肺性脑病诊断与治.ppt

肺性脑病诊断与治疗 肺性脑病 简称肺脑 又称为肺 心 脑综合征 是慢性肺心病最常见最严重的并发症之一 是指各种慢性肺胸疾病伴发呼吸功能不全 导致高碳酸血症 低氧血症及动脉血PH值下降而出现神经症状的一组综合征 其死亡率高 晚期死亡率高达60 在肺心病患者死亡中占首位 1 发病机制与病理生理 肺性脑病发生的机制较为复杂 目前尚未阐明 但大多数学者认为 由于慢性肺部疾患导致低氧血症 引起脑缺氧 组织内酸性代谢产物增加引起血管扩张 毛细血管通透性增加 从而产生脑水肿 引起神经精神症状 由于脑缺氧 亦可导致红细胞的渗出 引起周围血管病变而出现神经症状 由于伴发氮质血症 心力衰竭而加重神经精神症状 引起肺性脑病的几个重要因素为 2 发病机制与病理生理 1 动脉血的PaCO2和PH与肺性脑病的关系肺性脑病的发生及其程度的轻重 与动脉血中PaCO2和PH关系极为密切 正常PaCO2为35 45mmHg PH为7 35 7 45 当PaCO2 70mmHg时 即出现呼吸性酸中毒 当PaCO2 90mmHg而PH 7 25时 则出现精神症状 表现为精神障碍 烦躁 兴奋不安甚至嗜睡 当PaCO2 130mmHg而PH 7 15时 精神症状加重 如昏迷和明显的高颅压症状 甚至瞳孔散大 直 间接对光反射迟缓或消失 腱反射减弱或消失 神经精神症状的出现与PaCO2及PH有一定关系 但两者并不一定平行 3 发病机制与病理生理 2 氮质血症肺性脑病患者的缺氧和CO2潴留可影响整个机体 可引起非蛋白氮 血液中除蛋白质以外的含氮物质 主要是尿素 urea 尿酸 uricacid 肌酸 creatine 肌酐 creatinine 氨基酸 氨 肽 胆红素 bilirubin 等 增高 反之 非蛋白氮的增高亦导致肺性脑病的发生 3 其他心力衰竭 电解质紊乱 血氨增高和继发感染等对肺性脑病的发生均有一定的影响 4 发病机制与病理生理 总之 大多数人认为肺性脑病的发生是由于CO2潴留引起的脑细胞内酸中毒及脑循环障碍 细胞内酸中毒及CO2潴留后 由于碳酸酐酶的作用产生氢离子 释放出各种水解酶 造成细胞坏死和自溶 加上钠离子内移而产生脑水肿 另一方面 PH下降使血管舒缩功能紊乱 丧失自动调节能力 从而影响被动的心排出量 PaCO2每增加10mmHg 则脑的血流量相应增加50 形成反应性充血 加之缺氧致使毛细血管通透性增加 引起脑水肿而出现神经症状 5 病因 肺性脑病的原因有两方面 慢性肺部疾病 如慢性支气管炎 哮喘伴发肺气肿 重症肺结核 胸廓畸形等 神经系统疾病 如急性感染性多发性神经炎 多发脑神经损伤 脑干肿瘤 脑干脑炎 脑干损伤 颈椎损伤 进行性延髓麻痹 重症肌无力危象等 上述疾病引起急性或亚急性的呼吸功能衰竭而发生肺性脑病 6 临床表现 1 前驱症状精神萎靡 失眠 头痛及多汗和睡眠时间颠倒 性格改变 突然多语或沉默 易怒或易笑 嗜好改变 定向力 计算力障碍 球结膜充血水肿 7 临床表现 2 临床类型 兴奋型 多由烦躁不安开始 呕吐 腹胀 幻听 幻视 言语杂乱 甚至狂叫乱动 抽搐 肌颤 瞳孔改变和视乳头水肿 严重时可出现痫样抽搐 偏瘫及病理反射 然后进入深昏迷 抑制型 先为表情淡漠 思睡 精神萎靡等逐渐进入嗜睡 浅昏迷 呼吸不规则 当瞳孔改变时 随之进入深昏迷 不定型 兴奋和抑制症状交替出现 最后进入深昏迷 8 临床表现 3 临床分级 1 轻型 神志恍惚 淡漠 嗜睡 精神异常或兴奋 多语 无神经系统阳性体征 2 中型 出现浅昏迷 谵妄 躁动 肌肉轻度抽搐或语无伦次 结膜充血 水肿 多汗和腹胀 对各种刺激反应迟钝 瞳孔对光反射迟钝 无上消化道出血或弥散性血管内凝血等并发症 3 重型 结膜充血 水肿 多汗或有眼底视乳头水肿 对各种刺激无反应 反射消失或出现病理性神经体征 瞳孔扩大或缩小 昏迷或出现癫痫样抽搐 可合并上消化道出血 弥散性血管内凝血或休克 9 诊断 诊断标准为 1 慢性肺胸疾病伴有呼吸衰竭 出现缺氧及CO2潴留 2 具有意识丧失 神经精神症状或体征 且排除其他原因所引起 3 血气分析PaO2 60mmHg PaCO2 50mmHg 并可伴有PH异常和 或 电解质紊乱等 10 鉴别诊断 1 低钠血症多见于老年肺心病病人 可出现精神神经症状 但肺心病并发低钠血症者 血清钠常明显降低 补充钠盐后 症状可迅速改善 而血氧分压无明显降低 发绀也不显著 2 尿毒症性昏迷患者既往有肾脏病或恶性高血压病史 其呼吸困难表现为深而大的呼吸 二氧化碳结合力降低 出现代谢性酸中毒 与肺性脑病明显不同 11 鉴别诊断 3 糖尿病酮中毒昏迷患者有明确糖尿病史 常因感染 饮食不当 停用胰岛素等诱发 病人表现为深而大的呼吸 有酮味 化验检查尿液有糖尿及酮尿 血糖显着增高 二氧化碳结合力降低 4 药物反应肺心病患者应用激素 氯霉素 尼可刹米和阿托品药物时 由于患者敏感或剂量较大时 常可引起神经精神症状 但在停药后神经精神症状可逐渐消失 血气分析无明显缺氧表现 12 鉴别诊断 5 老年性精神障碍有脑萎缩 血管性痴呆 慢性酒精中毒等所致精神障碍的患者伴有呼吸衰竭时 应分清神经精神障碍的原因 6 其他疾病如脑血管意外 CO中毒 肝性脑病及低血糖等 13 治疗 治疗原则 1 去除诱因如应用抗菌药物及祛痰剂 保持呼吸道通畅 2 处理呼吸衰竭 1 纠正缺氧 宜用低流量持续吸氧 氧浓度保持在25 30 氧流量为1 1 5L min 吸入氧浓度 21 4 氧流量L min 2 使用呼吸中枢兴奋剂 在保持呼吸道通畅的前提下 可用洛贝林持续静滴 14 治疗 3 纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调 4 防治脑水肿 促进脑细胞功能恢复 1 脱水剂 目前主张甘露醇快速静滴 重者可联用利尿剂或人血白蛋白 2 肾上腺皮质激素 地塞米松10 20mg d 分2 4次静脉注射或稀释于液体中静滴 3 脑保护治疗 如亚低温疗法和钙拮抗剂的应用 或纳洛酮2mg加入10 葡萄糖500ml静脉滴注 每日1次 15 治疗 5 镇静剂的应用问题肺性脑病禁用呼吸中枢抑制剂 如吗啡 哌替啶等 一般尽可能