慢性支气管炎急性发作病例模板

首次病程记录2015 年 1 月 15 日 8： 30一、 病例特点：1.男性患者，病程2 天。2. 临床表现：咳嗽、胸闷2 天3. 体格检查：体温36.5 呼吸 22 次/分 脉搏 80 次/分血压 130/80mmhg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作，咽 部充血，双侧扁桃体i 度肿大，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，呼吸平稳，胸廓对称无畸形，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，心率齐，无杂音，腹平软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。4. 既往史：体健二、诊断要点：急性支气管炎：患者因受凉后出现咳嗽，呈阵发性咳嗽， 无发热、畏寒、气促等症状，体查：呼吸平稳，胸廓对称无畸形，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，支持以上诊断。三、鉴别诊断： 1）肺结核：起病可急可缓，有结核病接触史，有低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦等症状，可有咳嗽、咳痰、咯血胸痛状况胸片、ot、ppd 阳性，痰培养可找到结核杆菌明确诊断。2）急性心肌梗死：常为胸痛症状，持续时间长，伴胸闷， 可伴有心律失常、心力衰竭或休克，心电图表现为梗死部位st 段抬高，实验室检查示：心肌坏死标记物增高。四、诊疗计划： 1. 完善入院相关检查精品资料2. 抗感染、止咳等对症支持治疗3. 请上级医生查房协助诊治。张振军入院记录姓名：宋玉强出生地：山东省栖霞市性别：男年龄：41 岁住址： 臧家庄镇大潘家村名族：汉婚姻：已婚职业： 工人入院时间 ：2016-01-15 8 ： 00记录时间 ：2016-01-15 09 ：00 病史陈述者 ：患者本人入院方式 ：步行主诉：咳嗽、胸闷 2 天现病史：患者自诉于 2 天前受凉后出现咳嗽，呈阵发性干咳，伴胸闷， 无发热、畏寒、气促等症状，今晨就诊于市人民医院，行心电图检查，示“左室高电压”， 诊断为“上感，”开服“抗病毒口服液”，现来我院就诊，门诊以“急性支气管炎”收住院治疗，起病来患者精神可，食纳欠佳，大小便正常，睡眠好。既往史 ：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无手术外伤史，无药精品资料物、食物中毒过敏史。个人史：生于原籍，未到外地，无血吸虫疫水接触史，适龄结婚，其妻体健，育有 1 女，体健，家族中无传染病史，无遗传病史，无冶游史。体格检查t36.5 r22 次/分 p80 次/分 bp130/80mmhg一般病容，发育正常，神志清楚，自动体位，检查合作，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，咽部充血， 双侧扁桃体 i 度肿大， 后壁可见数个淋巴滤泡， 颈软， 器官居中，甲状腺无肿大，胸廓形态正常，语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音增粗，无干湿性啰音及哮鸣音，心尖搏动点在左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处， 无震颤，心界无扩大，心率80 次/分，率齐，无杂音，腹平软，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未及，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，四肢肌张力正常，肛门外生殖器正常，双下肢无水肿。双膝反射正常，克氏征、布氏征及巴宾斯氏征阴性。辅助检查 ：暂无。入院诊断 ：急性支气管炎张振军精品资料日常病程记录2016-01-168：50上级医生查房今日张振军主任查房，患者诉仍稍有咳嗽，胸闷症状止，精神可，食纳欠佳，大小便正常，睡眠好。体温36.5 呼吸 22 次/分 脉搏 80 次/分 血压130/80mmhg神志清楚，检查合作，咽部充血，双侧扁桃体i 度肿大，后壁可见数个淋巴滤泡，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，心率齐，无杂音，腹平软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。辅查：胸片：支气管炎，b 超：重度脂肪肝。续观。于绍桐2016-01-188：50今日查房， 患者诉咳嗽症状明显缓解， ，精神可，食纳欠佳， 大小便正常， 睡眠好。体查：神志清楚，检查合作，咽部充血，双侧扁桃体i 度肿大，后壁可见数个淋巴滤泡，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，心率齐，无杂音，腹平软，无压痛反跳痛， 墨菲征阴性， 双下肢无水肿。 辅查：胸片：双肺纹理增粗、增多。治疗同前，续观。张振军2016-01-21 14 ：50今日查房， 患者诉咳嗽症状止。 体查：神志清楚， 检查合作， 咽部充血， 双侧扁桃体 i 度肿大，后壁可见数个淋巴滤泡，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，心率齐，无杂音，腹平软，脐周轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，墨菲征阴性，双下肢无水肿。嘱患者多喝水，续观。精品资料张振军2015-01-2508 ：00患者诉咳嗽、胸闷症状止，腹痛、腹泻症状止，无咽部不适，精神可，食纳可，大小便正常，睡眠好。体查：咽部稍红，双侧扁桃体无肿大，后壁可见数个淋巴滤泡，心肺可，腹平软，脐周轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，墨菲征阴性，双下肢无水肿。今病情好转，患者要求出院，嘱患者锻炼身体，增强体质， 定期复查肝功能及乙肝全套，予以出院。张振军出院记录入院时间： 2016-01-15 08 ： 00出院时间： 2016-01-25 08 ：00 住院天数 :10 天精品资料入院诊断：急性支气管炎入院情况：患者因咳嗽、胸闷2 天入院，入院时体查：体温36.5 呼吸 22 次/分 脉搏 80 次/分 血压 130/80mmhg发育正常， 营养中等， 神志清楚， 自动体位， 检查合作， 咽部充血， 双侧扁桃体 i 度肿大， 后壁可见数个淋巴滤泡， 皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，呼吸平稳，胸廓对称无畸形，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，心率齐，无杂音，腹平软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。诊疗经过： 入院后完善入院相关检查， 入院后予以抗感染， 自体血回输等对症支持治疗后，病情好转，予以出院。出院情况： 患者诉咳嗽、 胸闷症状止， 腹痛、腹泻症状止， 无咽部不适， 精神可，食纳可，大小便正常，睡眠好。体查：咽部稍红，双侧扁桃体无肿大，后壁可见数个淋巴滤泡，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，心率齐，无杂音，腹平软，