠癌根治术（ 患者 术后病理证实为直肠腺癌，无论有无肠周淋巴结转移，术后均行 6 次辅助化疗 (案 ) 患者术前评价无远处转移 患者无 贫血、 糖尿病、高血压等慢性疾病 病史 患者无 严重心肺功能障碍 ，可耐受手术 兰州大学研究生学位论文 直肠癌 中 高位与低位结扎 肠系膜下动脉的 临床比较 4 表 2 一般资料（ of 年龄（ s）岁 性别 (n) 肿瘤距肛缘距离 （ s） 期 (n) 男 女 A B 位结扎组（ n=52） 9 23 36 7 5 低位结扎组(n=35) 1 14 25 6 1 t 或 2 值 值 ： 本研究中术中游离结肠脾曲 11 例，占 其中高位结扎组术中游离结肠脾曲 4/52，占该组 低位结扎组脾曲游离 7/35，占该组 20%，该差异无统计学意义 (P 统计数据也包括吻合口距肛缘距离，二者未发现明显差异。 术中情况 手术时间 （ s） 中出血量 ( s)合口据肛缘距离 /离结肠脾曲例数 高位结扎组（ n=52） （ n=35） ，所有标本手术 切缘均未见肿瘤组织，符合 则。两组患者淋巴结清扫数目、术后吻合口瘘发生率、术后通气时间、切口感染、排尿异常、肠梗阻、性功能障碍等的比较见表 3。 清扫淋巴结数方面，高位结扎组为 ，低位结扎组 者无明显差异 (p本组研究中吻合口瘘发生 6 例，其中高位结扎 4 例，低位结扎组 2 例率为 所有吻合口瘘患者均 于术后 3表现出骶前引流管引流量突然增多，颜色由 血性转为混浊，或含有粪便样肠内容物，均由 B 超和 /或 行保守治疗得以治愈，包括盆腔双套管冲洗，全身营养支持治疗，应用抗生素预防感染等治疗措施。但二者未提示统计学意义。尿潴留方面，高位结扎组 5 例，低位结扎组 3 例，除低位结扎组中 1 例因症状较重未能拔管而自行出院外，其余均顺利拔管出院。切口感染方面，高位结扎组 5 例，占 低位结扎组 4 例占 除高位结扎组中 1 例行二次手术缝合外，其余均行局部换药等保守治疗得以治愈。 术后控便不佳 5 例，其中高位结扎 3 例，低位结扎2 例，均行肠道收敛 剂 、提肛训 练等措施于术后 9得以纠正。本组研究中术后出血共 3 例，其中高位结扎组 2 例，低位结扎组 1 例，均行保守治疗（应用止血药物、补充血容量等）治愈。肠梗阻方面，高位结扎组 2 例，低位结扎组 1 例，除高位结扎组 1 例行肠粘连松解术外，其余均行保守治疗治愈。术后首次通气时间方面，低位结扎组较高位结扎组表现出了明显优势。 兰州大学研究生学位论文 直肠癌 中 高位与低位结扎 肠系膜下动脉的 临床比较 11 表格 3 高位结扎组与地位结扎组术后情况的比较 高位结扎组 低位结扎组 t 值或 2 值 P 值 术后出血 2/52 1/35 口感染 5/52 4/35 后首次通气时间 /h 吻合口瘘 4/52 2/35 巴结清扫个数 潴留 5/52 3/35 功能障碍 *和 /或尿失禁 1/52 5/35 尿管留置时间 /天 后控便不佳 1/52 3/35 梗阻 2/52 1/35 院天数 /天 后 3 月肿瘤复发 1/52 0/35 ： *性功能障碍 以 查表为诊断依据； #这个研究结果与 的研究结果是一致的15, 17。 淋巴结 清扫数目 方面，高位结扎组为 ，低位结扎组 者无明显差异 (P切口感染 常见于污染手术，主要与缝合技术、切口等级、术后患者全身营养状况及自身免疫力有关。本研究中高位结扎组 发生切口感染 5 例，占 低位结扎组 4 例占 差异无统计学意义。术后控便不佳不等于大便失禁，前者的主要病因为手术刺激，神经水肿及一过性肛门括约肌功能障碍，后者为肌肉损伤或神经损伤所致，需要通过二次手术治疗。术后控便不佳作为直肠癌术后的一项并发症是指术后短时间内不能随意控制肛门排气、排便，无法控制夜间排便，通过内科治疗，提肛训练等方式可以得到纠正。本研究中术后控便不佳 5 例，其中高位结扎 3 例，低位结扎 2 例，均行肠道收敛、提肛训练等措施于术后 15得以纠正。本组研究中术后出血共 3 例，其中高位结扎组 2 例，低位结扎组 1 例，均行保守治疗（应用止血药物、补充血容量等）兰州大学研究生学位论文 直肠癌 中 高位与低位结扎 肠系膜下动脉的 临床比较 14 治愈。肠梗阻方面，高位结扎组 2 例，低位结扎组 1 例，除高位结扎组 1 例行肠粘连松解术外，其余均行保守治疗治愈。本组研究中高位结扎及低位结扎在术后控便不假、肠梗阻、术后出血方面均无统计学差异。 尿潴留是直肠癌术后最常见的并发症之一，与麻醉抑制膀胱反射、老年人多发前列腺增生至尿动力学改变及手术时间过长等有关。本研究中尿潴留患者 8例，其中高位结扎组 5 例，低 位结扎组 3 例，统计学分析未表现出明显统计学意义。 术后首次通气时间对于评价手术方式是有意义的，它不仅反应了术后患者的恢复程度，从另一个侧面也评价了手术对患者的打击程度。并且由于术后首次通气时间是评价患者术后进食的重要依据，它的延长对于患者术后恢复、住院时间均有不利影响。 本研究中 低位结扎 组较高位结扎组 其术后患者的通气时间是有优势的（ P。 术后首次通气时间越短，提示患者肠功能恢复越快，亦从另一侧面反映了 这可能与 等 所提到的 高位结扎后吻合口近段肠管的血供压力减小，因而影响了患者的肠道功能恢复有 关 9, 18, 19。 盆腔自主神经损伤是影响患者术后生活质量较常见的并发症。盆腔自主神经包括交感和副交感神经。 直肠交 感神经低位中枢位于脊髓腰段侧角内的中间外侧核节前纤维，经脊髓的前根、脊神经走行，止于交感神经节，其节后纤维分别在肠系膜上动脉及下动脉根部形成系膜上下丛；其次级神经丛随系膜下动脉、直肠上动脉分布于直肠上部，制备肠道蠕动。此处神经的损伤可能导致肠功能蠕动障碍，引起术后顽固性腹泻或便秘。直肠副交感神经低位中枢位于脊髓骶段 2的外侧和，其节前纤维随骶神经前根穿骶前孔入盆，形成盆内脏神经，亦称勃起神经，进入直肠两侧结缔组织内，并与上腹下丛共同组成下腹下神经丛。该丛的副交感神经分布广泛，科支配直肠、膀胱、前列腺、精 囊腺、子宫、阴道等盆内脏器，故又称盆神经丛。该丛的受损科引起术后一系列严重的并发症，如术后长期排尿功能异常、勃起及射精功能障碍等。 随着人们对于术后 远期 生活质量的重视，保留盆腔自主神经的 开展较为普遍 20该术式要求直视下锐性分离，防止骶前的腹下神经丛、两侧的腹下神经及骶 2出的盆内神经损伤；分离直肠前壁时，应在 膜两层之间进行，避免损伤直肠前方精囊和前列腺包膜附近的盆内副交感神经传入的前列腺支 23, 24。盆内自主神经损伤有两个常见的临床表现，即尿失禁及性功能障碍。性功能障碍主要为腹下神经损伤导兰州大学研究生学位论文 直肠癌 中 高位与低位结扎 肠系膜下动脉的 临床比较 15 致 射精功能障碍及前列腺支损伤所致的勃起功能障碍。长期性的尿失禁 主要为盆神经的交感和副交感神经主干如腹下神经丛及盆丛的损伤所致。故本研究中将性功能障碍及尿失禁综合，作为观察术后是否发生神经损伤的一个指标。 本组研究中高位结扎组单发性功能障碍 1 例，并发性功能障碍及尿失禁患者 1 例；低位结扎组未见尿失禁患者， 5 例均为性功能障碍。可见高位结扎较低位结扎在自主神经保护方面是由优势的。 这与 通过测量 20 具尸体及 22 例术中所见证实 了 肠系膜下动脉根部未见神经分布，行成了外科手术中结扎的一个天窗 8有关。此说法 也在 张策等对 16 距男性尸体进行的解剖发现中得以证实 25。并且低位结扎时，在骨骼化肠系膜下动脉时损伤神经的概率更大，并且低位结扎时手术在盆内的操作时间更长，术野较小亦加大了盆内自主神经损伤的风险。 兰州大学研究生学位论文 直肠癌 中 高位与低位结扎 肠系膜下动脉的 临床比较 16 结论与启示 高位结扎 肠系膜下动脉较低位结扎 未提示增加术后吻合口瘘的风险，且高位结扎 盆腔自主神经 损伤率较低位结扎 更 低；低位结扎表现出了更加迅速的术后通气时间。 本研究为回 顾性病例分析，纳入样本量较少，为进一步明确二者在术后并发症及其肿瘤学上的差异，且由于工作时间较短，未能对于五年生存率进行比较。且回顾性病例研究的固有缺点， 我们仍需要更多的诸如大规模随机对照试验的研究。 兰州大学研究生学位论文 直肠癌 中 高位与低位结扎 肠系膜下动脉的 临床比较 17 参考文献 1 F. J. P. 2002, 5 (2005) 742 杨玲 , 李连弟 , 陈育德 , 中国 2000年及 2005年恶性肿瘤发病死亡的估计与预测 , 中国卫生统计 (2005) 21831. 3 A of of of of 1908), 1 (1971) 3614 R. of of in of or 3 (2008) 7835 of on in J 83 (1996) 3576 in to 9 (1982) 6137 or of 00 (1984) 7298 P. M. E. of in 8 (2011) 236. 9 M. M. of in an 4 (2009) 131710 M. O. P. J. in no of 9 (2012) 127兰州大学研究生学位论文 直肠癌 中 高位与低位结扎 肠系膜下动脉的 临床比较 18 11 S. A. J. of in a we 2012). 12 W. of 8 (2007) 73913 周灿 , 陈武科 , 何建军 , 任予 , 王珂 , 牛利刚 , 周瑜辉 , 国内直肠癌术后吻合口瘘危险因素的 析 , 西安交通大学学报（医学版） 31 (2010) 7. 14 J. K. of in 3 (2013) 815 杨建光 , 李晓霞 , 马冬岩 , 金俊哲 , 全直肠系膜切除术 (吻合口瘘相关因素分析 , 现代肿瘤医学 (2008) 8216 G. in no of 012; 99: 127 9 (2012) 597; 97. 17 K. K. N. K. C. K. M. of of at of on in 2 (2007) 68918 S. L. R. A. S. R. in of of 7 (1978) 16119 顾晋 , 马朝来 , 夏家骝 , 直肠癌根治术中保留骨盆自主神经的神经解剖学基础及临床意义 , 中华外科杂志 38 (2000) 4 20 董新舒 , 徐海涛 , 李志高 , 于志伟 , 崔滨滨 , 直肠癌扩大根治术的盆腔内脏神经保护 , 中华胃肠外科杂志 9 (2006) 3. 21 C. T. of in in of i a 6 (2006) 4922 D. B. T. C. B. G. F. 兰州大学研究生学位论文 直肠癌 中 高位与低位结扎 肠系膜下动脉的 临床比较 19 3 (2011) 132623 J. M. T. T. A. T. T. R. of in 9 (1999) 48224 M. H. M. M. M. of in of 1 (2004) 1232625 张策 , 李国新 , 丁自海 , 吴涛 , 钟世镇 , 直肠癌外科与自主神经保留 :肠系膜下动脉结扎的神经解剖因素 , 南方医科大学学报 26 (2006) 4. 兰州大学研究生学位论文 直肠癌 中 高位与低位结扎 肠系膜下动脉的 临床比较 20 综述 直肠癌根治术中肠系膜下动脉结扎部位的研究进展 摘要 随着临床研究的不断深入，临床上对于直肠癌根治术中肠系膜下动脉的结扎部位的认识越来越深，看法不一。本文旨在对近年来肠系膜下动脉高位与地位结扎的相关研究进展作一综述，以期提高对不同结扎部位的认识。 关键词 ： 直肠癌根治术 ， 高位结扎 ， 低位结扎 ，肠系膜下动脉 背景 直肠癌是 作为 消化系统常见的恶性肿瘤 ，一直受到人们的重视 。 2006 年我国结直肠癌发病率为所有恶性肿瘤的第 4 位，其标化发病率为 0 万 1。目前直肠癌的放射治疗、化疗新辅助治疗、基因治疗等虽取得了较大的研究进展，手术切除仍是直肠癌的主要治疗方法。自 1982 年 次提出全直肠系膜切除（ 概念 2，有效的减小了患者术后排尿、排便及性功能的损害，且显的提高了保肛率，极大的改善了患者的生活质量，现已作为直肠癌根治的最佳术式而广为世界各地的外科医生接受。对于 前所存在的争议之一就是对于肠系膜下动脉的结扎部位，即高位结扎或是低位结扎。前者即在腹主动脉的肠系膜下动脉起始处结扎血管，同时结扎 结肠动脉 )，并完成淋巴结清扫；后者仅需要结扎直肠上动脉而保留左结肠动脉 ，是否骨骼化肠系膜下动脉则多有变数 。无论美国国家癌症综合网（ 南 3还是美国结直肠外科医师协会（ 南都没有推荐结扎 式。针对这一目前的研究热点，本文就直肠癌术中肠系膜下动脉结扎部位的研究进展做一综述。 兰州大学研究生学位论文 直肠癌 中 高位与低位结扎 肠系膜下动脉的 临床比较 21 巴结转移率 淋巴结转移 是直肠癌最主要的转移途径。直肠的淋巴引流有三个方向： 1）向上引流，由肠上、肠旁淋巴结至系膜内淋巴结，后沿直 肠上动脉旁 /肠系膜下动脉旁淋巴结达主动脉旁淋巴结，最后汇入胸导管； 2）侧方引流，即沿直肠侧韧带中淋巴结和闭孔淋巴结； 3）向下引流，穿过盆底肛提肌和坐骨直肠窝淋巴结引流腹股沟淋巴结和髂外淋巴结。已证实直肠癌的淋巴引流方向主要为上方引流。肠系膜下动脉根部淋巴结作为直肠癌淋巴引流的第三站淋巴结，是进展期直肠癌转移的最主要途径。有鉴于此，高位结扎的采用更为普遍，在美国的采用率为 这种悬殊的比例多因为处于切除范围及淋巴结清扫范围的考虑 4。但是这种做法现今受到越来越大的挑战，其主要争议是高位结扎后患者的术后五年生存率并未见明显的增高，同时淋巴结转移率较低也使这种做法受到过度治疗的指责。 E 回顾性的分析了 1370 例直肠癌病例，其中 784 例行高位结扎，另外 586 例行低位结扎，发现二者之间 5 年生存率并无差异 5。随后亦可见多篇文献证实这一结论 6但是这些病例的统计均未将病理分期等其他因素进行系统分析。随后有学者报告高位结扎 于根部淋巴结阳性的病人，因其清除了肠系膜下动脉已经发生肿瘤细胞转移的淋巴结，其术后五年生存率较低位结扎是增高的。 部淋巴结阳性等病人，其术后肿瘤复发率可达 9。故对于 部淋巴结阳性的病人，高位结扎后清扫了 巴结 ,其对于晚期病人而言是有益的。这种趋势在那些对于直肠癌进行准确分期的病例研究中更为明显9 其同事在 625 例直肠癌或乙状结肠癌行根治性切除（高位结扎）的病例分析中发现 33 例肠系膜下动脉淋巴结转移，其 5 年生存率为 较肠系膜下动脉淋巴结转移阴性组的 低。在多元分析中，肠系膜下动脉淋巴结转移被视为远期复发或腹主动脉根部侵犯的一个独立危险因素。故对于存在肠系膜下动脉根部淋巴结转移的患者，远期复发在后续治疗中必须考虑进去 13。 淋巴结转移率与疾病预后的关系 淋巴结转移率 亦被视为直肠癌术后判断预后的一个重要指标，因其与疾病后期治疗方案、患者术后生活质量及 5 年生存率关系密切而愈发为人们所重视。完整切除标本后于 注射亚甲蓝的技术在欧美地区已得到广泛采用，这种做兰州大学研究生学位论文 直肠癌 中 高位与低位结扎 肠系膜下动脉的 临床比较 22 法不仅提高了病理学中淋巴结检出数，更为后期的病理分期提供了准确的原始资料 14, 15。有学者认为淋巴结转移率较肠系膜下动脉根部淋巴结转率可能更加适合作为一个疾病预后的一个指标。这种结论当然不能视为高位结扎的不利证据，因为高位结扎清扫肠系膜下动脉根部淋巴结在一定程度上对淋巴结转移率是有影响的 7。 合口瘘 吻合口瘘是直肠癌根治术后早期可能出现的主要并发症之一，国外报道其发生率主要为 5%16国内为 10 19, 20。吻合口瘘的发生对直肠癌患者术后围手术期的发生率、疾病的后期预后均有较大影响。 吻合口瘘一旦出现，不仅短期内延长了患者的恢复、进食时间，对于后期的疾病预后也可能带来诸多隐患，吻合口下载，吻合口出血等均可能有吻合口瘘导致。严重的吻合口瘘还可能引发全身性的中毒症状，引起脓毒血症等其他严重的并发症，对直肠癌患者围手术期死亡率、远期存活率、术后生活质量等均有影 响。吻合口瘘的发生原因多种多样，可能与吻合口血供减少，吻合口存在张力，吻合技术不成熟、局部感染及全身应用状况有关。已有研究证实之 20。 术中吻合口血供良好，张力越小是预防吻合口瘘发生的主要措施。 高位结扎是否会增加吻合口瘘的发生率尚存争议，相左的意见出现在多篇论文中。 比之下， 80%的病人行低位结扎是可行的。而低位结扎相比高位结扎其对于近侧结肠血供的影响较小，可以预防吻合口瘘的发生 21。高位结扎后吻合口近段肠管坏死也见报道 22。高位结扎后，吻合口、乙状结肠结肠血供仅有直肠中动脉及边缘动脉提供。尽管发自直肠中动脉的边缘动脉足以提供充足的血液以供吻合口组织修复的假说已经得到多篇论 文的支持 6, 17, 18，另一方面 等的研究也充分说明了高位结扎后吻合口近段肠管的血供压力减小也是个不争 的事实，该结论从另一个侧面也说明了吻合口血供减少的可能性 23。这种趋势在并发有高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等并发有小动脉病变的患者中表现的更加明显 24。 兰州大学研究生学位论文 直肠癌 中 高位与低位结扎 肠系膜下动脉的 临床比较 23 合口张力 吻合口张力也是吻合口瘘发生的重要原因， 现阶段缺乏测量吻合口张力的具体措施，且 术 中术者可以通过结肠脾曲的松解、切除下行的左结肠动脉等 其他技术 手段来达到吻合口无张力的吻合，临床上也多无二者在吻合口张力的区别有关报道。 盆腔自主神经包括交感和副交感神经。 直肠交感神经低位中枢位于脊髓腰段侧角内的中间外侧核节前纤维，经脊髓的前根、脊神经走行，止于交感神经节，其节后纤维分别在肠系膜上动脉及下动脉根部形成系膜上下丛；其次级神经丛随系膜下动脉、直肠上动脉分布于直肠上部，制备肠道蠕动。此处神经的损伤可能导致肠功能蠕动障碍，引起术后顽固性腹泻或便秘。直肠副交感神经低位中枢位于脊髓 骶段 2的外侧和，其节前纤维随骶神经前根穿骶前孔入盆，形成盆内脏神经，亦称勃起神经，进入直肠两侧结缔组织内，并与上腹下丛共同组成下腹下神经丛。该丛的副交感神经分布广泛，科支配直肠、膀胱、前列腺、精囊腺、子宫、阴道等盆内脏器，故又称盆神经丛。该丛的受损科引起术后一系列严重的并发症，如术后长期排尿功能异常、勃起及射精功能障碍等 25, 26。 随着人们对术后生活质量改善的热切期望，保留盆腔自主神经的直肠癌根治术 开展的越来越多。 故此，高位结扎时如何确定血管结扎点尤为重要。明确肠系膜下动脉的走行及盆腔自主神经的分布成为主要研究热点。有学者认为，肠系膜下动脉根部是唯一的结扎安全点， 通过测量 20 具尸体及 22 例术中所见的腹主动脉下从左干于肠系膜下动脉根部、左结肠动脉根部的距离发现腹主动脉下从左干与肠系膜下动 脉根部的距离平均为 与左结肠动脉根部的距离为 于 均值 并且肠系膜下动脉根部未见神经分布，行成了外科手术中结扎的一个天窗 27。这种结论也在 张策等对 16 距男性尸体进行的解剖发现中得以证实 28。需要指出的是，上诉文献的研究角度多为解剖学，其于临床中的应用需要更多临床报道的证实。 兰州大学研究生学位论文 直肠癌 中 高位与低位结扎 肠系膜下动脉的 临床比较 24 肠系膜下动脉方式的结扎方式是直肠癌根治术的一个重要话题，主要表现在其对患者的预后预期、术后疾病的准确分期及术后恢复的影响是多 方位的，我们需要进行大量的临床研究来比较两种结扎方式的优劣。随着循证医学的发展，患者、医生及社会对治疗措施的认识及重视的加深，特别对治疗措施的最佳适应对象要求越来越明确，如何根据患者病理分期、疾病严重程度进行一个个性化治疗方案的确定更为人们重视。目前对直肠癌根治术中结扎肠系膜下动脉的方式仍缺乏一种广泛的可被认同，并且我们遗憾的发现这种研究多局限于病例报道，病例回顾等，缺乏大规模随机对照试验的结果，相信，在不久的将来对直肠癌的研究一定