糖尿病与妊娠

1 糖尿病与妊娠妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠 2 分类 孕前糖尿病患者的妊娠 1型与2型糖尿病者妊娠妊娠期糖尿病 GDM 妊娠期糖耐量减退 GIGT 是以后转为GDM 约1 3GIGT 高危因素 3 妊娠期糖尿病 空腹及餐后血糖均高于正常妊娠 且胰岛素抵抗增加和对胰岛素敏感性下降血脂类及氨基酸浓度高于正常孕妇 尤其是甘油三脂量 4 1型糖尿病合并妊娠 胰岛素不足或缺乏致空腹及餐后高血糖 高胰岛素 高脂血症胰岛素治疗期间 较非孕1型糖尿病者发生低血糖比率增高 这与1型糖尿病孕妇的对抗及调节低血糖反应能力进一步受损有关 5 正常妊娠代谢变化有致糖尿病发生倾向糖尿病合并妊娠致各类物质代谢紊乱进一步加剧 导致对母儿不良影响控制代谢状态正常化可降低母儿并发症 6 妊娠期胰岛素抵抗增强机理研究 随孕期增加 孕妇血中各激素 皮质醇 孕酮 胎盘泌乳素 或绒毛泌乳素 HPL或HCS 垂体泌乳素 PRL 及雌激素量渐增 并与抗胰岛素力渐增相平行 这些激素量增加 使靶细胞对胰岛素的敏感性降低给非孕妇上述激素 可诱发类似胰岛素作用受损引起的代谢变化脂肪和骨胳肌组织处于上述激素环境中 由胰岛素介导的葡萄糖摄取率明显降低 在多种激素结合的环境中 该摄取率降低更为明显 7 妊娠期胰岛素抵抗增强机理研究 胎儿与胎盘娩出后 上述激素不再分泌 对抗胰岛素现象即迅速消除 导致 糖尿病者妊娠期胰岛素剂量增加 分娩后剂量相应减少 妊娠期糖尿病需胰岛素控制高血糖者 一旦分娩即可停用胰岛素这也表明胎盘产物可致母体产生胰岛素抗体 8 母儿并发症 糖尿病孕妇病情未控制良好时受孕 可致糖尿病性肾病 视网膜病 心肌梗塞 脑血栓 高血压 羊水过多与尿路感染糖尿病孕妇预后与糖尿病病情有关 随糖尿病分级进展 预后更差 尤其是并发肾 心血管等血管并发症时 9 妊娠对糖尿病肾病影响 妊娠可加速本病恶化 肾小球滤过率增加 蛋白摄量增多 加速高血压并发症发生并加重糖尿病性肾病本身就是呈进行性进展疾病 即使未孕 肾功能也会逐渐恶化尽管糖尿病代谢控制良好可减缓肾病进展 多数意见仍不支持患本病妇女妊娠 10 糖尿病视网膜病 1型糖尿病孕妇近1 3并发隐匿或增生型视网膜病 孕初诊断非进展性视网膜病中 约4 进展为增生型妊娠加速本病进展的危险因素 孕期的高血凝状态 并发先兆子痫致全身小动脉痉挛与周围血管阻力增加 糖尿病性微血管病变加重 胎盘分泌各种抗胰岛素激素和肾素 血管紧张素分泌量增加 11 处理 出现增生型视网膜病孕妇可致母儿产生不良结局 不能受孕或孕后应终止妊娠计划尽早妊娠可减少本并发症发生率 隐匿性病变不是妊娠禁忌症孕前作仔细眼科检查 必要时作荧光素血管造影 但孕期禁忌增生型病变孕前已作光凝术者 孕期受累者视力丧失率可降低50 孕后无进展 可妊娠或继续妊娠 12 围产儿并发症 多见于孕前糖尿病孕妇 除先天畸形儿外 围产儿发生率也多见于GDM与GIGT围产儿预后与孕前至孕期的代谢控制程度有关 更与并发血管病变相关 如已发生则预后更差糖尿病治疗与产前监护技术进展 近代孕妇与围产儿死亡率 除先畸儿 已接近正常孕妇 但围产儿发病率仍较常见 13 围产儿并发症 先天性畸形儿巨大儿死胎新生儿低血糖 低钙 镁血症 高胆红素血症与红细胞增多症 肺透明膜变发生率增加小样儿 新生儿肥大性心脏病 自然流产与早产和日后肥胖症 糖尿病及智力行为发育受损发生率也增加 14 妊娠期糖尿病 GDM 孕后初次发生或诊断不同程度碳水化合物耐受差的一类暂时性糖尿病只有在胰岛 细胞严重受损并呈严重胰岛素抵抗下 才致少数孕妇发生GDM多数GDM者病情可逆 产后可迅速消失 碳水化合物代谢能力复达孕前状态孕前已存在 孕后才暴露的糖耐量减退不应列入GDM 但实际鉴别极为困难产后一年未能复达正常者 应重新分类 15 GDM高危因素 糖尿病家族史 尤其是一级亲属 以母亲为主妊娠年龄 30岁肥胖 实际体重在标准体重120 以上或BMI 27kg m2有原因不明的反复流产 死胎 死产史本次妊娠羊水过多与胎儿偏大有多饮 多尿 多食症状皮肤感染及霉菌性阴道炎且反复发作空腹晨尿尿糖阳性者 尤其是在孕24 28周检出者 16 GDM筛选 多数主张普筛筛选期选择 孕24 28周初筛 孕32 34周复筛评判标准 空腹口服葡萄糖50克后1小时 血糖值 7 2 130mg dl 可排除GDM 7 2mmol L 则需做75g或100g葡萄糖3小时OGTT 急症者 可随时进行 17 GDM筛选措施 GCT 鉴别有无餐后高血糖能力较OGTT低 因为相对短周期的50g葡萄糖负荷难以反映出受激惹后的胰岛功能变化75g与100g葡萄糖3小时OGTT正确诊断GDM率相似 都可作为诊断依据作OGTT前应过夜禁食8 14小时 此前3天不限制饮食和运动 测试期间静坐 不吸烟 可喝水 GDM诊断 18 GDM的OGTT诊断标准 确诊GDM 需OGTT 2项测值标准 19 妊娠期糖尿病的治疗 治疗目的是保证母体健康和胎儿发育正常血糖应维持在正常水平 空腹血糖 5 8mmol L餐后2小时血糖 6 7mmol L HbA1c 6 各地区应制定自己的OGTT正常水平治疗过程中 应避免低血糖与酮症的发生 20 营养治疗 一 为供给孕妇及胎儿充足的营养 要合理控制总热量 妊娠全过程分为三个时期 妊1期是1 3月 妊2期是4 6个月 妊3期是7 9个月妊1期的热量摄取与孕前相同 妊2期开始 按其孕前理想体重给予38Kcal kg 日的热量即使肥胖妇女发生妊娠糖尿病 也不考虑在妊娠期降体重 妊娠期的体重增加不宜超过12kg 21 营养治疗 二 碳水化合物摄取量每日200 300g 碳水化合物过少易发生酮症 在原有蛋白质摄取量基础上 增加15 25g 日 其中优质蛋白质至少占1 3 鼓励孕妇多食用绿色新鲜蔬菜 以补充维生素 及食用猪肝 猪血制品以补充铁 并注意食用含碘食物 全天总热量应分5 6次进餐 少量多餐有助于稳定控制血糖 减少餐后高血糖及餐前低血糖的机会 22 运动治疗 适量运动 适用于GDM和2型糖尿病孕妇强调运动安全性注意个体化 23 胰岛素治疗 孕妇的血糖不能维持在正常范围时 应予以胰岛素治疗胰岛素制剂宜选用基因重组人胰岛素 短效人胰岛素每日注射3 4次 必要时睡前增加一次中效胰岛素以控制凌晨高血糖口服降糖药不可使用 24 GDM胰岛素治疗原则与非孕糖尿病区别 GDM者餐后高血糖远较FPG多见 宜以中 短效剂联合治疗孕30周前代谢尚不稳定 胰岛素分泌量及对胰岛素敏感度均下降 故胰岛素需量增加 且频测血糖校正剂量是必要的 孕30周后糖代谢趋于稳定 胰岛素需量相对一致产后3 7天停用中效胰岛素制剂分娩后 胰岛素用量应偏小至不用孕期不采用长效胰岛素 25 血糖监测 由于妊娠期妇女的肾糖阈是降低的 即使在血糖正常的情况下 尿糖也会出现阳性 所以尿糖检验不能做为观测指标 应检测血糖了解病情 及时调整治疗血糖检验可以到医院检查 也可由病人使用血糖仪 自行检查并记录监测餐后1小时血糖值较餐前更为优越 26 门诊随访 妊娠糖尿病孕妇必须定期到产科门诊检查 包括检查妊娠高血压 妊3期作B超检查胎儿大小 以确定是否需要准备剖腹产妊娠糖尿病孕妇还必须每1 2周到糖尿病门诊检查血糖 调整胰岛素剂量 并给予膳食指导 27 产后观察 绝大多数妊娠糖尿病在分娩后即可停用胰岛素 仅个别病人尚需少量胰岛素产后6 8周作75g葡萄糖耐量试验以明确糖尿病诊断约2 为2型糖尿病 8 为糖耐量低减 60 70 糖耐量正常经过长期观察将会发现更多的2型糖尿病北京协和医院内分泌科曾对30例妊娠糖尿病随访20年 发现其中2型糖尿病25例 OGTT正常3例 失访2例产后适当控制饮食 避免肥胖是预防或推迟2型糖尿病发生的基本措施 28 GDM产后教育 明确维持合适体重和每年测一次OGTT重要性出现高血糖即应就医维持孕晚期施行的饮食计划 满足哺乳所需鼓励母乳喂养低剂量口服避孕药对GDM史者避孕是安全有效的慎用不利糖代谢药物 29 糖尿病妇女计划受孕前措施 全面评估有无血管并发症改口服降糖剂为胰岛素治疗调整饮食控制掌握自我监护 处理糖尿病的知识与操作控制良好者终止避孕并测BBT以明确受孕期计划受孕前3个月停服避孕药 以工具避孕代之无特殊指征 早孕期避免超声波检查 30 生育能力与自然流产 代谢控制良好 无并发症的糖尿病妇女生育力正常血糖控制良好的糖尿病孕妇自然流产率与非糖尿病孕妇相似早孕期HbA1c水平明显升高时自然流产率显著升高 31 糖尿病遗传 1型糖尿病的父母 均有遗传给子代的可能性 约2 6 2型糖尿病孕妇子代患糖尿病率不清 与种族 肥胖等相关不禁止糖尿病妇女妊娠 32 先天性畸形儿 孕前与早孕期血糖控制良好可明显降低先畸儿率 但不能绝对保证出生一个完全健康儿血糖控制差者 如HbA1C于早孕期明显增高 先畸儿