肛周脓肿诊疗常规及住院流程.doc

肛门直肠周围脓肿诊疗常规及住院流程肛门直肠周围脓肿是指肛门直肠周围软组织感染所形成的化脓性疾患。任何年龄均可发病，好发于青壮年，男性多于女性，婴幼儿也时有发病，其特点是：发病多急骤，肛周红肿热痛，常伴有发热，破溃后多能形成肛瘘。 (一)诊断依据1症状(1)多数起病急骤。(2)肛门直肠周围肿痛，破溃后流脓。 (3)可伴有恶寒发热，头痛，乏力，食欲减退等全身感染性症状。 (4)可伴有小便困难。2体征(1)视诊肛周红肿，肿块高出皮面。(2)指诊肛门直肠局部灼热，触痛或压痛，有波动感或硬结包块，或直肠内粘膜饱满,肛温高于正常。 (3)肛窥镜检观察直肠内有无内口、脓血及其他病变。3辅助检查 (1) 血常规 白细胞、中性粒细胞计数升高。 (2)穿刺抽脓抽出脓液，应行细菌培养、抗生素敏感试验，怀疑结核菌感染时行脓涂片找抗酸杆菌，可明确致病菌和指导用药治疗。 (3) 直肠腔内超声检查 可明确成脓否，脓肿的位置、范围、深度、及与肛管直肠、肛门括约肌之间的关系。4分类(1)根据脓肿形成部位，一般可以分为以下6个类型：皮下脓肿：在肛门周围皮肤下面形成的脓肿。粘膜下脓肿：在直肠粘膜下层内形成的脓肿。坐骨直肠间隙脓肿：在坐骨直肠间隙形成的脓肿。骨盆直肠间隙脓肿：在骨盆直肠间隙内形成的脓肿。 肛管后脓肿：在肛管后间隙形成的脓肿。直肠后间隙脓肿：在直肠后间隙内形成的脓肿。(2)根据脓肿解剖位置的高低可分为：高位脓肿：位置在肛提肌以上的脓肿，如骨盆直肠间隙脓肿、直肠粘膜下脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿。低位脓肿：位置在肛提肌以下的脓肿，如坐骨直肠间隙脓肿、皮下脓肿、肛管后脓肿、低位肌间脓肿。(二)鉴别诊断1肛周毛囊炎、疖肿好发于肛门周围皮下，因发病与肛隐窝无病理性联系，破溃后不会形成肛瘘。2肛旁皮脂腺囊肿肛旁包块，但无皮肤红肿和压痛，表面光滑成圆形，边缘清楚，无全身症状。3克隆病之肛周病变常伴结肠克隆氏病，局部红肿，疼痛较轻，肛周感染也可成克隆氏病的首发症状。结合病史、全身症状、肠镜和活检可鉴别。（三）、治疗治疗原则肛周脓肿一旦确诊，应及时手术切开引流，以防感染向深部和周围组织蔓延扩散。1手术适应证：内科治疗可暂时缓解症状不能治愈，一旦确诊既为手术指征，应及时切开引流或行一期根治术。2手术禁忌证：严重凝血功能障碍者。3手术方式 低位脓肿可行切开引流术，高位脓肿可行切开挂线引流术。4、药物治疗：主要是抗感染治疗。脓肿初期，可选用针对厌氧菌、革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性杆菌的抗生素或广谱抗生素，根据病情、经验及脓培养药敏选用抗生素。克隆氏病并发肛周脓肿可用柳氮磺胺吡啶和甲硝唑等治疗。 5注意事项(1)切口大小适度，使引流通畅彻底，脓液易于流出，脓腔充分打开，用手指探查脓腔。分离脓腔内纤维隔，不要遗留死腔导致以后复发。(2)要争取找到原发病灶，也就是感染内口，一次手术彻底处理，避免形成肛瘘，未找到内口者，先切开排脓，最好待炎症消退，局部病灶纤维化，待形成肛瘘再行二期手术。(3)对肛提肌以上的脓肿要慎重处理肛门外括约肌深部，不宜一次性切断，宜挂线处理，否则易引起肛门失禁，如果完全切断了肛门外括约肌深部或肛提肌，就会引起肛门失禁。（七）：住院流程1、入院标准符合肛周脓肿诊断，症状较重，影响患者正常生活，有手术适应症，无手术禁忌。2、标准住院日为1-2周（高位、范围较大脓肿住院2-3周，并根据刀口愈合情况适当延长）。3、术前准备1 天（指工作日，病情紧急者需急症手术），所必须的检查项目。（1）血、尿常规；（2）肝肾功能、血型、凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）； （3）胸片、心电图。（4）高位、范围较大脓肿可选择肛周B超、MRI、CT检查。4、抗菌药物选择与使用时机。可选用针对厌氧菌、革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性菌的抗生素或广谱抗生素，根据病情、经验及脓培养药敏选用抗生素，术前半小时给药。 5、手术日为入院第2天。（病情紧急需急诊手术）（1）麻醉方式：全身麻醉、局部麻醉、或硬膜外麻醉。（2）术中用药：麻醉常规用药。 （3）脓液可送培养加药敏。（4）术后住院恢复1-2周。（5）术后用药：可针对革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性菌、厌氧菌选用抗生素，根据病情、经验及脓培养药敏选药，一般为-内酰胺类、头孢类抗生素+替硝唑或甲硝唑两联用药，病情危重可选用泰能等高级别广谱抗生素，用药5-7天，根据病情及药敏调整。7、疗效标准：（1）治愈：去除病灶，症状体征消失。切口愈合良好。 （2）好转：治疗后症状好转，或形成肛瘘。8、出院标准。（1）.临床治愈或好转，患者刀口创面基本愈合，或创面接近愈