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依据指南 选择来适可 吉林省人民医院 1 氟伐他汀 来适可 的循证历程 1993年全球上市1997年进入中国 2 氟伐他汀拥有大量的循证医学证据 3 中国门诊冠心病患者平均LDL C水平 3 36mmol L 门诊冠心病患者1 城市男性 城市女性 18 44岁 75岁 18 44岁 75岁 2 73 1 98 2 56 2 09 3 36 中国人群平均LDL C水平 mmol L 1 冠心病患者目标值2 59 1 胡大一 李觉 中国冠心病患者胆固醇水平筛查及干预项目报告 中华医学信息导报2007 22 15 152 叶平等 血脂与冠心病的性别差异 解放军军医进修学院学报 1998 19 26 陈旧性心肌梗死2 3 35 4 3 36 3 35 5 中国血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL C值及其目标值 危险等级 开始治疗性生活方式改变 药物治疗开始mmol L mg dl 治疗目标值mmol L mg dl 低危 10年危险性 5 中危 10年危险性5 10 高危 CHD或CHD等危症 或10年危险性10 15 极高危 ACS或缺血性心血管病合并糖尿病 高于目标值 高于目标值 高于目标值 高于目标值 TC 6 99 270 LDL C 4 92 190 TC 6 22 240 LDL C 4 14 160 TC 4 14 160 LDL C 2 59 100 TC 3 31 120 LDL C 2 07 80 TC 6 22 240 LDL C 4 14 160 TC 5 18 200 LDL C 3 37 130 TC 4 14 160 LDL C 2 59 100 TC 3 11 120 LDL C 2 07 80 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 419 冠心病调脂治疗的首要目标 降低LDL C 降低胆固醇的首选 他汀 6 降脂达标 所需幅度 冠心病患者需要降脂达标 冠心病患者LDL C目标值 2 6mmol L 100mg dl 中国冠心病患者平均LDL C水平 3 36mmol L 不同LDL C基线水平冠心病患者达标所需降脂幅度 4 1 160 3 4 130 2 6 100 LDL C目标 mmol L mg dl LDL C基线值 3 4 LDL C基线值 4 1 1 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 4192 胡大一 李觉 中国冠心病患者胆固醇水平筛查及干预项目报告 中华医学信息导报2007 22 15 15 23 37 不同LDL C基线水平 7 满足中国患者达标要求 来适可 有效降低LDL C达31 43 1 4 1 160 3 4 130 2 6 100 LDL C目标 mmol L mg dl 不同LDL C基线水平 23 37 31 43 Lescol40mg LDL C基线值 3 4 Lescol80mg LDL C基线值 4 1 1 曾群英 高修仁 廖新学等 不同剂量氟伐他汀早期治疗急性冠状动脉综合征 岭南心血管病杂志 2005 11 2 98 103 8 降脂达标 减少事件 来适可 显著降低冠心病患者心血管风险 心源性死亡 全因死亡 1 BallantyneCM RieggerG MooreN etal Fluvastatinreducescardiacmortalityinpatientswithcoronaryheartdisease CardiovascDrugsTher 2004 18 1 67 752 HerdJA BallantyneCM FarmerJA etal Effectsoffluvastatinoncoronaryatherosclerosisinpatientswithmildtomoderatecholesterolelevations LipoproteinandCoronaryAtherosclerosisStudy LCAS AmJCardiol1997 1 80 278 2863 SerruysPW deFeyterP MacayaC etal Fluvastatinforpreventionofcardiaceventsfollowingsuccessfulfirstpercutaneouscoronaryintervention arandomizedcontrolledtrial JAMA2002 287 3215 224 LloydWG JacksonG FoleyetDPal Theinfluenceofplasemalipoprotein a onangiographicrestenosisandcoronaryeventsinpatientsundergoingplannedcoronaryballoonangioplasty ancillaryanalysisofthefluvastationAngioplastyRestenosis FLARE trial Antheroslerosis 2001 158 445 4545 RieggerG etal Theeffectoffluvastatinoncardiaceventsinpatientswithsymptomaticcoronaryarterydiseaseduringoneyearoftreatment Atherosclerosis1999 144 1 263 70 47 35 一项对LIPS LCAS FLARE和LiSA的荟萃分析显示了来适可 40 80mg对终点事件的影响 9 糖尿病患者 全面调脂 升高HDL 糖尿病患者血脂异常的特点1 TG HDL C LDL C 升高 降低 升高或正常 1中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 4192BallantyneCM PazzucconiF PintoXetal EfficacyandTolerabilityofFluvastatinExtended ReleaseDeliverySysterm APolledAnalysis ClinTher2001 23 177 192 38 21 31 来适可 全面调节糖尿病患者血脂2 LDL C HDL C TG TG HDL C LDL C 10 全面调脂 升高HDL 来适可 更显著升高HDL C和ApoA 治疗 个月血清水平的平均变化幅度 14 12 10 8 6 4 2 0 2 4 HDL C ApoA I 氟伐他汀80mg n 50 阿托伐他汀20mg n 50 与阿托伐他汀相比 p 0 01 12 5 2 3 Bevilacquaetal CurrTherRes2004 65 330 344 11 HDL水平与冠心病风险关系密切 HDL每升高1mg dl 0 026mmol l 冠心病风险降低2 男性 3 女性 Meta analysisof4prospectivestudies GordonDetal Circulation1989 79 8 流行病学证据 升高HDL C的重要性 12 PCI术后 循证证据 挽救生命 PCI后的降脂治疗1 氟伐他汀干预预防研究 LIPS 1677例已接受PCI治疗的冠心病者 随机给予氟伐他汀80mg d或安慰剂 随访3年 与安慰剂组比 氟伐他汀组主要心脏不良事件 心脏死亡 非致死性心肌梗死 CABG 再次PCI 发生的危险性降低22 结论 对于已接受PCI的患者 积极服用他汀类进行降脂治疗 可明显降低心血管事件发生的危险 根据LIPS的结果 氟伐他汀成为他汀类药物第一个被美国FDA批准用于PCI术后二级预防的他汀 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 419 13 他汀达到的血脂目标越低 肿瘤危险越高 JAmCollCardiol2007 50 409 14 2007年7月31日JACC公布的美国一项研究发现 他汀药物引起的低LDL C水平与癌症危险增加显著相关提示LDL C并非越低越好 JAmCollCardiol2007 50 409 15 安全 16 他汀类药物常见不良反应 肝脏转氨酶升高0 5 2 剂量依赖性他汀禁忌 胆汁郁积和活动性肝病肌痛 肌炎 横纹肌溶解头痛 失眠 抑郁消化不良 腹泻 腹痛 恶心等消化道症状 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 413 17 老年患者 独特代谢 安全联合 老年患者调脂治疗的注意事项1 1 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 4192 Williamsetal lrJMedSci 1999 3 Weidemanetal HospPharm 1998 33 835 840 老年心血管危险人群同样应进行积极的调脂治疗老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗 易于发生药物相互作用和不良反应 合并用药的安全性是老年人调脂治疗的关键 47 的老年患者用药超过 种2 药物间相互作用的几率随合并用药数量的增加而增大3 发生相互作用可能性 10075500 18 50 90 合并用药数量 2种 4种 8种 18 独特的代谢途径确保来适可 极少发生药物间相互作用 与其他通过CYP3A4代谢的他汀类药物 例如辛伐他汀和阿托伐他汀 相比 来适可 与临床常用药物联合应用时很少发生药物间相互作用 BallantyneCetal ArchInternMed2003 163 553 564CorsiniA CardiovascDrugsTher2003 17 257 277 与CYP4503A4相互作用的常用药物心血管药物 华法令 钙离子拮抗剂 氯吡格雷 贝特类 地高辛 烟酸 抗菌药 克拉霉素 红霉素 抗哮喘药物 茶碱 免疫抑制剂 环孢素 胃肠道药物 奥美拉唑 辛伐他汀阿托伐他汀 来适可 不良反应 药物积聚 来适可 的途径 较危险的途径 CYP4503A4 CYP4502C9 19 老年患者 独特代谢 安全联合 多数他汀类药物由肝脏细胞色素 CYP450 进行代谢 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 419 CYP2C9 CYP3A4 他汀 氟伐他汀瑞舒伐他汀 诱导剂 利福平苯巴比妥苯妥英曲格列酮 抑制剂 酮康唑氟康唑磺胺苯吡唑 他汀 阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀 诱导剂 苯妥英苯巴比妥巴比妥类利福平地塞米松环磷酰胺卡马西平曲格列酮金丝桃 抑制剂 酮康唑 伊曲康唑氟康唑 红霉素克拉霉素 阿齐霉素三环抗抑郁药奈法唑酮 万拉法辛氟苯氧丙胺 氟西汀舍曲林 环孢霉素A他克莫司 硫氮草酮维拉帕米 胺碘酮咪达唑仑 皮质类固醇激素西柚汁 他莫西芬蛋白酶抑制剂 20 独特代谢 安全联合 FDA报告 氟伐他汀发生药物间相互作用的危险最低 药物种类 氟伐他汀 阿托伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 辛伐他汀 瑞舒伐他汀 环孢素 烟酸 大环内酯类抗生素 唑类抗真菌药 维拉帕米 药物间相互作用 无药物间相互作用 基于标签 1 CorsiniA ThesafetyofHMG CoAReductaseInhibitorsinSpecialPopulationatHighCardiovascularRisk CardiovascDrugsTher2003 17 265 2852 ThompsonP ClarksonP KarasRetal Statin associatedmyopthyJAMA2003 289 1681 1690 半数以上的他汀相关性横纹肌溶解与合用药物间的相互作用有关 Thompsonetal 2003 21 他汀相关肌病的高风险人群 高龄患者 尤其大于80岁 女性多见 体型瘦小 虚弱多系统疾病 慢性肾功能不全 尤其是糖尿病导致的慢性肾功能不全 合用多种药物围手术期合用特殊药物和饮食剂量过大 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 413 22 PRIMO 第一个旨在评价有轻 中度肌肉症状时合并的危险因素的大规模研究 入选7924例患者阿托伐他汀40 80mg 天氟伐他汀80mg 天普伐他汀40mg 天辛伐他汀40 80mg 天 既往3个月内因出现肌肉不良反应而停用或调整他汀剂量主要终点 在服用大剂量他汀类药物时出现肌肉症状的患者中检出合并的危险因素 23 结果 大剂量氟伐他汀导致的肌肉症状最少 以40mg普伐他汀为对照 24