严重创伤的紧急救治及护理ppt课件

严重创伤的紧急救治及护理 随着工业社会高速发展 车祸 地震 泥石流等自然灾害所造成大量的人员伤亡 而及时有效的救治则可以极大程度降低人员的伤亡 提高伤者伤后生存质量 严重创伤是众所关注的社会问题 是危害人们生命健康的三大杀手之一 创伤 肿瘤 心脑血管疾病 西安市中心医院骨二科 2 多发伤 多发伤不是几种简单外伤的相加 而是一种对全身影响大 病理生理变化十分显著的 直接威胁生命的损伤 多发伤 大多认为是指在同一外力作用下 机体有两处或两处以上解剖部位受到的严重创伤 其中之一是致命性的 西安市中心医院骨二科 3 多发伤诊断标准 1 颅脑创伤颅内血肿 脑挫裂伤 颅底骨折者 易出现颅内高压 脑疝 脑干功能衰竭 呼吸心跳停止 2 颌面创伤颌面部开放性骨折并大出血 易出现失血性休克 气道堵塞 窒息 3 颈部创伤颈部创伤并大血管损伤 创伤性血肿 颈椎骨折 易出现失血性休克 血肿压迫气道窒息 损伤颈髓高位截瘫 西安市中心医院骨二科 4 4 胸部创伤多发性肋骨骨折 血气胸 肺挫伤 纵隔气肿 心脏大血管伤 气管损伤 膈肌破裂 连枷胸或心包填塞 易出现呼吸功能障碍 低氧血症 心脏损伤 心肌供血供氧受限 乏氧代谢 PH 心肌收缩力 传导阻滞 心律失常 心功能 心力衰竭 心源性休克或心跳停止 西安市中心医院骨二科 5 5 腹部创伤腹腔内出血 内脏损伤 易出现肝 胆 肠破裂 腹膜炎 感染性休克 微循环障碍 MODS 多器官功能障碍综合征 肝 脾 肾破裂 失血性休克 微循环障碍 心博停止 6 骨盆部创伤骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克 7 泌尿生殖系统创伤肾脏损伤 膀胱破裂 子宫破裂 尿道断裂 阴道撕裂伤 易出现失血性休克 肾功能衰竭 感染 西安市中心医院骨二科 6 8 脊柱创伤脊柱骨折并神经系统损伤 易出现截瘫 9 肢体创伤四肢开放性骨折 四肢长骨干骨折 四肢大血管伤 易出现失血性休克 脂肪栓塞等 10 软组织创伤广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征 易出现失血性休克 脓毒症 严重感染性休克 肾功能衰竭 凡具备上述两条或两条以上者即为严重的多发伤 西安市中心医院骨二科 7 现代创伤的特点 伤因复杂 伤情重 范围广 休克多 变化快 难处理 易漏诊 致残率 死亡率高 西安市中心医院骨二科 8 伤情重范围广 可同时伤及头 颈 胸 腹 四肢 脊髓一个或多个部位 可同时存在开放性和闭合性的多种类型 若合并有颅脑 胸部 腹部伤时 伤情可明显加重 且90 有低氧血症 西安市中心医院骨二科 9 伤因复杂 直接伤 枪弹 弹片伤 穿透效应 撕裂 离断 击穿 震荡效应 比原发伤伤道大数倍至数十倍 爆炸效应 爆震伤 烧伤 切割伤 刺伤 撞击伤 冲击伤 射线伤等 间接伤 挤压伤 坠落伤 砸伤 西安市中心医院骨二科 10 休克多变化快 休克约占71 2 84 9 疼痛刺激 大出血 心泵衰竭均可致休克 西安市中心医院骨二科 11 难处理易漏诊 伤情错综复杂 涉及多器官多部位 观察和待诊时间有限 现场救治条件简陋 伤者多有休克 躁动 昏迷 不能准确表达 客观上有些创伤 早期症状不明显 以后才逐渐表现出特征性症状 救护人员专业性所限 对其它学科的知识不熟悉 使诊疗十分困难 误诊率可达12 50 尤其三腔 颅腔 胸腔 腹腔 漏诊 误诊常可引起致命性后果 西安市中心医院骨二科 12 致残率高死亡率高 死亡常有三个高峰 早期数分钟内多因颅脑伤 心脏和大血管伤 高位脊髓伤 数分钟至数小时 多因窒息 休克所致的呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血 晚期常因合并SIRS 全身炎症反应综合征 严重感染 MODS 多器官功能障碍综合征 等并发症而致残或死亡 西安市中心医院骨二科 13 伤情判定 虽然伤情复杂 症状体征常被掩盖 时间紧迫 条件简陋 但是由于人们对严重创伤的认识的不断深入 对其规律性的东西的深刻了解 一般说来 根据简单的物理检查 80 的伤员是可以初步明确诊断的 治疗上应需遵循十六个字原则 突出重点 全面意识 动态观察 诊治并重 西安市中心医院骨二科 14 突出重点 就是紧紧围绕寻找发现致命性损害并且予以紧急处理这一原则 西安市中心医院骨二科 15 属于紧急处理的 解除窒息 疏通气道 制止大出血 解除心包填塞 封闭开放性气胸和引流张力性气胸 解除过高的颅内压 西安市中心医院骨二科 16 在急诊需要紧急开胸行心脏挤压复苏的有 1 疑有胸内大出血导致休克的多发伤 2 疑有心脏创伤并心包堵塞或者肺受伤并张力性气胸者 3 疑有胸椎骨折的心脏停博者 胸外按压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损 开胸复苏的优点 易明确诊断 清除血肿 有效止血 挤压充分 心排增加 西安市中心医院骨二科 17 属于优先处理的 腹部脏器伤 上有止血带的血管伤 严重挤压伤 开放性骨折 关节伤和严重软组织开放伤 合并休克伤员 西安市中心医院骨二科 18 现场初步判定伤情程度的四个指标 脉搏 120次 分或30次 分或 10次 分 意识不清者应列入危重伤员 优先抢救 血压 80mmHg 西安市中心医院骨二科 19 现场抢救的重点对象 伤情很严重 经过努力有希望抢救回来的伤员 如重度休克的多发伤 生命体征尚平稳的严重脑外伤 四肢和胸腹部的开放伤 创面不大但极度衰弱淡漠无欲的闭合伤等 西安市中心医院骨二科 20 对伴有心跳停止的多发伤现场CPR 最简便易行是标准胸外按压法 但其产生的血流动力学效果远不如胸内挤压法 前者心排出量占停前的22 后者为55 长期生存率前者为14 后者为28 58 故应尽快把伤员转送到邻近的急救中心 把尚未能初步复苏成功的胸外法改为胸内法 尤其是合并胸部外伤时更应开胸挤压 并可同时处理可能的心肺大血管损伤 西安市中心医院骨二科 21 对已经死亡的或完全没有希望的伤员不列入重点复苏对象 因为现场人力物力条件十分有限 精力过度分散 人力平均分摊会直接影响其他伤员的抢救 会造成重点不突出 没希望的没希望 有希望的也没了希望 的难堪局面 应理性思维 统揽全局 突出重点 才能提高救治率 西安市中心医院骨二科 22 最简单测试收缩血压的方法 能触及颈A者 能触及股A者 能触及桡A者 血压为60mmHg 血压为70mmHg 血压为80mmHg 西安市中心医院骨二科 23 全面意识 就是当发现一处明显损伤后 切不可就此一点而作定性诊断 而要全面地各系统地查诊 当一器官伤难以解释全身严重程度时 必须警惕其它部位或器官伤存在的可能 西安市中心医院骨二科 24 十个注意 颅脑和颌面创伤注意有无颈椎骨折 昏迷和截瘫者要注意胸腹创伤 下胸部肋骨骨折要注意肝 脾破裂 左侧多发性肋骨骨折及血气胸要注意有无心脏损伤 心包填塞 严重腹部挤压伤者要注意膈肌损伤 西安市中心医院骨二科 25 骨盆骨折合并腹膜后大血肿要注意有无泌尿系 肛门直肠损伤 股骨干骨折有无同侧髋关节脱位 下肢着地坠落伤有无颅底骨折和脊柱骨折 四肢爆震伤应注意有无超高压引起的胸腹内脏伤 间隙综合征和挤压综合征 西安市中心医院骨二科 26 动态观察 就是要用动态的观念 全过程的对比地去进行观察 西安市中心医院骨二科 27 诊治并重 改变平时诊疗关系 由诊断 治疗 变为抢救 诊断 治疗 详细的诊断和确定性治疗必须是抢救工作获得一定成效后再进行 决不能因诊断而延误抢救时机 如合并内脏破裂出血休克的伤员可边补液扩容抗休克边做进一步检查 西安市中心医院骨二科 28 做特殊检查的必备条件 危及生命的原因暂时得到控制 伤情相对稳定 搬动不会加剧伤情恶化 检查对诊治又很有必要 即具有必要性和可行性 如 CT对颅脑伤 MRI对脊髓伤 X线对骨骼伤的判定和指导治疗极有意义可以例外 西安市中心医院骨二科 29 伤后60分钟是决定伤员生死的关键时刻 属危重抢救阶段 被称之为抢救的 黄金时间 必须把主要精力 复苏措施投入在抢救上 切忌把宝贵时间花费在繁琐的可做可不做的检查上 西安市中心医院骨二科 30 若伤情虽不稳定 但辅助检查对诊疗特别有意义 可创造条件立即做 不要耽搁 如气管插管 人工呼吸做头颅CT 但应做好意外抢救准备 并向伤员亲属讲清检查的必要性和风险性 西安市中心医院骨二科 31 重点观察和检查 颅脑伤 血压 脉搏 呼吸 意识 瞳孔 反射 肢体运动 脑膜刺激症 格拉斯哥 GCS 昏迷计分法 是从大脑角度来评价脑损伤程度的一种计分方法 已为世界许多国家所采用 GCS分级是以睁眼 语言和运动3种反应的15项检查来判断伤员昏迷及意识障碍的程度 共计15分 总分13 15分为轻度脑损伤 9 12分为中度脑损伤 3 8分为重度脑损伤 西安市中心医院骨二科 32 GCS昏迷计分标准 项目计分睁眼反应式自动随意4遵嘱完成3疼痛刺激2根本不能1言语反应回答正确5回答不切题4说出单个字3只发声音2不能发音1运动反应可遵嘱运动肢体6对疼痛有目的运动5疼痛回缩肢体4疼痛屈曲反应 去皮层状态 3疼痛过伸反应 去脑强直状态 2疼痛刺激无反应1 西安市中心医院骨二科 33 重点观察和检查 胸部伤 气道通畅 反常呼吸 血气胸 皮下气肿 张力性气胸 颈静脉怒张 腹部 凡是有腹膜破损的都认为是开放性损伤 都有手术探查指征 尤其弹道伤必须探查 刀刺伤即使不探查也必须严密观察 不断前后对比 做好探查准备 闭合性损伤最难诊断 除物理检查外 可做B超 CT X光 腹穿 灌洗等辅助检查 确诊率达90 勿忘肛门指诊 如有破损 血迹 压痛等有助直肠损伤的诊断 西安市中心医院骨二科 34 重点观察和检查 四肢骨折及大血管损伤 长骨干骨折多有肿胀 疼痛 畸形 功能障碍等典型体征 大动脉损伤时 远端肢体冰凉 色泽苍白 脉搏消失 静脉损伤或闭塞时 远侧肢体肿胀 瘀血 色泽乌黑 西安市中心医院骨二科 35 CRASHPLAN检查常规 C circulation 心血管功能 R respiration 胸部及呼吸功能 A abdomen 腹部情况 S spine 脊柱脊髓 H head 头颅 西安市中心医院骨二科 36 P pelvis 骨盆 L limb 四肢 A arteries 动脉 N nerves 神经 西安市中心医院骨二科 37 特殊检查 X线检查 对颅脑骨折 血气胸 心包填塞 气腹等诊断有帮助 西安市中心医院骨二科 38 特殊检查 B超 对诊断胸 腹腔积气积液 含心包积液 及肝 脾 肾的形态变化有意义 西安市中心医院骨二科 39 特殊检查 CT MRI 对颅脑伤 脊髓伤 肝 脾 胰伤等的判定有帮助 西安市中心医院骨二科 40 特殊检查 血管造影 对明确腹内实质性脏器伤有诊断价值 西安市中心医院骨二科 41 特殊检查 战时 灾害伤与平日不同 人力 物力等条件所限 难以做到伤后周密监测 所以只要有明确手术指征 就没有必要再作更多的特殊检查 浪费时间 耽误病情 西安市中心医院骨二科 42 容易漏诊的几种情况 昏迷或意识不太清醒病人 不能准确表达伤情 老年人 反应迟钝 体征 伤情严重度与表述不符 合并有内脏损伤的多发伤 病灶深在隐蔽 有的症状延迟出现 西安市中心医院骨二科 43 早期容易忽略的并发症 长骨干骨折后并脂肪栓塞综合征 严重肿胀引起的骨筋膜室综合征 挤压伤后的挤压综合征 颅脑伤后的脑疝 心脏外伤后的心包填塞 西安市中心医院骨二科 44 脂肪栓塞综合征 FES 定义 发生在严重外伤 骨折 特别是长管状骨骨折 后以急性呼吸障碍为特征的并伴有脑部和 或 全身症状的临床综合征 西安市中心医院骨二科 45 常见病因如下 1 骨折骨髓内容物进入损伤的髓内血管 据报道 长骨骨折后 FES发生率为0 5 2 0 在多发骨折或骨盆骨折中为5 10 2 骨科手术髓内钉手术 全髋置换术 全膝置换术致髓内压改变及髓内血管的破坏 3 烧伤皮下脂肪进入损伤的血管4 其他非创伤因素 急性胰腺炎 糖尿病 免疫抑制 输注脂肪乳剂 动脉内顺铂化疗 长期使用类固醇激素等 改变血脂的物理状态或释放自由脂肪酸或脂肪颗粒进入循环 西安市中心医院骨二科 46 FES临床表现 潜伏期为6 24h 临床上以呼吸困难 皮肤 粘膜出血点及神经系统症状为主要表现 典型表现为4快 呼吸快 脉搏快 低氧血症发生快 胸片变化快 4少 胸痛少 紫绀少 咳嗽咳痰少 咳血少 1慢 即使充分供氧 肺功能改善也慢 西安市中心医院骨二科 47 呼吸系统 常表现为呼吸急促 25次 分以上 伴胸闷 发绀 咳嗽咳痰 听诊可闻及水泡音 栓子量较多时 胸片有均匀分布斑点状阴影 肺纹理多类似 暴风雪 右心扩大 脑神经系统症状轻度 头痛 烦躁不安 易怒 严重时 定向力障碍 谵妄 甚至昏迷 出血点 50 60 患者有 伤口24 48h出现 多见于肩前 前胸上部 锁骨上 颈前 腋下及腹部皮肤处 压之不消退 即为出血点 上下眼睑及口腔腭部也可见到 皮肤活检可证明出血点处脂肪栓子 西安市中心医院骨二科 48 心血管表现 心率常在100 120次 分以上 血压正常 心电图示心动过速 心肌缺血及右束支传导阻滞 血液系统 血红蛋白急剧下降 12h内下降40 50g L 眼部表现 眼结膜及视网膜有出血点 发热 可能系脑部血供锐减致中枢性体温调节紊乱所致 西安市中心医院骨二科 49 实验室检查 动脉血气分析 最有诊断价值 表现为低氧血症及低碳酸血症 脂肪颗粒检测 对于创伤患者 支气管肺泡灌洗液中巨噬细胞含脂肪颗粒并不提示有FES 但定量检测非创伤患者支气管肺泡灌洗液中巨噬细胞含脂肪颗粒数量则有助于诊断 肺内血或周围静脉血血凝块快速冰冻切片油红染色 光镜下检出中性脂肪球 是早期诊断的敏感特异方法 血常规 67 的病例早期即表现为血红蛋白的减少 60 110g L 尿常规 尿脂肪滴阳性率为23 出现较早 在排除假阳性情况下可作为早期诊断指标 低钙血症及高血脂血清脂酶升高 西安市中心医院骨二科 50 影像学检查 X线 有阳性发现者占全部FES患者的1 3 起初胸片正常 而后在1 3天内逐渐表现为肺间质及肺泡不透光 典型表现为双肺大块斑片状阴影 称之为 暴风雪 改变 尤其在肺的中上部多见 颅脑CT或MRI 合并有严重的颅脑脂肪脂肪栓塞的病人 颅脑CT显示进行性脑水肿 MRI可提示颅脑损伤的部位 最新研究表明 MRI能明确诊断及判断预后 西安市中心医院骨二科 51 诊断标准 Gurd标准 主要标准 皮下出血 呼吸系统症状及肺部X线病变 无颅脑外伤的神经症状 次要标准 动脉血氧分压低于60mmHg 血红蛋白下降 10g以下 参考标准 心动过速 脉搏快 高热 血小板突然下降 尿中脂肪滴及少尿 血沉快 血清脂肪酶上升 血中游离脂肪滴 凡临床症状有主要标准两项以上 或主要标准只有一项 而次要标准或参考标准在四项以上者 可以确诊 如无主要标准 有次要标准一项及参考标准四项以上者 可拟诊为隐性脂肪栓塞 西安市中心医院骨二科 52 监测 血压 脉搏监测 为创伤患者重要的基础护理 一般骨折术后 可因骨折血肿及组织损伤引起吸收热 体温最高可达38 左右 持续一周可趋于正常 同时脉搏多在血流动力学维持稳定后也恢复在正常范围内 当体温 脉搏的变化不能以创伤后反应和急性感染来加以解释时 应高度警惕FES发生 呼吸监测 进行血氧饱和度检测及动脉血气监测 及时发现低氧血症 尤其在发病后1 3天 西安市中心医院骨二科 53 监测 意识状态检测 进行GCS评分检测 非颅脑损伤患者突然出现的意识障碍和神经症状 均应引起注意 出血点 眼睑 结膜及皮肤黏膜是否有出血点 肺部X片 及时查胸片 尤其在出现肺部症状时 循环动力学监测 中心静脉压 CVP 及肺动脉楔压的监测有助于评价体液状态 西安市中心医院骨二科 54 治疗 FES为自限性疾病 目前尚无特效的治疗方法 主要根据其病理生理改变及临床表现 采取针对性或支持性治疗措施 目前主张将治疗重点放在肺及中枢神经方面 尤其将纠正低氧血症 支持呼吸功能作为重点 措施包括 早期有效制动患肢 呼吸支持 纠正低氧血症 脑保护 改善循环功能等 西安市中心医院骨二科 55 早期有效制动患肢 若异常活动导致骨折断端再出血 使局部压力增高 致使脂肪滴进入血循环的机会增多 诱发或加重FES 因此 对多发骨折患者早期应有效制动 减少不必要搬动 在搬运过程中 一定要动作轻柔 敏捷 切记粗暴 保持呼吸道通畅 维持适当的氧合是治疗的关键 昏迷及不能维持正常气道功能这 需行气管插管 一旦出现呼吸急促及呼吸困难等肺部症状 应及时通过面罩或鼻导管吸氧 高压氧治疗 在高压氧条件下血中溶解氧量显著增加 提高了血氧含量及氧分压 增加毛细血管血氧弥散距离 改善组织微循环供氧 减轻或消除病变组织水肿 改变组织低氧状态 增加机体的有氧代谢 利于损伤组织修复 如一般状况许可 应尽早进行 西安市中心医院骨二科 56 保护脑部 头部降温 用冰袋冷敷以减少耗氧量 保护脑组织 脱水治疗 用以治疗脑水肿 镇静剂 药物治疗尼莫地平 扩张脑血管 保护神经元 低分子右旋糖酐 扩容改善微循环 肝素 刺激脂肪酶活性 较少脂肪聚积 抗凝 氨茶碱 解除呼吸道平滑肌痉挛 抗生素 预防感染 降解血脂药物的使用 西安市中心医院骨二科 57 骨筋膜室综合症 定义 由骨 骨间膜 肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征 西安市中心医院骨二科 58 病因 西安市中心医院骨二科 59 病理 西安市中心医院骨二科 60 西安市中心医院骨二科 61 根据缺血的不同程度可分为 频临缺血性肌挛缩 严重缺血的早期 经积极处理 及时回复血供 可不发生或仅发生极小量肌肉坏死 可不影响肢体功能 缺血性肌挛缩 较短时间或程度较重的不完全缺血 恢复血供后大部分肌肉坏死 由纤维组织修复 因瘢痕挛缩而形成特有畸形 严重影响患肢功能 坏疽 广泛 长时间完全缺血 大量肌肉坏疽 无法修复 常需截肢 西安市中心医院骨二科 62 临床表现 早期以局部为主 只在肌肉缺血较久 已发生广泛坏死时 才出现全身症状 如体温升高 脉率增快 血压下降 血中白细胞增多 血沉加快 尿中出现肌红蛋白 疼痛为本征最早期的症状 是骨筋膜室内神经受压和缺血的重要表现 至晚期缺血严重可无疼痛 指或趾呈屈曲状态 肌力减弱 被动牵伸指或趾时 可引起剧烈疼痛 为肌肉缺血的早期表现 患室表面皮肤略红 温度稍高 肿胀 明显压痛 触诊可感到室内张力增高 远侧脉搏和血管充盈时间正常 西安市中心医院骨二科 63 随着缺血加重 可出现5P征 Painless疼痛转为无痛Pallor苍白或紫绀 大理石花纹Paresthesia感觉异常Paralysis肌肉瘫痪Pulselessness无脉 西安市中心医院骨二科 64 诊断 依据临床症状及体征诊断金标准 测定室内压 ICP 西安市中心医院骨二科 65 治疗 本征一经确诊 应立即切开筋膜减压 早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉 神经发生缺血性坏死的唯一有效方法 西安市中心医院骨二科 66 西安市中心医院骨二科 67 骨筋膜室综合症早期监护 观察疼痛特点观察肢体感觉功能观察局部肢体肿胀程度与皮肤色泽观察和监测肢体远端脉搏及毛细血管充盈时间监测筋膜室内压力 西安市中心医院骨二科 68 挤压综合征 Crushsyndrome CS 肢体 臀部等肌肉丰富部位受到压榨或长时间重力压迫 致肌肉坏死并引起高血钾 急性肾功能衰竭的综合征 西安市中心医院骨二科 69 临床表现 局部表现 受伤肢体严重肿胀 疼痛及活动障碍全身表现 1 休克 大量血浆渗入组织间隙 有效血容量减少2 肌红蛋白尿 为诊断的重要依据 于休克状态被解除后即可呈现茶色或红棕色肌红蛋白尿 尿量明显减少 比重增高 呈酸性 内含红细胞 血红蛋白 肌红蛋白 并有白蛋白 肌酐 颗粒管型等 在受压肌肉恢复血供后12h 肌红蛋白尿浓度最高 以后逐渐降低 2 3天后尿色清亮 西安市中心医院骨二科 70 3 酸中毒 肌肉坏死产生的大量酸性物质 使血液PH值下降 4 高钾血症 肌肉组织大量坏死 释放出大量钾离子入血 发生肾功衰 排尿少 排钾困难 使体内血钾浓度迅速升高 在少尿期 高钾血症是导致死亡的主要原因 西安市中心医院骨二科 71 诊断 肌肉丰富部位遭受砸压损伤 即应警惕挤压综合征可能 伤口24h内无尿或尿量少于17ml h 尿液褐红 出现肌红蛋白 则该诊断成立 对于合并休克的患者 休克所致少尿或无尿与CS所致者可用输液实验来鉴别 即在半小时内快速输入5 G500ml 如尿量增加 且比重减低 则表示肾功良好 尿少系血容量不足引起 若仍无尿 可于15min内快速输入20 甘露醇25oml 此后若尿量 40ml h 则肾功良好 如仍无尿 则表示急性肾功衰 西安市中心医院骨二科 72 治疗 全身治疗 主要针对急性肾功衰及高钾血症对症治疗 以免患者死亡 局部治疗 受砸压的肢体解除压迫后 无论有无骨折 均应暂时固定 减少活动 西安市中心医院骨二科 73 预防 1 伤后补液 乳酸钠林格液 可按公式每1 受压面积输入胶体液80 100ml 每受压1h 每公斤体重补液3 4ml 加24h生理需要量即为伤后第1日补液量 以后根据情况调整 2 碱化尿液 可口服碳酸氢钠液或静脉输入碳酸氢钠3 利尿4 解除肾血管痉挛5 筋膜切开6 截肢 西安市中心医院骨二科 74 救治 急救 抓住致命性的损伤 争分夺秒予以处理 影响救治成功的因素有 1 受伤的部位及严重程度 伤情越重 成功率越低 特别是有 三腔 脏器严重损伤者 伤后出现心跳停止者 再复苏成功率低 多个脏器或系统同时受累者 西安市中心医院骨二科 75 2 抢救措施实施早晚 越早措施越完善成功率越大 远离急救中心 长途转运的伤员因得不到及时有效的治疗 常影响预后和疗效 3 心脏停跳的时间越长 效果越差 西安市中心医院骨二科 76 标准的胸外心脏按压所产生的脑血流量 随停跳时间的延长而减少 停止2min 标准的CPR后 脑血流量占正常者的50 3min为17 21 6min仅7 9min为O 机理 心跳停止 无血流或血液滞留 缺氧 血管麻痹 通透性 血浆外渗 血容量 血液粘滞度 MAP 平均动脉压 脑供血 另外 缺氧缺血 脑细胞水肿 脑血管通透性 血浆外渗 脑肿胀 颅内压 而脑灌注压 MAP 平均动脉压 颅内压 结果使脑灌注 当脑血流量 至50 时 即可昏迷 降至20 时 仅能维持脑活性的细胞占10 20 所以心博停止后脑复苏的临界时限为3 5min 超过5min的 鲜有完全清醒脑功能完全恢复的 西安市中心医院骨二科 77 建立和保证三个通道的畅通 气道建立和保持通畅的气道是复苏和抢救中最重要的环节 如果存在以下情况 SaO2仍不能上升时 则应行气管插管或气管切开 大量呕吐物 血块 痰液阻塞气道 不稳定性下颔骨骨折 破伤风患者牙关紧闭阻塞气道 老年人舌后坠 有后组颅神经麻痹失去正常咳嗽反射 深昏迷 西安市中心医院骨二科 78 气管置管常见的问题 置管太晚 拔管太早 选管大小不当 置管动作粗糙 误入食道 固定不牢 深浅失度 湿化不够 气道干燥 吸痰不均 痰栓堵管 西安市中心医院骨二科 79 尿道 可排泄代谢产物 监测肾血管灌注 肾功能 了解抗休克的效果 伤情严重时应留置尿管 西安市中心医院骨二科 80 输液通道 是补液扩容抗休克的必备通道 是药物血液和营养制品的供给线 外周静脉穿刺方便快捷 但不能长期保留 易脱出 易并发静脉炎 深V置管 可保证液体快速注入和长时间留置 输入高浓度有刺激药液 不会发生静脉炎 但置管技巧要求高 无菌护理要求高 锁骨下静脉置管有发生气胸之虑 对管道的护理要求是六个字 牢固 通畅 清洁 西安市中心医院骨二科 81 救治 治疗 围绕两个重点 抓好三个环节 坚持一个中心 西安市中心医院骨二科 82 一个中心 以纠正组织氧供 改善微循环灌注为中心 实质就是彻底抗休克复苏问题 创伤性休克是创伤早期致死的主要原因之一 因其严重度和部位而异 严重胸外伤伴血气胸的休克发生率为70 伴有肝脾破裂的严重腹部伤休克率为80 严重骨盆骨折为35 严重四肢伤为35 严重多发伤为50 70 西安市中心医院骨二科 83 一种简单判定休克的方法 血压脉率差 收缩压 mmHg 脉率 次 分 正常人30 50 0为休克临界点 负数为休克 0 30为轻度休克 30 50为中度休克 50为重度休克 西安市中心医院骨二科 84 一个中心 抗休克方法 除了通畅气道 充分供氧 病灶清除外 快速补液扩容是其主要方法 理由 严重创伤因其创面大 部位多 范围广 脏器破坏严重 血管断裂 创面外渗 血管通透性改变等情况而出现有效血容量双重丢失的现象 血容量明显不足 所以及时快速补液就显得格外重要 西安市中心医院骨二科 85 抗休克中几个容易受困惑的问题 认识不清 一 严重创伤中造成病人有不同程度的休克 主要是低血容量性 创伤早期由于机体调节代偿 体征可不明显 但隐性休克确实存在 随着失血 失液的渐增 代偿功能的失衡 休克状态才被认定 西安市中心医院骨二科 86 补液速度不够 二 入不敷出 供不应求 因为休克时小动脉和容量血管扩大动静脉短路开放 血流在微循环大量瘀积 毛细血管和细胞膜通透性增加 体液重新分布使有效循环量锐减 西安市中心医院骨二科 87 补液的要点 突出两个字 快 在15 30分钟内注入1000 2000ml平衡液 足 即输入总量为估计总量的3倍 因为输入液体中2 3没有参加到有效循环中 所以要想纠正休克 输入液必须远远大于理论上计算丢失的液量 改变 丢什么 补什么 丢多少 补多少 为 需什么 补什么 要多少 补多少 但是也不能无限度补液 否则会造成血液严重稀释 不利于氧的携带和输送 以血红蛋白最低不低于30g L 3g dl 为底线 西安市中心医院骨二科 88 补液成分欠妥 三 输入要晶胶兼顾 大量晶体有助于迅速扩容 改善微循环 胶体有助于提高胶体渗透压 吸收组织里水份到血管 维持血压 两者比例为2 3 1 禁用5 10 的葡萄糖 因为应激反应使血糖升高 胰岛素分泌抑制 同时抗利尿激素大量分泌 使水回收 容易发生低渗综合征和脑水肿 补液种类 林格氏液 右旋糖酐 706代血浆或平衡液等 西安市中心医院骨二科 89 补碱不宜过量 四 纠正宁碱勿酸的观点 宜略酸勿碱 原因 1 过量的NaHCO3与代酸中的乳酸中和产生大量的CO2 CO2进入脑血管 扩张血管 颅内压 脑灌注压 不利于脑复苏 2 NaHCO3释放的Na 向脑细胞内转移 脑组织渗透压 加重脑水肿 3 过量应用 PH 氧离曲线左移 氧合血红蛋白分离减少 不利于氧的释放 西安市中心医院骨二科 90 两个重点 原发伤的早期处理 合理充分的氧供 西安市中心医院骨二科 91 原发伤的早期处理 一 这是综合治疗中极重要的措施 是治 本 之举 及时控制出血 减轻缺血缺氧的损伤是救治成功的基础 及时正确的手术是救治成功的关键 有时只有手术 才能最根本解决问题 扭转休克的恶性循环 西安市中心医院骨二科 92 原发伤的早期处理 二 如严重颅脑伤的及时手术减压 血肿清除 腹腔脏器和大血管破裂的及时修补和摘除 气胸和血肿的充分引流 粉碎性长骨骨干骨折的整复固定等 必要时可边抗休克边手术 西安市中心医院骨二科 93 腹部手术探查指征 有空脏器破裂的依据 腹穿有胆汁 胃肠内容物 混浊液体 有实质性脏器 肝 脾等 损伤的依据 经观察仍有继续出血的表现 胸腹引流管中出血量 300ml h 且无减少的趋势 只有靠不断输液输血才能维持血压者 有弥漫性腹膜炎的表现 膈下有游离气体 西安市中心医院骨二科 94 注意心泵功能的监测 有时低血容量性休克和心源性休克可能同时存在 后者的症状常在低血容量性休克纠正后才明显 要继续监测CVP 中心静脉压 MAP 平均动脉压 及心电图 查明原因 西安市中心医院骨二科 95 多发伤的手术处理原则 多发伤的手术处理原则救命第一 保存器官 肢体第二 维护功能第三 如大出血不论解剖部位如何 只有立即止血才是复苏的关键 胸部伤的心 大血管伤 只有立即开胸 才能挽救生命 但胸部伤的85 仅做穿刺引流即可获得满意效果 探查中原发病因被解除或被控制 但生命体征仍不稳定 应寻求其它隐蔽原因 如腹膜后血肿 胸腹联合伤等 西安市中心医院骨二科 96 充分的氧供 无论何种原因的缺氧 归根到底都影响到ATP的合成和细胞的代谢 导致心脑肾等重要脏器的缺氧性改变 释放多种炎性介质 引起内环境的严重紊乱和MODS 多器官功能障碍综合症 的发生 一定要保持呼吸道的通畅 充分供氧 确保SaO2 动脉血氧饱和度 90 以上 如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧 则应果断行气管插管或气管切开 机械通气 西安市中心医院骨二科 97 肺功能的支持 肺是重要的氧合器官 由于肺本身的创伤 输入的大量库存血中的破碎组织释放的毒素的侵蚀等综合因素的影响 使肺成为创伤中最早受损的靶器官之一 而肺功能的异常又直接影响到氧供 西安市中心医院骨二科 98 特别是合并有严重胸外伤的多发伤 如多根肋骨骨折 连枷胸 血气胸 肺挫伤 肺内出血 支气管断裂以及可能的误吸和大量补液后的肺间质水肿 应果断行呼吸机支持 注意以容量控制为好 潮气量12 15ml kg 通气频率12 14次 min 呼 吸 1 2 吸入氧浓度45 通气模式IMV 间歇强制通气 PeeP 呼气末正压 8cmH2O 过高不利于V回流 也不利于脑灌注 西安市中心医院骨二科 99 三个环节 各脏器功能的监测和支持 营养支持 预防感染 西安市中心医院骨二科 100 各脏器功能的监测和支持 一 大量的资料表明 严重多发伤的损伤效应不是一加一等于二的算术效应 而是成倍增加的几何效应 人是一个有机整体 脏器间联系密切 互相影响制约 同时通过炎性介质的启动 可触发和影响诸多远隔脏器的功能 所以必须利用ICU先进的设备对各重要脏器实行全方位监控 西安市中心医院骨二科 101 各脏器功能的监测和支持 二 维护重要脏器功能 减少脏器并发症是多发伤救治成功的保证 肾 因严重创伤 低血压休克 引起肾缺血低灌注 可以出现急性肾衰 但是 也有由于不能及时补液扩容改善肾血流 而是一味的使用升压药 多巴胺类 结果造成包括肾血管在内的全身血管的痉挛 从而加重了肾缺血 出现了因治疗不当的医源性肾损害 这是应当引起我们警惕和避免的 西安市中心医院骨二科 102 各脏器功能的监测和支持 三 脑 有脑损伤病人应保持有效的脑灌注 根据灌注压 平均动脉压 颅内压 一是要降低颅内压 脱水利尿 二是要维持合适的动脉压 血压过低 影响灌注 血压过高 易引起再出血 也加重了心脏负担 具体多高为宜 根据伤者年龄 平常血压和伤情严重度而定 早期可应用甲基强的松龙10 30mg kg d 亚低温33 34 冬眠疗法可降低氧耗 应用地塞米松20 40mg d 西安市中心医院骨二科 103 营养支持 一 这是多发伤中后期治疗的重点 有研究表明 胃肠血供非常脆弱 休克时 其低灌注状态和缺血缺氧的损害发生最早