结直肠癌肝转移综合治疗现状

结直肠癌肝转移的综合治疗 天津医科大学肿瘤医院消化内科 巴 一 全世界结直肠癌病人有多少 ? 1980年 1985年 +1990年 +2000年 +2002年 +结直肠癌常见，发病率呈上升趋势！ 全世界每年以 2%速度上升 中国上海每年以 度上升 结直肠癌死亡情况（中国） 991 2000 2002 2005年份 1977 1990000 2002 2005 死亡率（ 1/10万） 亡率（1/10万）杨玲等 . 中国卫生统计， 2005； 22（ 4）： 218肠癌常见转移器官 肝脏 肺部 骨骼 诊时 15 5 % 1% 尸检时 50 25 5肝脏是最常见转移部位 结直肠癌肝转移的发生情况 020406080100初诊时 术后 尸解20 25 70 治疗还是放弃 ? 不治疗：中位生存期仅为 510个月 不能手术者予其它综合治疗：中位生存期 1年 积极有效的治疗：中位生存时间 28 结直肠癌肝转移治疗方法 局部治疗 （ 部分）肝切除 放疗 化疗栓塞 ( 肝脏隔离灌注化疗 局部消融治疗 射频消融 酒精注射 冷冻 消融 全身化疗 可手术者术后辅助 不可手术者新辅助 晚期患者姑息治疗 肝转移 单发 9% 多发可切除 20% 不可切除 71% 16609 4745 2135 结直肠癌肝转移治疗方法 手术治疗 结直肠癌肝转移术后生存及死亡情况 作者 年代 例数 中位生存期（月） 5年生存率（） 手术死亡率（） et 1984 141 - 25 4 et 1986 607 - 33 5 et 1995 350 40 39 4 et 1996 1568 - 28 2 et 1997 280 33 27 4 et 1999 305 - 32 1 et 1999 1001 42 37 3 et 2000 235 37 38 - et 2001 235 46 36 4 005; 16 (): 144149. 结论 :手术是最有效的治疗，能切就切。 is 原发接受灶和转移灶都必需可以 以解剖及疾病程度为基础的完全性切除并保留充分的肝功能 没有肝外不可切除病变 不能切除者新辅助化疗后重新评估，所有原来病灶都需切除 手术切除指症 至少保留 3根肝静脉中的 1根 尽可能达到 1 残肝容积 : 30 % 完整切除肿瘤 肝转移灶数 4个，或转移灶 4个，但肿瘤小、且多位于周边或局限于半肝者，肝切除量低于 50； 不伴有其他远处转移或腹腔和肝门部淋巴结转移 2005 结直肠癌肝转移新观念 约 30% 患者肝脏是唯一的转移部位 肝转移 远处转移 be so 不可治愈 潜在治愈 转移应积极综合治疗 et 2002 结直肠癌 肝脏转移 可手术切除 1020% 无法手术切除 8090% 2% 50% 5论 :初诊切除率低 ,提高切除率成为提高疗效关键。 如何提高 常规化疗 强烈化疗 化疗联合靶项药物 138 138 335 化疗 = 1104 化疗后切除 明确不可切除 最初不可切除 可切除 800 600 400 200 0 966 10% 23% 33% 77% 先手术切除 平均 10个疗程（范围 3 , et 2004 40(4):644 降低不可切除的转移性结直肠癌的分期 年 20 40 60 80 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 生存率(%) 91% 48% 30% 66% 33% 23% 52% p=, et 004;240:644658 可切除 : 335 最初无法切除 : 138 未接受手术治疗 大肠癌肝转移患者接受肝转移灶切除的生存率 473 8 9) 0 降低肝转移灶的分期 20 切除率和有效率之间有显著相关性 纳入所有 实线 ) (r=o o o No n=158) V (n=63) 0 100 V + n=94) 5V + n=79) n=12) 0 100 100 , et J 2006;24:2065. 化疗相关肝损伤 案增加肝窦状隙扩张风险 脂肪样肝炎增加手术死亡风险 案并不增加手术死亡风险 % 结论：可切除肝转移推荐 案。 不可切除肝转移应个体化选择。 贝伐单抗减轻肝损伤 0102030405060)5n=43)5n=62)P=何级别 2肝窦扩张 et 007 但是，还有一些困扰的问题 尚有一定比例结直肠癌对化疗敏感性不高 对于新辅助化疗不敏感患者，从诊断明确至实施手术需时两个月以上 , 术前新辅助化疗不但不能使其受益 , 反而有延误病情之虞 新辅助化疗对肝脏的损伤正逐步引起重视，是否对手术构成影响在进一步研究中。 结直肠癌肝转移 术后化疗 辅助化疗 : 002 R LV -5 x 6 171 95% or G. et J 006; 24:497617.6 4.4 p=o 6 24 36 42 60 66 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 12 18 30 48 54 72 78 84 %) 肝切除术后无病生存期 G. et J 006; 24:4976结论 : 结论： 等 0983 最终结果 , 评价围手术 一项可能改变结直肠癌肝转移治疗模式的研究 研究设计 随机分组 手术 术 6 个周期 (3个月 ) N=364 6 个周期 (3个月 ) 主要终点 : 要终点 : 安全性 0983: 结果 肝转移灶的大小 缩小将近 30 缩小中位数 13 组的肿瘤大小有显著差异 33.5 45 始术后化疗 115 试验流程 知情同意 随机分组 : 364 术前术后化疗 182 手术 182 不合格 11 11 开始术前 化疗 171 切除 152 切除 151 影像学检查显示可切除 手术时诊断可切除 et 007:0983: R= p=T + (0 1 2 3 4 5 6 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 of at 152 85 59 39 24 10 151 118 76 45 23 6 T , et 007. 结论： 不可切除肝转移的姑息化疗 in D (N = 1445*) No n = 253) n = 531) n = 642) , et 007. 036. 19 of , et 007. 036. o n = 253) n = 531) n = 642) 1% (95% S, 95% S 95% 结论： 结直肠癌肝转移治疗方法 局部治疗 （ 部分）肝切除 放疗 化疗栓塞 ( 肝脏隔离灌注化疗 局部消融治疗 射频消融 酒精注射 冷冻 消融 全身化疗 可手术者术后辅助 不可手术者新辅助 晚期患者姑息治疗 肝动脉内灌注 56 例手术切除肝转移病人 R 术后 4周开始 5F + 2周后 肝动脉灌注 续 2周 ; 休息 1周 (6个周期 ) 术后 5F 4周方案化疗（ 6个周期） , et N 1999;341:2039V P 0S (%) ot S 所有病人随访的最短时间为 6年，中位随访时间为 150 0 0 动脉灌注 , et N 2005;352:734. 0 局部治疗 结直肠癌肝转移 射频消融 418例患者：仅肝转移结直肠癌 （剖腹术证实） 348例患者： 可供选择治疗 158例 未能肯定完全切除 190例 仅手术切除 101例 射频消融 57例 切除 +射频消融 70例 不能切除和射频消融 总生存时间 无复发生存时间 总生存时间 （ 不能切除患者 ） 放射治疗 全肝对放疗耐受剂量较低 放疗诱导的肝脏疾病 无黄疸性肝脏增大 腹水 转氨酶升高 胃肠道出血、穿孔 窦道形成 肠梗阻 安全给予较高放疗剂量的挑战 三维适型放射治疗 调强放射治疗 立体定向体部放射治疗 图像指导的放射治疗 呼吸门控技术的应用 超分割放射治疗 （ f 2f/d 70 放射治疗 o of % % 7 47+ 9060 17.2 3 14 9 201R 3 23 303 61%241% 2437 60 151 67% 1818 25 1 363 R 5 34 11 3 82% 240% 2469 174 3057% 207% 20A, 2008 否 统化疗 ? 缩小到可以手术切除除 ? 否 切除 ? 系统化疗